孕产妇健康管理之孕晚期健康管理

王鑫鑫

孕产妇健康管理之孕晚期健康管理

王鑫鑫

作者单位：110014 沈阳，沈阳市妇幼保健院

文章介绍孕产妇的孕晚期健康管理规范。

孕晚期；保健；管理

妊娠第28周及其以后至分娩前的时期为孕晚期。孕晚期的健康管理应该注意以下几个方面。

1 产前检查

督促孕产妇在孕28～36周、37～40周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次产前检查，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心提供健康管理服务和记录。产前检查应注意观察孕产妇一般健康状态及一般心理状态，询问病史，了解前次产检后有何不适，以便及时发现异常情况，确定孕妇和胎儿的健康情况。妊娠最后1个月应避免阴道检查。

1.1 问诊 询问孕妇有无异常情况出现，如头晕、头痛、眼花或视物不清、水肿、心慌、气短、胸闷、阴道流血、阴道分泌物异常、胎动变化、饮食、睡眠、二便、运动情况等，如有异常，经检查后给予相应处理，本级医疗机构不能处理的要及时转诊至上级医疗机构进行诊治。

1.2 全身检查 测量血压、体质量(包括体质量增长速度)，检查有无水肿及其他异常。妊娠期需监测孕妇体质量变化，孕晚期较理想的体质量增长速度为每周增长0.3～0.5 kg(肥胖者每周增长0.3 kg)，孕期总增长10～12 kg(肥胖孕妇增长7～9 kg)。凡每周增重＜0.3 kg或＞0.55 kg者，应适当调整其能量摄入，使每周体质量增量维持在0.5 kg左右。

1.3 产科检查 检查胎儿，包括胎心率、胎儿大小(包括生长速度)、胎位、胎动及羊水量，必要时行B超检查。嘱孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高，暴露腹部，双腿略屈曲稍分开，检查者应站在孕妇的右侧。

1.3.1 视诊 注意腹部形状和大小。腹部过大、宫底过高者，可能为多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多；腹部过小、宫底过低者，可能为胎儿生长受限、孕周推算错误等；腹部两侧向外膨出伴宫底位置较低者，胎儿可能是肩先露；尖腹(多见于初产妇)或悬垂腹(多见于经产妇)，应想到可能伴有骨盆狭窄。

1.3.2 触诊 第一步：检查者两手置于宫底部，手测宫底高度，根据其高度估计胎儿大小与妊娠周期是否相符。随后以两手指腹相对交替轻推，若宫底部为胎头则感觉硬而圆且有浮球感，若为胎臀则柔软且形态不规则。第二步：检查者双手掌置于腹部左右两侧，轻轻深按进行检查。触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时可感到胎儿肢体在活动。第三步：检查者右手拇指与其他四指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头还是胎臀，左右推动以确定是否衔接。若可推动则未衔接。第四步：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核实胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆程度。先露部为胎头时，一只手可顺利进入骨盆入口，另外一只手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。

1.3.3 骨盆测量 在妊娠晚期由于体内松弛素的作用，骨盆较妊娠早期要宽大些，所以，孕晚期测量骨盆更能准确预测分娩方式，以便决定分娩地点。骨盆测量分为骨盆外测量和内测量两种。

1.4 辅助检查 基本检查项目：每次均应进行血常规、尿常规检查。妊娠晚期两次产前检查中复查一次肝功能和肾功能。建议检查项目：必要时在妊娠36周后进行胎心电子监护，如需要了解胎儿、胎盘、羊水情况可行B超检查，对有生殖道感染症状及分泌物异常者，进行生殖道感染相关检测。

1.5 其他 继续绘制妊娠图，妊娠36周前后估计胎儿体重。评估有无高危因素，预测分娩方式，指导其选择分娩医疗保健机构。

2 筛查妊娠合并症、并发症

应通过询问病史、体格检查及进行各项检查，重点筛查妊娠期合并症、并发症，主要包括妊娠期高血压疾病、重度子痫前期、子痫、贫血、心脏病、肝脏病、肾脏病、胎盘早剥、前置胎盘、胎儿窘迫、胎膜早破、早产、胎儿宫内生长受限、过期妊娠等。一旦出现相关临床表现，应进一步检查，以尽快诊断和处理。根据病史、体格检查、辅助检查，筛查影响妊娠的危险因素，对孕妇情况进行综合评估。评估结果分为无危险因素和有危险因素两类，各类情况处理原则如下。①无危险因素：进入常规妊娠晚期，提供孕期保健指导。②有危险因素：有危险因素但可以继续妊娠者，应纳入高危管理，包括加强产前检查、密切监护、随诊及诊治，对有合并症、并发症的孕妇及时诊治或转诊，必要时请专科医生会诊或共同管理。紧急情况：出现以下症状者，头痛、头晕、视物不清、心慌憋气、呼吸困难、夜间不能平卧，恶心、呕吐、上腹部不适，伴或不伴腹痛的阴道出血，或出现鼻出血、皮肤出血、淤斑等出血倾向，阴道排液，或胎动减弱消失等，提示合并有危及母婴的并发症、合并症，需要立即救治、住院或转诊。

3 注意事项及健康教育

3.1 开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养 妊娠晚期子宫右旋，与乙状结肠占据在盆腔左侧有关。孕妇长时间处于仰卧位姿势，能引起回心血量减少，心排出量减少使血压下降，称为仰卧位低血压综合征。因此，嘱孕妇睡眠不要取仰卧位，可多取左侧卧位，左侧卧位可改善子宫的右旋转状态，由此可减轻子宫血管张力，增加胎盘血流量，改善子宫内胎儿的供氧状态。妊娠期受大量雌激素影响，齿龈肥厚，容易充血、水肿，齿龈易出血，嘱孕妇孕期注意口腔卫生保健。孕妇自我监测胎动：孕28～32周，胎动最强烈；孕36周以后，胎动幅度、次数也有所减少。孕晚期以后，孕妇应在每天早晨、中午、晚上固定一个时间，分别数3次胎动，每次数1 h，3次的胎动数相加再乘4，即为12 h胎动数。正常胎动次数为3～5次/h或以上，12 h应在30～40次。12 h胎动＜20次，＜3次/h，提示胎儿有异常。12 h胎动＜10次则提示胎儿宫内缺氧，应及时去医院进一步检查。教会孕妇识别临产征兆：如宫底高度下降，胃部压迫感消失，下腹疼痛、酸胀感，腰酸、大腿根部发胀，尿频，但无尿急、尿痛，阴道分泌物增多，阴道少量出血等情况。一旦出现临产征兆，做好充分的住院准备。

3.2 孕期营养 孕期所进食的食物应保持高热量，含有丰富的蛋白质、脂肪、糖类、微量元素和维生素，但要注意避免营养过剩(引起巨大儿，微量元素过剩引起中毒反应)。在妊娠7～9个月期间，蛋白质每日应增加25 g。若在妊娠期摄取蛋白质不足，会造成胎儿脑细胞分化缓慢，导致脑细胞总数减少，影响智力。优质蛋白质主要来源于动物，如肉类、牛奶、鸡蛋、奶酪、鸡肉和鱼，能提供最佳搭配的氨基酸，尤其是牛奶。糖类是机体主要供给热量的食物，妊娠晚期每日进食主食0.4～0.5 kg，可以满足需要。微量元素：我国营养学会建议孕妇每日膳食中铁的供应量为28 mg，而铁很难从膳食中得到足够的补充，延续孕中期补充剂量，建议口服硫酸亚铁0.3 g/d。若已出现贫血，应查明原因，如为缺铁性贫血，应加大铁剂的剂量，口服硫酸亚铁0.6 g/d，另外，补充维生素C能增加铁的吸收。妊娠晚期，胎儿生长速度加快，骨骼形成及钙的沉积等原因导致对钙的需求量加大，孕妇体内30 g钙储存在胎儿内，其余大部分钙在孕妇骨骼中存储，因此，补钙剂量应加大，每日摄入钙的量由孕中期的1 000 mg增加至1 500 mg，同时补充维生素D促进钙的吸收。锌也是蛋白质和酶的组成部分，建议每日从膳食中补充20 mg。碘对胎儿甲状腺功能和神经系统发育具有重要作用，我国营养学会建议每日膳食中摄入碘175 μg，提倡在整个妊娠期服用含碘食盐。

3.3 孕晚期常见症状及处理

3.3.1 便秘 肠蠕动及肠张力减弱，排空时间延长，水分被肠壁吸收，增大的子宫及胎先露部对肠道下段压迫，常会引起便秘。预防便秘发生，可每日清晨饮一杯开水，多吃易消化、含纤维素多的新鲜蔬菜和水果，每日适当运动，养成按时排便的良好习惯。如便秘较重，必要时可口服缓泻剂，禁用峻泻剂，也不应灌肠，以免诱发宫缩造成早产。

3.3.2 痔疮 增大的妊娠子宫或妊娠期便秘使痔静脉回流受阻，引起直肠静脉压升高，可在妊娠期首次出现，或加重已有的痔疮。应多吃蔬菜，少吃辛辣食物，可通过温水坐浴、服用缓泻剂缓解疼痛肿胀感。

3.3.3 消化系统症状 随着妊娠周数增加，妊娠子宫逐渐增大使胃上移，胃内容物反流至食管下段，加之食管下段贲门括约肌松弛，会引起胃灼热。餐后应避免弯腰和平躺，适当活动可减缓症状，严重时可服用氢氧化铝等抑酸剂。

3.3.4 腰背痛 妊娠期间关节韧带松弛，增大的子宫向前突使躯体重心后移，腰椎向前突，使背肌处于持续紧张状态，常出现轻微腰背痛。可于休息时腰背部垫枕头缓解疼痛，必要时应卧床休息、局部热敷及服止痛药物。但应排除腰部其他疾病，若腰痛明显，应及时查找原因。

3.3.5 下肢及外阴静脉曲张 增大的子宫压迫下腔静脉使股静脉压力增高，可导致或加重已有静脉曲张，并且随妊娠次数增多逐渐加重。妊娠晚期应尽量避免长时间站立，下肢绑以弹性绷带，晚间睡眠时应适当垫高下肢以利于静脉回流。分娩时应防止外阴部曲张的静脉破裂。

3.3.6 下肢肌肉痉挛 是孕妇缺钙的表现，肌肉痉挛多发生在小腿腓肠肌，于妊娠晚期多见，常在夜间发作，多能迅速缓解。应及时补充钙剂，同时补服维生素D促进钙的吸收。

3.3.7 下肢水肿 孕妇于妊娠晚期常有踝部、小腿下半部轻度水肿，休息后消退，属生理现象。睡眠取左侧卧位，下肢垫高15°能使下肢血液回流改善，水肿减轻。若下肢水肿明显，休息后不消退，应考虑到妊娠合并肾脏疾病、低蛋白血症等。

3.3.8 外阴阴道假丝酵母菌病 30%孕妇的阴道分泌物中可培养出假丝酵母菌。多数孕妇无症状，部分孕妇有阴道分泌物增多、外阴瘙痒伴疼痛和红肿，给予阴道内放置克霉唑栓剂等。

4 其他

对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数。出现异常情况，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎儿生长受限、胎盘和羊水异常等高危妊娠者，应根据高危妊娠筛查及分级管理原则，指导其选择孕期保健及分娩的医疗机构，加强管理及时转诊到上级医院，以确保母儿安全，不断提高高危妊娠管理的“三率”(高危妊娠检出率、高危妊娠随诊率、高危妊娠住院分娩率)，这是降低孕产妇死亡率、围产儿死亡率和病残儿出生率的重要手段。

R173

A

1672-7185(2017)11-0037-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.11.016

2017-09-27）