以人为本的整合型卫生服务在荷兰的实践及其对我国的启示

罗 秀，王 轶

·世界全科医学工作瞭望·

以人为本的整合型卫生服务在荷兰的实践及其对我国的启示

罗 秀1，王 轶2*

人口老龄化和慢性非传染性疾病负担给我国卫生体系带来巨大压力。构建以人为本的整合型卫生服务(PCIHC)是减少卫生服务体系碎片化、提高医疗服务质量的有效途径。本文在阐述PCIHC内涵的基础上，以荷兰糖尿病服务项目为例，介绍了整合型卫生服务在慢性病管理中的实践。并提出我国的PCIHC构建路径，即基层首诊与双向转诊制度、构建多学科团队、统一临床路径及加快支付方式改革。

以人为本；卫生服务整合；疾病管理；荷兰

罗秀，王轶.以人为本的整合型卫生服务在荷兰的实践及其对我国的启示[J].中国全科医学，2017，20(13)：1534-1538.[www.chinagp.net]

LUO X,WANG Y.Practice of people-centered integrated health services in the Netherlands and its enlightment to China[J].Chinese General Practice，2017，20(13)：1534-1538.

目前世界各国均面临着人口老龄化和疾病谱的转变，人均期望寿命延长，居民对卫生服务尤其是康复护理服务的需求显著增加，呈多元化、多层次特征，这给卫生服务提供带来巨大挑战。然而，卫生服务的碎片化、机构间协作的缺乏、医疗费用的持续增加，使得卫生服务体系难以满足居民的卫生服务需求[1]。为提高服务效率、控制医疗费用增长，美国、英国、德国、日本等国家均开始进行卫生服务体系的重组与整合，提出了“整合型服务体系”(integrated delivery system，IDS)概念，并开展了医疗卫生服务体系整合的实践[2]。为减少卫生体系的碎片化、满足人群对卫生服务多样化的需求，荷兰从20世纪90年代开始引入疾病管理概念，尝试卫生服务协作改革[3]。其中，马斯特里赫特地区开展的糖尿病一体化服务项目，通过整体化、持续性的综合服务满足了慢性病患者的健康需求，对提高卫生服务效率、改善卫生服务质量起到了积极作用，是以人为本的整合型卫生服务(people-centred and integrated health-care services，PCIHC)的成功实践。本文以荷兰糖尿病服务项目为例，介绍PCIHC的内涵和实践途径，以期为我国的卫生体系改革提供参考。

1 PCIHC

1.1 基本内涵 2015年WHO发布了PCIHC的全球战略，这代表着卫生服务理念的转变。PCIHC包括以人为本和整合型卫生服务两个方面：(1)以人为本的医疗服务是指自觉采纳个人、家庭及社区的观点，将其视为卫生服务的参与者和受益者，以人性化、一体化的方式，根据其需求和偏好提供服务；为患者、家属及社区提供健康教育和支持，帮助其参与临床治疗和决策；强调围绕居民的健康需求和期望而非疾病，提供医疗服务[1]。以人为本是卫生服务体系构建的核心价值[4]，卫生服务系统不仅要以改善和提高居民健康水平为己任，还要满足居民对卫生服务系统的合理反应性，保障基本卫生保健服务的可及性和公平性[5]。(2)整合型卫生服务，又称为一体化服务，是指将包括健康促进、疾病预防、治疗和临终关怀等在内的各种医疗服务进行整合，根据健康需求，协调各级、各类医疗服务机构，为患者提供终生连贯的服务[2]。简而言之，PCIHC就是指调整卫生服务提供体系，构建由相互联系的各层级供方组成的功能完备、为居民健康负责的医疗服务网络[6]。

1.2 基本战略 WHO提出的PCIHC基本战略包括：(1)加强公众参与，包括对公众和社区授权，激发公民(社区)的主动参与；(2)强化治理和问责，增加决策的透明度，健全系统，形成服务提供者和决策者共同参与的责任制；(3)调整卫生服务模式，以基层卫生服务机构为主，提供卫生服务；(4)加强协作，整合服务资源，建立合作网络；(5)营造有利环境，由不同利益相关者承担转型变革[7]。

1.3 意义 实践证明，PCIHC模式对卫生系统、患者、医务人员及社区均具有一定的积极影响，包括：改善健康结果，提高卫生服务质量和患者满意度；提升公众的健康素养和疾病自我管理能力，改善医患关系；提高医护人员的技能水平和工作满意度；改善社区的医疗服务可及性，特别是边缘人群的可及性，加强社区参与，增强社区应对公共卫生危机的能力，降低人均卫生费用[8-10]。

2 慢性病管理与PCIHC

慢性非传染性疾病(NCD)已经成为威胁人类健康的主要因素，有效减少慢性病危害、降低疾病负担，是全球的共同任务。

慢性病管理是以慢性病发展的自然过程为基础，综合的、一体化的卫生保健体系，其特点是以人群为基础，重视慢性病发展的全过程[11]。通过有效的干预措施控制风险因素，可以在很大程度上预防慢性病。在全球范围内，几乎所有国家均致力于在初级保健场所提供慢性病的诊疗服务[12]。上述特征符合PCIHC提倡在社区一级积极采取行动，关注疾病风险因素；从以住院服务为主转向院外治疗和门诊治疗，在医院和基层卫生服务机构间建立一体化转诊体系；紧密围绕不同人群的健康需求提供服务，整合不同级别和类型卫生服务机构的策略要求[1]。WHO倡导，通过以人为本的初级卫生保健服务和全民健康覆盖，加强和重新调整卫生系统，开展慢性病预防和控制，并处理潜在的社会决定因素[13]。因此，以PCIHC模式开展慢性病管理有着积极意义，英国、丹麦、荷兰、日本等国家先后开展了基于PCIHC的疾病管理，荷兰的糖尿病管理就是其中一个成功的案例。

3 荷兰糖尿病诊断治疗联合(diagnoses treatment combination，DTC)项目

3.1 项目概况 DTC项目是由荷兰南部的马斯特里赫特地区开发的2型糖尿病一体化服务框架。该项目始于1996年荷兰马斯特里赫特大学医学中心(MUMC)的一个科研项目(the matador disease management programme)。为减少患者数量，项目尝试在门诊采用糖尿病专科护士代替专科医生，承担对糖尿病患者的治疗工作。该项目自2000年在马斯特里赫特地区试点，除MUMC外还加入了赫纲兰德全科医师协会(RHZ)、绿十字基金、VGZ保险、荷兰糖尿病协会(DVN)马斯特里赫特地区分会。随着项目在卫生服务产出上效益的日渐显现和内容的不断完善，演变为糖尿病医疗服务包(the bundled care pacage)，并进一步发展为初级卫生保健服务包。

3.2 主要策略 项目对地区内所有全科医生和2型糖尿病患者开放，患者与全科医生签约后，由全科医生、内分泌医生及糖尿病专科护士组成的团队负责治疗[14]。

3.2.1 自我管理支持 患者可以参与由MUMC开发的糖尿病互动教育计划(diabetes interactive education programme，DIEP)，包括生活方式干预训练，评估患者的情况和改变动机，鼓励患者遵循国家糖尿病护理标准、参与制定个性化治疗目标和计划，并通过专门网站提供信息。后期项目将患者每年1次的体检调整为至少每季度1次，强调依据患者的需求提供健康教育，严格规定咨询的频率和时间。

3.2.2 服务系统设计 项目的一项重要策略是依据病情程度对患者进行分级。最初分为严重、中等程度不稳定患者和轻微类，分别由内分泌医生、糖尿病专科护士和全科医生负责；后期又进一步对分级标准进行了调整，依据疾病严重程度和对卫生服务的需要程度，将患者划分为初次确诊者(1类)、口服药物或饮食控制疾病者(2类)、开始使用胰岛素的患者(3类)、胰岛素依赖患者(4类)及有额外护理需求(E类)和有复杂问题的患者(E+类)。另外，项目明确划分了团队各成员的核心作用。全科医生是团队的主要协助人，同时负责患者的转诊和追踪；社区护士负责1类和2类患者的疾病管理和档案管理；专科护士负责3类、4类、E类及E+类患者，以及所有患者的医院与初级保健间的联络。团队成员需定期召开会议，并与其他服务提供人员，如营养师、社区护士、足病医生及眼科医生保持密切合作。患者每季度与专科护士进行咨询协商，每隔1年至内分泌医生处随访。

3.2.3 决策辅助与支持 项目严格规定了各参与者的职责和患者的转诊标准。内分泌医生监督专科护士的工作，担任全科医生的顾问，为二者的专业培训做出贡献；专科护士监督全科医生，并为其提供护理指导；全科医生向护士告知有关患者及与护理过程相关的其他信息；对于有复杂问题的E类和E+类患者，内科医生会对专科护士提供指导和帮助。

3.2.4 临床信息系统 项目早期缺乏信息整合、患者信息分散，因此后期引入了针对特定疾病的多学科电子病历记录(Medix)，包括患者检查、治疗及转诊的所有资料。系统内服务提供者均可获取资料，允许生成管理数据，并支持风险因素、并发症及附加信息的文档录入。通过与实验室数据连接和功能测量，辅助风险分析和治疗选择；帮助护理人员坚持照顾的医疗标准和协议，并自动生成处方。此外，项目还对国家疾病护理标准中的治疗指标进行了持续监测、评估及反馈。

3.3 影响与评价 至2006年，马斯特里赫特地区有70%的全科医生和约3 000例患者参与了该项目， 2007年演变为初级护理组(primary care group)。2010年，该项目被推广至荷兰全国，基于相同原则的方法被应用到其他疾病管理中，发展为不同的疾病护理组，全国有超过80%的全科医生参加了疾病护理组计划，平均每组的全科医生数达76例[15]。

不同的研究者(机构)从成本效益、生活质量和患者自我管理等方面对该项目进行了广泛的评估，重点评估其在现有预算内提高2型糖尿病患者护理质量的能力[16]。2012年，荷兰国家健康与环境研究所(RIVM)采用系统中的患者数据、患者调查表、与利益相关者的半结构化访谈对其进行评价。结果显示：项目实施1年后，糖尿病护理质量得到改善，大部分糖尿病患者根据国家糖尿病治疗标准定期检查血糖、血压、胆固醇及BMI，但在每年的足部和眼部检查方面仍有待进一步加强；项目实施3年后，卫生服务过程得到改善，全科医师、社区护士、专科护士的分工协作加强，但患者参与仍然有限。在费用控制方面，DTC在降低医疗成本方面的作用尚未得到证实。项目实施第1年，捆绑支付组患者人均治疗成本甚至有所增加，高于接受常规护理的患者；但从长期数据来看，疾病护理包将对卫生保健的宏观成本产生影响，预期成本会逐渐下降。需要注意的是，糖尿病综合护理项目的实施可能会导致患者更多地利用医疗服务，而患者检出率的增加也会影响医疗费用，因此需要进行持续的关注和评估。研究还表明，疾病诊断护理联合项目对卫生服务流程产生了积极影响，团队中不同成员的任务在合同中得到明确划分，卫生保健数据的记录和报告为医疗保健提供者、保险公司、护理组织后续的研究和决策提供了有力的支持[17]。

总的来看，DTC在血糖控制、健康相关生命质量、患者自我管理等方面的改变具有积极意义，2012年，荷兰卫生研究与发展组织(ZonMw)评价该项目是慢性病管理的“最佳案例”。项目的成功在于有效整合了不同水平的医疗服务、强有力的领导、系统成员对服务理念和标准的共识，有效沟通，以及项目目标的透明。基于全国性的循证医疗与质量指标、多学科团队的推广、重点关注自我管理及以捆绑支付为基础的绩效提升，是该项目的重要特征。

4 启示

近年来，我国卫生事业在取得巨大进步的同时，也面临着人口快速老龄化、慢性病负担加重的挑战。现有卫生服务体系以医院为中心、服务碎片化、注重服务数量，重视治疗服务而非健康保障，倾向于在医院而非在基层提供服务，各级服务提供者缺乏整合、医防分离[6]。只有变革卫生服务体系，才能应对挑战、实现全民健康。

4.1 加强制度保障，实现以人为本的医疗服务 2015年颁布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)中明确指出：要按照以人为本原则，以提高基层医疗服务能力为重点，完善服务网络、运行机制，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度。深化医药卫生体制改革意见、“十三五”规划、公立医院改革等政策，为我国建立PCIHC模式提供了有力的政策支持。

4.2 严格基层首诊制度，提高基层卫生机构能力 基层卫生机构是最贴近居民的卫生服务单位，是实现以人为本的一体化服务的着力点。因此，要采取措施提高基层卫生服务人员的技术水平，保障医务人员收入，强化基层服务机构建设，严格执行“守门人”制度。首先，要运用签约制度进行健康管理，荷兰和我国的案例证明，签约服务是一体化卫生服务体系的基础；其次，要对签约居民进行风险(疾病)分层，从而为团队协作奠定基础，通过风险分层提供更加人性化的服务。

4.3 构建跨学科、多层次的团队，为患者提供综合服务 由全科医生、社区护士、专科医生及其他非临床人员组成的服务团队，能够提供疾病预防、治疗、康复、临终关怀的生命全程服务。明确团队中各成员的职责、确定核心人员和协调人员、保证团队成员的沟通，是团队建设的基础。在慢性病管理中，还需要依据患者的不同病程，制定个性化的治疗方案、提供差别服务，以真正体现以人为本的宗旨。

4.4 制定统一的临床路径和双向转诊体系 遵循循证原则，建立统一的临床路径、疾病标准，有助于确定系统内服务提供者的职责范围，规范不同层次的诊疗行为。而有效的转诊体系，不仅是由下至上的，还应该包括从综合医院到基层医疗机构的转诊。

4.5 运用现代信息技术，保障PCIHC的互联互通 采用包括电子健康档案、决策辅助、信息沟通等手段，实现系统内的信息共享，使不同的服务提供者和患者及时获取健康信息，共同决策，提高服务效率，保障系统的一体化和协调性，以及服务的连续性。

4.6 推行支付方式改革，构建灵活筹资体系 医疗保险也是影响一体化服务构建的重要因素，支付方式改革是荷兰糖尿病服务项目的重要特征之一，保险公司与服务联合体就不同病种的“捆绑式”服务包达成价格协议，激励了服务方为患者提供整合服务，而服务人员的收入也与患者数量无关。但目前我国现有医疗保险支付体系仍然以项目支付为主，较少考虑对服务提供方的激励，缺乏依据整体服务、按照服务体系进行整体预付的制度，导致不同协作机构“貌合神离”[18]，因此建议考虑改革医疗保险支付方式。

综上所述，卫生服务体系改革是一个复杂的、系统的、长期的进程，需要因地制宜，考虑不同地区的社会、经济、卫生发展情况。我国的部分城市和地区在新医改实施后，积极探索卫生服务的整合且积累了一定经验，但仍需不断实践和探索，以构建与各地区发展相适应的、以人为本的整合型医疗服务体系。

作者贡献：罗秀负责资料收集，撰写论文，成文并对文章负责；王轶负责资料收集及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

·全科医生知识窗·

Practice of People-centered Integrated Health Services in the Netherlands and Its Enlightment to China

LUOXiu1,WANGYi2*

1.DepartmentofPreventiveMedicine,NorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637007,China2.DepartmentofENT,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637007,China

*Correspondingauthor:WANGYi,Associateprofessor,Mastersupervisor;E-mail:Wangyi074@163.com

The aging of population and burden of chronic non-communicable disease has brought great pressure to the health system in China.The construction of a people-centered integrated health-care service(PCIHC) is an effective way to reduce the fragmentation of health service system and improve the quality of medical service.Taking diabetes services in Dutch as an example,the paper elaborates the connotation of PCIHC,and introduces the practice of integrated health service in chronic disease management.The paper puts forward the construction path of PCIHC in our country,that is,the initial diagnosis and dual referral system in primary care,construction of multidisciplinary team,unification of clinical path and acceleration of payment reform.

People-centered;Health service integration;Disease management;Netherlands

四川省基层卫生事业发展中心重点课题(WFZ15-Z-07)；国家留学基金西部地区人才培养项目(留金法〔2015〕5103)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.13.002

2016-12-07；

2017-03-21)

1.637007 四川省南充市，川北医学院预防医学系

2.637007 四川省南充市，川北医学院附属医院耳鼻喉科

*通信作者：王轶，副教授，硕士生导师；

E-mail：Wangyi074@163.com