从肝论治咳嗽浅析

殷 科

无锡市中医医院，江苏 无锡 214000

从肝论治咳嗽浅析

殷 科

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咳嗽是肺系疾病的主要证候之一。肺主宣发肃降，咳嗽既可以由肺病引起，又可因外邪犯肺或者脏腑功能失调，内邪干肺，肺气上逆而致。肝肺相关理论在咳嗽的论治过程中有着重要的指导意义。

咳嗽；从肝论治；肝肺；验案

在中医学里，咳嗽既可以是一个独立的疾病，又可以是其他疾病的一个症状。肺主气司呼吸，主宣发肃降，咳嗽既可以由肺脏本身疾病引起，又可因外邪犯肺，或脏腑功能失调，内邪干肺，肺气上逆而致。正如《素问·咳论》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”而肝脏在咳嗽的发生、发展过程中有着重要的病理作用。

1肝肺相关的理论基础

1.1 五行生克制化 《医宗金鉴》云：“医通阴阳五行理，始晓天时民病情。”在中医五行学说中，肝属木，肺属金。根据五行生克制化，肺金克肝木。换言之，肝木需要肺金的克制才能发挥正常的生理功能。病理上，任一脏腑功能失调，都会影响疾病的转归。如肺金太过、肝木不足易致金乘木；而肝木太过，肺金不足易致木侮金。正如《素问·玉机真脏论》所言：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜……肝受气于心，传之于脾，气舍于肾，至肺而死。”

1.2 将相和谋 《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官也，神明出焉。肝者，将军之官，谋虑出焉。肺者，相傅之官，治节出焉”。王冰注：“位高非君，故官为相傅。主行荣卫，故治节由之”。“相”、“傅”，均为辅佐、辅助之意[1]。因此，放之一国，相傅即宰相、丞相之意。而肝则为将军、将领，将相和则国泰民安。放之人之一身，亦即气机调达、阴平阳秘。另从个性特点看，肺为相傅之官，不耐寒热，肝为将军之官，体阴而用阳，肺为娇脏，肝为刚脏，二者一阴一阳，一刚一柔，刚柔相济，才能保证五脏和谐。

1.3 经络相贯 《内经》云：“经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起”。可见经络是沟通人体五脏六腑、阴阳表里、气血津液的通道，也是邪气传递的重要通路。《灵枢》：“肝足厥阴之脉上贯膈，布胁肋，循喉咙之后……上人颃颡……其支者，复从肝别。”而十二经脉[2]的气血流注顺序是起于肺经，止于肝经，肝经与肺经首尾相连，使十二经脉气血生生不息。

1.4 升降协调 肝居左，喜条达，主气之升发，其经上注于肺，故可舒启肺气。肺居右，主气之宣肃，以降为主，以宣为辅。周慎斋言：“五行不克则不生，故肺金虽克肝木，实则可调节肝木之升发之气，避免太过或不及；而肝气调达又可使肺气得以宣肃”。故叶天士曾言：“人身左升属肝，右降属肺，当两和气血，使升降得宜”。《类证治裁》[3]指出：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆”。由此可见，人一身之气的调达全在于肺肝两脏。”

1.5 阴液代谢 水液代谢方面[4]，肺主行水，为水之上源，能够推动和调节全身水液的输布和排泄；而肝主疏泄，通利三焦，能够促进水液代谢。血液代谢方面，肺朝百脉，主治节，能够助心行血、推动和调节血液运行；而肝主藏血，能够贮藏血液、调节血量、防止出血。两者在人体阴液代谢上相互协调。

2 肝与咳嗽的关系

咳嗽的病因，常以外感与内伤为主。参“正气存内，邪不可干”之意，内伤常为外感致病的基础。风为百病之长，故风邪常为咳嗽之外因，更可夹杂寒、热、燥等邪气，致肺气上逆。咳嗽为内因所致者，多源自于内风。明·龚廷贤[5]《万病回春·咳嗽》指出：“从来咳嗽十八般，只因邪气入于肝。”肝为风木，常与“风气”息息相关，木郁易生风。“见肝之病，知肝传脾”，木郁愈久，脾肺愈虚；脾虚则多痰湿，痰湿蕴久更可化热；肺气愈虚，又易引外邪杂至而为病。同气相求，内风更可引动外风，使得本病虚实夹杂、病程缠绵。且风气易耗伤津液，后期可出现口干、咽干等“阴伤”之症。久病必瘀，肝主藏血、肺朝百脉，病久可致血液运行不畅。风、痰、瘀互相胶着，使得本病更加难以治愈。而木郁之由，常因木虚、木实所致。肝木升发之气是人体生长之气，生于肾水而长于脾土，水土合德，肝木才能直而不曲，故木实，实则木虚。

3 咳嗽从肝论治的临床研究近况

3.1 从肝论治外感咳嗽 曹安来等[6]多使用疏肝散风为法，常以小柴胡汤加荆芥、防风、紫苏等。董艳等[7]常以疏肝祛风利咽法，多用败毒散加减，辛散凉润、散中兼收。李耀辉等[8]认为外感咳嗽多与风邪有关，可联合过敏煎[9]，方由银柴胡、防风、乌梅、五味子组成，具有柔肝、疏肝、祛风之效。连建伟[10]常方选桑菊饮加贝母、黄芩等以清散肺肝二经风热以治疗外感咳嗽。

3.2 从肝论治内伤咳嗽 曹安来等[6]常根据患者病情的不同，多使用宣疏肝木、平冲降逆、制木安金等方法。邵长荣[11]认为，久咳之病，病初总因表邪内郁，少阳枢机不利，治疗当以疏肝理气为主；病初失治，肝郁气滞，化痰化热，且木伐刑金，当治以平肝顺气为主；病程日久，则肝肾阴虚，肝阳浮越，治疗当以柔肝敛气为主。吴元栋[12]认为肝气不舒，郁而化火刑金，可出现顽咳、顿咳，在润肺止咳时可佐以清泄肝火。董艳等[7]、连建伟[10]在辨治内伤咳嗽时，所用方法类似，有疏肝理气化痰法、平肝清肺降火法、疏肝健脾化痰法及镇肝滋阴熄风法。李耀辉等[8]则强调解痉法及乌梅丸法：解痉法，尤以咳声频作，短时间不易缓解为著，可配伍芍药、甘草、全蝎、地龙等；乌梅丸法，所治咳嗽以夜间23点至3点为主者，因半夜子时、丑时正是胆经、肝经气血旺盛之时，可以乌梅丸化裁施治。而路志正[13]则更为详细，除清肝泻火、疏肝解郁等外，更是提出：暖肝温肺法，治以温补肝阳佐以宣肺化痰止咳，方用暖肝煎加减或温肝利肺法，以柴胡桂枝干姜汤加减治疗；清肝活血法，治以清肝活血法，方用柴胡疏肝散合三七粉、青蒿鳖甲汤加减；清利湿热法，治以清利肝胆湿热止咳，方以龙胆泻肝汤加减；通络法，治宜疏肝通络法治疗，实证取旋覆花汤加桃仁、桂枝、牡蛎、泽兰、郁金等；虚证以桃红四物汤加减，或以逍遥散加枳壳、青皮、丹皮、元胡等治疗；泄肝和胃法，肝气犯肺、胃，导致咳而呕逆者，治以疏肝肃肺和胃，方以旋覆代赭汤加减。史锁芳[14]参考清代医家王泰林在《西溪书屋夜话录》中提出的“治肝三十法”，将其总结为“缓肝”，即缓肝之所急，更在于“平肝”，即使肝之阴阳、气血平和。仿《金匮要略》中云:“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之”之意，临症时常运用柴前连梅煎合芍药甘草汤加减。

4 病案举隅

患者李某，2014年02月26日初诊。患者咳嗽3月，遇冷则咳甚，阵发性呛咳为主，过劳后也可咳嗽，咳少量白痰，鼻塞，流涕，咽痒，无其他不适，胃纳可，二便调，苔薄质暗，脉细，拟祛风缓肝、温肺止咳法，方药如下：麻黄4g，附子6g，细辛3g，射干10g，杏仁10g，熟地20g，当归10g，柴胡10g，前胡10g，川连3g，乌梅10g，党参15g，苏叶10g，苏子10g，僵蚕10g，全蝎4g，蜈蚣3g，远志6g，诃子6g，葶苈子15g，大枣10g，陈皮6g。7剂。

2014年03月07日患者复诊，诉咳嗽较前好转，原方改熟地40g，加山药40g。14剂。

按语：本案病机为风寒犯肺，肝风内动，肺失宣肃。治疗则以祛风缓肝，温肺止咳为主，兼以补肾纳气。以麻黄附子细辛汤温肺散寒；佐以射干、苏叶、杏仁、苏子、前胡等增强疏风降气之效；更以僵蚕、全蝎、蜈蚣搜风搜肝，通治一切外风、内风；以柴胡、乌梅疏肝缓肝，一散一收，以平肝风；参实则泻其子之意，少佐川连，以达泄心火制肝气之功；以当归补益肝体，养肝柔肝，也可降逆止咳；更加熟地补肾纳气，使肺气得以封藏。诸药相伍，共奏祛风缓肝、温肺止咳、补肾纳气之功。

5 结语

以五行理论、经络理论、气机升降理论等为指导，从肝治咳有着充分的辨证依据。并有具体方法及用药。但在治疗时仍需做到四诊合参，辨明证型，虽然着眼于两脏，又要以整体观念为根本辨证论治。

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[3]孙磊, 王兴华. 略论“肝左肺右”[J]. 吉林中医药, 2010, 30(6):461-462.

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[7]董艳, 李松波, 郝花. 肝肺相关与久咳的辨治[J]. 上海中医药杂志, 2008, 42(2):23-24.

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[14]殷科. 祛风缓肝法治疗变应性咳嗽的临床研究[D].南京：南京中医药大学, 2014.

R249

A

1007-8517(2017)20-0082-02

殷科(1989-)，男，汉族，硕士研究生，住院医师，研究方向为中医肺脏病研究。E-mail：525664006@qq.com

2017-09-04 编辑：陶希睿)