“宣透郁热”法在温病治疗中的运用❋

蒯 仂，吴人杰，许逊哲，陆恩昊，应海峰，沈小珩△

(1.上海中医药大学岳阳临床医学院，上海 201203；2.上海中医药大学龙华临床医学院，上海 201203；(3.上海交通大学医学院附属瑞金医院中医科，上海 200025)



【理论探讨】

“宣透郁热”法在温病治疗中的运用❋

蒯 仂1，吴人杰1，许逊哲1，陆恩昊2，应海峰3，沈小珩3△

(1.上海中医药大学岳阳临床医学院，上海 201203；2.上海中医药大学龙华临床医学院，上海 201203；(3.上海交通大学医学院附属瑞金医院中医科，上海 200025)

从卫气营血4个方面探讨“宣透郁热”法在温病辨证治疗中的运用：“在卫汗之可也”“到气才可清气”“入营犹可透热转气”，入血仍需宣畅气机。温病的本质是郁热，卫气营血的各个病理阶段皆然，需疏散郁结以达到气机的调畅，用药上重视风药的应用。郁热需治以宣达，风药不独解表，更因其辛温行散之力宣阳疏透、调畅气机，给邪以出路，能发郁热。清热养阴是温病的治疗大法，但针对温病“阳热怫郁”的特点，宣透郁热、透邪外出的应用亦值得重视。

温病；宣透郁热；风药

温病为阳邪，以热为主，易伤人之阴液。热者寒之，应选用寒凉药物，但寒涩而不流，单用或过用寒凉药物易郁遏邪气，使得气机不畅反致病不能除。不细经中医辨证，滥用清热解毒、苦寒燥湿类或药理学研究表明有抗感染抗炎、抗病毒作用的中药致使脾胃阳气受损、病情反复迁延是临床较为突出的问题。《素问·阴阳应象大论》即有“阳热怫郁”[1]的论述，温热邪气侵袭人体使得气机怫郁不畅，而气机结滞壅塞亦可使热势更盛。郁热二者互为因果，始终与气机相关，宣透郁热、畅达气机是贯穿整个卫气营血辨证各个阶段的主要治则。

1 “宣透郁热”法在卫气营血辨证中的运用

1.1 “在卫汗之可也”

邪在卫分，症见发热头疼、微恶风寒、咳嗽、口微渴、咽干[2]等，治以疏通卫分、清透郁热为主。

“汗”并非使用桂枝汤、麻黄汤等发汗解表。吴鞠通在《温病条辨》中提到：“太阴温病不可发汗，发汗而汗之不出者，必发斑疹，汗出过多者，必神昏谵语。[3]”温病与伤寒不同，发汗伤阴往往令病情加重。“汗”不指汗法而是治疗目的，即通过轻清宣透卫分使得微汗出而痊愈。用辛凉清透的药物，寒凉辛温并用，凉能泄热，辛可开郁宣畅气机、透邪外达，避免一派寒凉致涩而不行，代表方如银翘散。选用凉而能透的药物银花、连翘为主药，稍佐辛温之品如荆芥穗、淡豆豉开皮毛、透邪达表。

1.2 “到气才可清气”

邪至气分，分为气分无形热盛(白虎汤证、白虎加人参汤证)与胃肠道腑热(承气类)两端。

气分无形热盛，症见不恶寒反恶热、烦渴汗出、苔黄、脉洪大[2]等，治宜白虎汤。吴鞠通认为：“白虎本为达热出表。”由此可见，白虎汤证本质上仍然是郁热，需以火郁发之，将邪热向外透散，切不可一味寒凉以致冰伏阻遏气机。在清气的同时也可佐以疏通卫分(选用少量荆芥、苏叶、桑叶等，达到宣阳的目的即可，并不取其发汗意)。胃肠道腑热，患者多见便秘、腹满、舌质干、苔老黄垢厚、蒸蒸发热等症状，治则亦需宣通气机，选用承气类方剂使热邪外达。

“到气才可清气”则说明不到气分绝不能滥用清气之法，临床上一见炎症，卫分气分不辨辄滥投大青叶、鱼腥草等苦寒药凉遏气机，以致患者脾阳受损，病程反复甚至邪毒内陷，不可不慎。

1.3 “入营犹可透热转气”

病入营分可分为热伤营阴(清营汤证)、热入心包(清宫汤合三宝)两端。

热伤营阴症见口干不欲饮、身热夜甚、斑点隐隐、时或谵语、舌红绛、脉细数[2]等。治宜清营汤，而清营汤中除养阴药外还佐以犀角、元参、羚羊角、银花、竹叶、连翘等具有透散功效的药物。倘若是单纯的营分证(阴液损伤，无病理产物形成)，在养阴的同时选用透散的药物保障气机畅通，防止滋腻；如果存有病理产物，如痰瘀食积等壅滞气机(由气及营血，热邪都易炼液产生如痰瘀等病理产物，尤以营血为甚)，需要针对性的治疗(化痰去瘀消食等)，以调畅气机，打开通路，使营分滞留邪热能顺利外达。上述二者均属于透热转气范畴。

热陷心包多为热邪重伤，灼伤阴液，烁津为痰，蒙蔽心包，或平素痰湿较盛，阻碍气机，感受外邪，逆传心包，而心包为手厥阴，厥阴之为病易与肝(足厥阴肝经)有关，因此除热伤营阴的表现外，还能见到动风的症状(头晕耳鸣，视物旋转甚辄神昏谵语、高热肢厥等)。舌质一般为绛红鲜泽(王孟英认为色泽为痰)无苔或黄苔，脉象大都是沉细滑。治宜清营养阴、化痰开窍，用清宫汤合三宝，治以祛除痰湿痰热、通腑等也属于透热转气范畴。

1.4 入血仍需宣畅气机

病及血分，以出血、舌质深绛或有瘀斑、舌下筋脉紫暗、曲张充盈等为辨证要点。入血须凉血、散血，因病机仍为郁热，在凉血活血的基础上施以梳理气机，有驱散血中郁热之意，以避冰伏之虞，代表方为犀角地黄汤。方中的犀角、丹皮、赤芍能散血中伏火，使得瘀热外达，透热出营分，转气至表，给邪以去路。如《本草纲目》曰：“丹皮治血中伏火，除烦热。[4]”

2 风药在温病治疗中的运用

郁热需治以宣达。风药不独解表，更因其辛温行散之力宣阳疏透、调畅气机给邪以出路，能发郁热。

邪热滞留卫分，选用风药如荆防、苏叶、前胡等轻舒肺卫，透热出表。若挟有热邪则加桑叶、菊花、连翘、白茅根、芦根等；夹暑湿邪辄配伍藿香、佩兰、滑石、香薷等，针对所兼之邪而相应用药。邪热至气分(或者卫分气分同病)，清气的同时选用风药宣散气机，使得寒而不凝，如在白虎汤的基础上辨证合栀子豉汤或者牛蒡子、薄荷、蝉蜕、羌活等(用量一般小于清热药)，既不喧宾夺主又起到开路透邪的功效。邪犯营阴，营热内炽，不能外达，务需透热转气，一般亦配伍风药散热疏邪达表，且风药能消散宿食、湿浊、痰瘀等，去除气营闭郁，使邪热顺利外出气分而解。邪郁血分病势最深(更需透热转营，由营转气达表)，多见血瘀气滞、血热互结、气机不畅之症，活血凉血的同时可配伍风药使血分邪热外透而解。温病用清热养阴佐以理气化瘀之品，始不致有冰伏之虞。而部分风药除畅达气机外，本身具有一定的活血化瘀功效，既能疏理气机又能防止血瘀的形成。如《神农本草经》曰：“荆芥……下瘀血。[5]” 王好古曰：“柴胡入足少阳，主东方分也。在经主气，在脏主血”[6]，指出柴胡具有宣畅血气、活血化瘀的功效。《本草汇言》云川芎为“血中气药”[7]，而白芷、葛根等风药，药理学研究[8]认为均具有减轻血液凝滞、抗凝抗血栓的功效。

综上，邪不得透、郁而为热是温病发病的重要机制。热者寒之，苦寒清热解毒固然是治疗温病的常用方法之一，但其运用必须注意分辨病程所处的阶段(如到气方可清气)和适当的配伍(护胃等)。而气机郁结不畅存在于卫气营血的各个病理阶段，因此宣畅透邪法(如风药的运用)在温病发展过程的各个阶段皆有应用之机。姜春华教授认为“医之贵在于能截断发展规律”[9]。通过宣畅气机、透邪外达截断其发展，防止邪毒内陷或进一步发展，亦是“宣透郁热”法的妙用所在。

[1] 黄帝内经[M].北京：线装书局，2012，12:20.

[2] 马健.温病学[M].北京：高等教育出版社，2015.

[3] 吴瑭.温病条辨[M].北京：线装书局，2012.

[4] 李时珍.本草纲目[M].北京:人民卫生出版社，2002 :370.

[5] 神农本草经[M].北京:人民卫生出版社，1955:71.

[6] 王好古.汤液本草[M].北京: 中国中医药出版社，2008:96.

[7] 倪朱谟.本草汇言[M]. 北京：中医古籍出版社，2005:150.

[8] 罗再琼，黄淑芬，王明杰.论风药的活血作用及其特点[J].中医杂志，2000，41(8)：454.

[9] 杜松，曹洪欣.“截断扭转”疗法对温病理论的继承与发展[J].中国中医基础医学杂志，2007，13(5):340-341.

国家自然科学基金资助项目(81403242)

蒯 仂(1994-)，男，医学本科，从事中医基础理论研究。

△通讯作者：沈小珩(1956-)，女，教授，主任医师，博士研究生导师，从事中西医结合肿瘤内科及血液病、老年病的临床与研究，Tel：18018663707， E-mail:mjbubu@qq.com。

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1006-3250(2017)06-0769-02

2016-12-23