“不整脉”与心律不齐探讨

董 艳，王 阶,姚魁武

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)



【理论探讨】

“不整脉”与心律不齐探讨

董 艳，王 阶△,姚魁武

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

中医脉象内涵丰富，每种脉都具有“位、数、形、势”4个要素，其中以节律不整齐为主要表现者为“不整脉”，它包括脉搏歇止引起的部分不齐及每搏跳动间隔时间不均匀引起的整体不齐。中医传统28脉中涉及脉律不齐者有结、代、促、涩、散及十怪脉中虾游脉、雀啄脉、解索脉、麻促脉、屋漏脉，这些脉象的节律失调表现与西医心律不齐有相似之处，但又不能完全等同，故探讨二者的关系，以期为临床准确收集脉诊信息及正确结合现代检查技术提供借鉴。

不整脉；心律不齐

“不整”即“不齐”，如《说文解字》云：“整，齐也”，而“齐，禾麦吐穗上平也”。《康熙字典》引《正韵》“无偏颇也”，故“不整脉”主要是指脉搏节律失调，跳动不整齐，即《素问补识·卷二·三部九候论篇第二十》言：“参伍不调即三五不调，言节律之凌乱也”，类似于西医的心律不齐。中医传统二十八脉中涉及脉律不齐者有结、代、促、涩、散脉，及十怪脉中虾游脉、雀啄脉、解索脉、麻促脉、屋漏脉，每种脉象的节律失调表现并不相同，伴随的其他脉素特征也大相径庭。因此这些脉象与各类心律不齐的脉搏表现有相似之处，但又不能完全等同，故有必要对二者的关系进行探究。

1 中医“不整脉”象

1.1 结脉

结脉首载于《难经·第十八难》：“结者，脉来去时一止，无常数，名曰结也。”此后《伤寒论》第178条曰：“脉按之来缓，而时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结阴也。”由此可知，结脉的基础脉率较慢，歇止无规律，因其能复来，故歇止时间不长，复来之脉可较前略快。然而对于结脉的认识，后世有不同看法。《景岳全书·卷之五道集·脉神章中》载：“脉来忽止，止而复起，总谓之结……然以予之验，则促类数也，未必热。结类缓也，未必寒。但见中止者，总是结脉……但缓而结者，为阳虚；数而结者，为阴虚。缓者犹可，数者更剧”，张氏认为不论脉率缓疾，但见中止者，皆为结脉。

此外，《伤寒杂病论·平脉法第二》载：“脉蔼蔼如车盖者，名曰阳结也，脉累累如寻长竿者，名曰阴结也。”成无己《注解伤寒论·卷一·辨脉法第一》注曰：“蔼蔼如车盖者，大而厌厌聂聂也”，“累累如循长竿者，连连而强直也”，故此处阳结、阴结实指病理的结聚，并不是脉象的歇止[1]。而《脉经·卷五·扁鹊诊诸反逆死脉要诀第五》所载：“何谓结？脉在指下如麻子动摇，属肾，名曰结，去死近也”，乃肾绝之脉，与缓而时止、止无定数之脉又有不同。

1.2 代脉

“代”之义,《说文解字》载:“更也。”《说文解字注》:“凡以此易彼谓之代”，但对于代脉之象，古人有3种理解：一是至数之代。《灵枢经·卷之二·根结第五》：“五十动而不一代者，五脏皆受气……不满十动一代者，五脏无气。予之短期，要在终始，所谓五十动而不一代者，以为常也”，指出代脉之止有常数。《伤寒论》第178条：“脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治”，进一步提出代脉之止，时间较长。正如《诊家正眼·卷二·代脉》所释：“结促之止，一止即来，代脉之止，良久方至。”而对于代脉的基础脉率，《类证活人书·卷第二·脉穴图》曰：“往来缓。”由此，至数之代义为脉缓而时止，止有定数，良久方来；二是形体之代。明·李中梓据《黄帝内经素问·卷第五·平人气象论篇第二十八》：“长夏胃微耎弱曰平，弱多胃少曰脾病，但代无胃曰死”，提出“若脉平匀而忽强忽弱者，乃形体之代”； 三是气候之代。《黄帝内经素问·卷第七·宣明五气篇第二十三》载：“五脉应象……脾脉代。”《灵枢经·卷之一·邪气脏腑病形第四》：“黄者，其脉代也”，皆以代脉作为脾之平脉，故《诊家正眼·卷二·代脉》云：“若脾旺四季，而随时更代者，乃气候之代。”此“代”之象当“脉无定候，更变不常”。

1.3 促脉

“促脉，来去数，时一止复来”见于《脉经·卷一·脉形状指下秘诀第一》。指出促脉中有歇止，且基础脉率数，正如《诊家正眼·卷二·促脉》释：“促为急促，数时一止，如趋而蹶。”而促脉之止当无常数，又李中梓言：“结促之止，止无常数”，“数而一止为促，其至则或三或五或七或八至不等，然皆至数分明，起止有力”。此外，促脉又有急促之义，《伤寒论》第21条：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”钱天来释其义曰：“脉促者，非脉来数时一止，复来之促也，即急促亦可谓之促也。”日·丹波元简《脉学辑要·卷中·促》：“以促为数中一止之脉，非也……今详促无歇止之意，脉诀为得矣。”

1.4 涩脉

《脉经·卷一·脉形状指下秘诀第一》载：“涩脉，细而迟，往来难且散，或一止复来(一曰浮而短，一曰短而止，或曰散也)”，故涩脉亦可见歇止。又《濒湖脉学·涩》云：“细迟短涩往来难，散止依稀应指间”、“细迟短散时一止曰涩”。由此，涩脉之止，伴有脉形细而短散，脉率迟，往来艰涩不流利。正如《诊宗三昧·师传三十二则》载：“叔和喻以轻刀刮竹，通真子譬之如雨沾沙，长沙又以泻漆之绝，比拟虽殊，其义则一。”

1.5 散脉

《诊家正眼·卷二·散脉》云：“散有二义，自有渐无之象，亦散乱不整之象也……故叔和云：‘散脉大而散，有表无里’……柳氏云：‘无统纪，无拘束，至数不齐，或来多去少，或去多来少，涣散不收……其言至数不齐，多少不一，则散乱而不整齐严肃之象也。此又补叔和未备之旨，深得散脉之神者也。”故散脉之象至数不齐、来去不明或脉力不匀[2]，伴有脉位表浅、脉形散乱，“稍按则四散不聚”，按之“渐重渐无,渐轻渐有”。因其乃无根之脉，预后较差，故《濒湖脉学·散》引《难经》言：“散脉独见则危。”

1.6 怪脉

1.6.1 虾游脉 《脉经·卷五·扁鹊诊诸反逆死脉要诀第五》：“虾游者，苒苒而起，寻复退没，不知所在，久乃复起，起辄迟而没去速者是也。”《世医得效方·卷一·大方脉杂医科·集脉说》：“虾游，状如虾游水面，杳然不见，须臾又来，隐隐然不动，依前不去。”故虾游脉脉率极慢，突见歇止，久久复起，如此往复，其脉似结而难以自复，间歇时间更长；似代而脉率更慢，歇止或无常数，故病情深重，预后极差，如危亦林言：“醒者七日死，沉困者三日不治。”

1.6.2 雀啄脉 《脉经·卷五·扁鹊诊诸反逆死脉要诀第五》载：“雀啄者，脉来甚数而疾，绝止复顿来也。”《医学入门·卷之一·诊脉·死脉总诀》：“雀啄连来三五啄，雀啄脉在筋肉间，如雀之啄食，连连辏指，忽然顷绝，良久复来”，故雀啄脉极快，且三五至而止，状似促脉但脉率更快，歇止时间更长，良久方至，故其预后极差。如《世医得效方·卷一·大方脉杂医科·集脉说》所言：“脾元谷气已绝于内，醒者十二日死，困者六七日亡。”

1.6.3 解锁脉 《脉经·卷五·扁鹊诊诸反逆死脉要诀第五》：“解索者，动数而随散乱，无复次序也。”《世医得效方·卷一·大方脉杂医科·集脉说》：“解索……脉散散无序。”由此可见，解索脉主要表现为节律散乱。如《中医大辞典》释：“乍疏乍数，脉搏节律不匀，散乱无序或时慢时快之象。”而《中医脉象研究》则在节律散乱基础上，又指出解索脉“脉力大小不等”的特征，由此解索脉的预后也相应较差。《世医得效方·卷一·大方脉杂医科·集脉说》言其“肾与命门之气皆亡，戊己日笃，辰巳日不治。”

1.6.4 麻促脉 麻促脉亦为危氏所言十怪脉之一，《世医得效方·卷一·大方脉杂医科·集脉说》载：“麻促之脉，应指如麻子之纷乱，细微至甚，盖卫枯荣血独涩，轻者三日，重者一日殂矣。”据此，《中医脉象研究》指出，麻促脉具有脉极数、细而微弱、伴有结象、零乱如麻子的特征。故麻促脉之象，至如麻子散落之乱，节律不齐，轻如麻子之重，脉力甚微，预后亦不佳。

1.6.5 屋漏脉 屋漏脉首见于《黄帝内经素问·卷第五·平人气象论篇第十八》：“如屋之漏，如水之流，曰脾死。”该脉象的具体表现则载于《脉经·卷五·扁鹊诊诸反逆死脉要诀第五》：“屋漏者，其来既绝而止，时时复起而不相连属也。” 《医学入门·卷之一·诊脉·死脉总诀》言:“屋漏脉在筋肉间，如残溜之下，良久一滴，溅起无力。”由此可知，屋漏脉的基础脉率极慢，“屋漏者，脉一来忽绝，久又来也”(《脉确·死脉》),伴脉搏无力，而有关其节律不齐的描述则见于《中医大辞典》：“脉搏很久才跳动一次，且间歇时间不匀。”

以上脉象中，结、代、促、涩脉及虾游、雀啄脉为歇止脉，即古人所谓止脉。《康熙字典》引《广韵》“止”字云：“停也，足也”，即脉搏跳动中有停歇，从而导致脉象节律出现部分不齐。此6种脉象虽均有歇止，但其歇止时长及规律、基础脉率、脉位及脉来流利度各有不同，其中结、代及促脉除了停歇部分外，其他的脉搏节律是匀齐的，这也是此类歇止脉与其他类型的不整脉相区别的地方。此外，王叔和《脉经·卷四·平杂病脉第二》尚载有祟脉：“脉来乍大乍小、乍长乍短者，为祟”，指出了祟脉之脉形不一。明·龚廷贤《寿世保元·卷十·邪祟·论祟脉》：“凡脉乍大乍小，乍浮乍沉，乍长乍短，乍有乍无，或错杂不伦，或刮駃暴至……皆是染祟得之。”清·李彦贞《脉诀汇辨·卷五》：“鬼祟之脉，左右不齐；乍大乍小，乍数乍迟”，则进一步阐释了祟脉的脉位及至数不定。但历代医家皆以祟脉为“邪脉”“祸祟”，乃“鬼祟附着之脉”，故现今很少论及。

2 “不整脉”与心律不齐

中医“不整脉”与常见心律不齐的脉搏跳动有一定的相似性，但并不能完全等同。因为中医脉象包含“位、数、形、势”4个要素，具体包括深浅、至数、节律、粗细、长短、强弱、硬度和流利度8个方面的特征，所以节律不齐只是其中一个方面特征的反映；而西医对心律失常的脉搏研究主要在速率及节律，侧重点只在于“数”，故中医脉象内涵更加丰富而全面。若只以节律作为比较对象的话，以上中医“不整脉”与各类心律不齐的脉搏表现确有一定的相似性。

2.1 结脉、代脉、促脉与期前收缩、传导阻滞

结、代、促脉有歇止，伴基础脉律均匀，与各类期前收缩及传导阻滞的脉搏表现相似，其中结脉多为心率正常或窦性心动过缓伴期前收缩，尤其是房性[3]和交界性[4]期前收缩，以及II度II型窦房传导阻滞[5]、II度I型[6]和II型[7]房室传导阻滞、室内传导阻滞[8]及窦性停博[4,9]，而窦性心动过缓伴不齐[9]、不规则的室性和房室交界性逸搏[9-10]也可出现结脉。代脉则多见于联律型期前收缩，尤其是室性期前收缩二三联律等[4]，II度I型房室传导阻滞[7,11]，或下传比例一致时的II度房室传导阻滞和窦房传导阻滞[8-9,12]及规律的心房扑动[5,9-10,13]亦可表现为代脉。至于促脉则为窦性心动过速伴期前收缩[4,14],或伴明显窦性心率不齐[15]，不呈恒定的2∶1～3∶1下传的心房扑动[9,11]，或阵发性室上性心动过速伴期前收缩或II度I型房室传导阻滞[7-9]等。此外，不少学者指出心房纤颤时也可以表现出结脉[4,9-10,12]和促脉[9,11,13]，但此说法尚有争议[16]。

2.2 涩散、散脉、解锁脉与心房纤颤

涩脉亦可见歇止，但诸家皆未言其是否规律及脉止时长，只以脉形作为描述重点，而近代学者[17-18]根据《脉经》及《濒湖脉学》中所载“细而迟，往来难且散”、“细迟短散时一止曰涩”，提出涩脉也可具散脉脉象特征，表现为节律绝对不齐，故涩脉类似于西医心房纤颤[3,16-17-19]。此外，停搏时间较短或次数较少的窦性停搏、II度I 型窦房传导阻滞[5,9-11]、各类期前收缩[13,19]及窦性心律不齐[5,13]等也可见涩脉。而散脉和解锁脉的脉律不齐，或至数难明，或乍疏乍数、无明显歇止，或伴脉力强弱不匀，故此脉象特征与心房纤颤脉的节律绝对不齐和强弱绝对不等十分相似，临床多见于阵发性房颤[6-7,9,13,16]，尤其是并发于二尖瓣狭窄或缩窄性心包炎的心房颤动[8]，二者亦见于频发或多源性期前收缩[7]，散脉在心房扑动非比例传导[5]中也可见，解索脉则另见于病态窦房结综合症[7,20]及心动过速伴显著不规则的传导阻滞[20]。此外，祟脉与散脉、解索脉相合，亦即是快速房颤脉[21]。

2.3 怪脉与危重心律不齐

虾游脉、雀啄脉、麻促脉及屋漏脉皆属怪脉类，其中前两者亦可见歇止，但虾游脉较之结代脉、雀啄脉较之促脉更为严重，皆乃病重之危候。研究显示，虾游脉类似于心房纤颤[13]或房颤合并II度房室传导阻滞，显著窦性心功过缓(或伴交界性逸搏心律)并发短阵室上性心速或房扑等，窦性停搏伴交界性逸搏者[7,20]等复合心律失常，甚至尖端扭转型室性心动过速[9]的危急心律。雀啄脉则主要由短阵频发性室上速或室性心动过速[22]、多源性室性期前收缩[7,20]所引起，也见于心房纤颤[6,13]，或伴有传导阻滞及QRS 低电压[19]，尤其是动脉硬化者[8]以及一些临终前患者的紊乱心律[7-8]。而麻促脉相当于多源性室性心动过速[14,23]，多见于严重低钾血症或洋地黄中毒者[24]。此外，完全性房室传导阻滞、阵发性心室扑动和心室纤颤时也可见麻促脉[20]。屋漏脉则多见于高度房室传导阻滞[8,19,25]，或II度II型房室传导阻滞传导比例较小，严重病窦时出现的室性心律，明显窦性心动过缓伴II度窦房传导阻滞或窦性静止[20]，交界性逸搏心律[8,13]及一些临终前的脉象[8]。

由此，中医“不整脉”与西医心律不齐在脉律方面表现出一定的相似性，其脉象表现可能与某种确定的心律不齐相对应，更多的则是几种心律不齐的复合。虽然二者并不能完全一一对应，但有关脉象与心律的研究仍然具有重大实践意义，掌握各类“不整脉”详细的脉形表现及蕴含的病因病机，有助于临床准确收集四诊资料，辨证论治及判断预后；熟悉这些脉象常见的心律不齐类型，有利于结合现代客观检查方法收集脉诊信息，尤其当医生无法即刻获得发病当时的脉象表现，故了解二者的相关性不仅可以辅助中医辨证，更能及时识别出一些恶性心律失常，为抢救患者生命节省宝贵的时间。

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Discussion On "Irregular Pulse" and Arrhythmia

DONG Yan,WANG Jie△,YAO Kui-wu

(Guang’anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100053,China)

Traditional Chinese Medicine(TCM) pulses have rich contents,and each one has four elements,namely,"pulse position,pulse rate and rhythm,pulse shape,pulse strength ". Irregular pulses are those that take irregular rhythm as main performance. They include pulses which have stop beats or absolutely uneven intervals.In the 28 kinds of pulses and 10 strange pulses involved in TCM exist several irregular ones.They are "Jie mai,Dai mai,Cu mai,Se mai,San mai,Xia You mai,Que Zhuo mai,Jie Suo mai,Ma Cu mai and Wu Lou mai". These irregular pulses are similar to arrhythmias,but not exactly the same.Therefore,this paper will explore the relationships between them,so that accurate information on pulses will be obtained and a correct reference for the combination of modern detection technology with TCM pulses can be provided.

Irregular pulse;Arrhythmia

董 艳(1990-)，女，湖北人，医学硕士，从事心血管疾病的临床与研究。

△通讯作者：王 阶，Tel：010-88001238，E-mail：wangjie0103@126.com。

R241.1

A

1006-3250(2017)06-0750-04

2016-12-18