肝癌介入化疗栓塞术预防性使用抗菌药物的临床分析

周劲梅 杨银山 黄 明 丁 荣 吴 浩

（云南省肿瘤医院微创介入科，云南 昆明 650100）

肝癌介入化疗栓塞术预防性使用抗菌药物的临床分析

周劲梅 杨银山 黄 明 丁 荣 吴 浩

（云南省肿瘤医院微创介入科，云南 昆明 650100）

目的探讨肝癌介入化疗栓塞后是否需要预防性使用抗菌药物。方法回顾性分析我院2013年5月至2017年1月86例原发性肝癌行介入化疗栓塞的患者。其中38例肝癌患者在介入化疗栓塞术后预防性使用抗菌药物。另外48例肝癌患者在介入化疗栓塞术后未使用抗菌药物。观察两组肝癌患者术后发热、感染的情况。结果两组患者均顺利的完成了治疗。使用抗菌药物组的患者术后感染发生率为2.6%，未使用抗菌药物组的患者感染发生率为4.16%（P＞0.05）。两组患者术后感染发生率，无统计学差异。结论肝癌介入栓塞后并发症少，患者术后恢复快，感染发生率低。在术后是否预防性使用抗菌药物无明显统计学意义。

原发性肝癌；介入化疗栓塞；预防性使用抗菌药物

原发性肝癌是恶性肿瘤的一种最为常见的类型，肝癌介入栓塞术作为原发性肝癌的主要治疗手段之一，其具有创伤小，安全性高等优点[1]。肝癌介入栓塞术后能使用的抗菌药物较为广泛，由于人们越来越关注抗菌药物的合理应用，国家加强了抗菌药物使用的规范，肝癌介入术后是否需要预防性使用抗菌药争议较大，为了解肝癌介入治疗手术后预防性使用抗菌药物的情况[2]，使介入栓塞术的患者合理、安全预防性使用抗菌药物，现对介入科2013年5月至2017年1月86例原发性肝癌并行介入栓塞术的患者预防性抗菌药物使用情况进行回顾性调查并分析，以指导肝癌介入栓塞术后合理使用地抗菌药物。

1 资料与方法

1.1 一般资料：对我科室2013年5月至2017年1月97例原发性肝癌并行介入栓塞的病例进行回顾性调查，剔除11术前感染，已行治疗性抗菌药物的患者。术前未使用抗菌药物患者为86例，其中男性51例，女性35例，年龄17～80岁，平均年龄为56.6岁。86例患者均被临床诊断或病理诊断为原发性肝癌，BCLC分期B期的有14例，BCLC分期C期的有62例，肝功能分级CHILD-PUGH A级，术前均无发热，查血常规及PCT，排除术前感染。86例患者中有38例患者肝癌介入栓塞术后预防性使用了抗菌药物。另外48例肝癌介入栓塞术后未使用抗菌药物。术后观察患者有无发热、复查血常规，若发热，予患者复查PCT，C-反应蛋白，明确是否存在感染。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备：①术前完善CT或MRI检查，影像学或病理诊断原发性肝癌。②术前要完善各项常规检查，感染指标：降钙素原，C-反应蛋白。患者肝功能均为A级。③预防性使用抗生素患者均行头孢菌素皮试。

1.2.2 在DSA导向下，采用Seldinger技术，穿刺右侧股动脉，插至超选至肝动脉，DSA造影显示肿瘤染色，于肝动脉处灌注化疗药物，超选择插管至肿瘤供血血管。根据靶血管直径选择适当大小栓塞剂，碘化油混合吡柔比星（10～30 mg）联合聚乙烯醇颗粒（PVA）或栓塞微球。

2 结 果

86例患者中有38例患者肝癌介入栓塞术后预防性使用了抗菌药物。另外48例患者肝癌介入栓塞术后未使用抗菌药物。在38例使用抗菌药物的病例中，使用的抗菌药物最多的为头孢菌素类36例（95%），其中第1代头孢菌素11例（31%），第2代头孢菌素类7例（19%），第3代头孢菌素类16例（44%）；使用氟喹诺酮的患者为2例（5%）。38例患者中发热患者11例，体温在（37.0～39.0 ℃）多于术后2～4 d出现，考虑肿瘤栓塞后坏死吸收热，予退热处理后无明显症状。1例患者术后发热＞39.0 ℃，复查血常规及PCT较术前升高明显，考虑感染，予患者延长抗菌药物使用时间后发热好转。另外48例患者肝癌介入栓塞术后未使用抗菌药物。发热患者24例，体温在（37.0～39.3 ℃），多于术后2～4 d出现，无明显感染中毒症状，考虑肿瘤栓塞后坏死吸收热，予常规退热处理，2例患者术后发热体温高于39.0 ℃，伴寒战，复查血常规及PCT较术前升高明显，考虑感染，1例予抗感染治疗后好转。1例患者术后寒战、高热，血培养提示革兰阴性菌感染，抗感染治疗出院后再次出院高热，入院复查CT示肝脓肿形成，行脓肿引流后抗感染治疗后好转。

3 讨论分析

3.1 在回顾性分析的两组患者中。预防性使用抗菌药物组患者术后感染发生率为2.6%，术后未使用抗菌药物组患者感染发生率为4.16%（P＞0.05）。两组患者术后感染发生率，无统计学差异。肝癌栓塞介入治疗操作是通过穿刺股动脉完成手术，相对创口小、手术时间短、污染机会少。但肝动脉栓塞术会造成实体器官梗死，常规推荐预防性应用抗菌药物[3]。而且肝脏是重要脏器，一旦发生感染，形成肝脓肿，菌血症等可造成严重后果。早年报道在无预防性应用抗菌药物的情况下，单纯血管造影术后菌血症的发生率不到4%，而放射介入治疗术后菌血症发生率明显升高，如经导管栓塞术的菌血症高达32%[4]。但大多认为菌血症是暂时的，很少发展为败血症，不需要预防性应用抗菌药物[5]。本次回顾性分析介入栓塞手术后预防性应用抗菌药物的比例为44.2%，但两组患者介入栓塞术后感染发生率并无统计学意义，这表明肝癌介入栓塞手术预防性应用抗菌药物的目的不够明确，依靠预防性使用抗菌药物来减低介入栓塞术后感染发生率无实际意义[6]，临床医师应重点强调规范手术操作、严格消毒灭菌，在整个手术过程中防止微生物接触操作器械，而不是通过抗菌药物的大量应用，来达到术后无感染的结果[7]。

3.2 肝脏介入栓塞术后患者发热较常见，但大多情况为介入栓塞术后吸收热，为介入栓塞后局部组织缺血坏死，继而出现发热，患者多伴局部疼痛、恶心、呕吐等其他症状，这些症状多为一过性，一般在术后3～4 d内较为明显，温度多在39.0 ℃以下，少数患者可至39.0 ℃以上，患者无明显感染中毒症状，予常规退热处理，无需应用抗菌药物[8]，肝脏介入栓塞术后予患者地塞米松行抗炎治疗，有助于减轻栓塞后吸收热。在本次回顾性分析中未使用抗菌药物组中有2例患者体温＞39.0 ℃，复查血常规，白细胞及中性粒细胞较术前无明显升高，PCT无升高，患者无明显感染中毒症状，均不考虑感染，考虑为介入栓塞后吸收热。予常规退热处理后患者明显不适。

3.3 肝脏介入栓塞手术按介入手术分类为清洁介入手术（Ⅰ类介入手术），一般情况下无需使用介入抗菌药物[9]。但术后应加强观察，早期发现患者感染情况，及时处理，避免患者感染加重[10]，本组患者中有1列患者出院后再次发热，后明确诊断为肝脓肿。肝脏介入栓塞手术中手术部位及手术脏器为无菌部位，预防性使用抗菌药物不能替代严格消毒、灭菌技术和精细的无菌操作。若患者有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫低下、伴胆道疾病建议预防性使用抗菌药物。

3.4 在本次研究中患者使用最多的抗菌药物是头孢菌素类36例（95%），其中第1代头孢菌素11例（31%），第2代头孢菌素类7例（19%），第3代头孢菌素类16例（44%）；氟喹诺酮2例（5%）。肝脏介入栓塞术后引起感染的最常见病原菌是葡萄球菌和肠道杆菌科细菌，抗菌药物较多使用第一代头孢菌素或第二代头孢菌素[11]。本次研究中使用第3代头孢菌素类的患者有16例（44%），属选用药物档次过高，会诱导细菌耐药株的产生，易产生二重感染而导致临床治疗困难或治疗失败；使用氟喹诺酮的患者有2例（5%），因为其在皮肤组织的浓度不高，因此不宜用作手术预防。预防性应用抗菌药物，一般宜选择能覆盖手术切口大多数病原菌的抗菌药物，并兼顾安全、经济。Ⅰ类切口手术一般不需要预防性使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。正在使用抗菌药物治疗的患者，需了解最后一次用药的时间及选用的抗菌药物是否覆盖手术操作可能的致病菌。

3.5 38例使用抗菌药物患者中，在术前2h使用抗菌药物的患者有2例，占预防性用药的5.2%；在术前0.5-2h使用抗菌药物的患者有18例，占预防性用药的47%，在术后0.5 h内使用抗菌药物的患者有18例，占预防用药的47%。预防用药时间＜24 h的患者有17例，占预防用药的45%；用药时间＞24 h且＜48 h的患者有14例，占预防用药的37%；用药时间＞48 h的患者有5例，占预防用药的13%。在预防性使用抗菌药物患者中，18例患者均术后开始使用抗菌药物，占45.0%，这是不合理的部分，分析原因:医师在术前没有充分评估手术感染的危险程度以及患者是否存在感染危险因素，指征不明显的情况下使用抗菌药物。过早给药会造成术中药物浓度不足而达不到预防感染的目的，而术后给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预期效果。选择适宜的给药时机对于保证有效的组织抗菌药物浓度是至关重要的。用药时机一般在术前0.5～2 h内给药，即股动脉穿刺前30 min开始静脉滴注给药，如果手术持续3～4 h，需术中追加给药1次，使动脉穿刺点周围组织中及肝脏组织中达到杀灭手术过程中入侵细菌的浓度。推荐预防性应用抗菌药物24 h即可停用，除非临床需要继续抗炎治疗。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 h，耐药菌感染机会增加[12]。

3.6 做好降低肝脏介入化疗栓塞术术后感染预防措施，术前应控制患者血糖，改善营养，有感染患者应积极处理。股动脉穿刺置管患者无需行会阴区剃毛备皮。严格执行无菌操作，术中操作轻柔细致，减低介入栓塞术后感染发生率。

[1] 李薛红,段梅欣.原发性肝癌介入栓塞术不良反应的观察和护理[J].吉林医学,2012,33(56):8014-8014.

[2] 熊璐琪,肖毅频.合理干预前后5种清洁手术围术期预防性应用抗菌药物分析[J].中国医院用药评价与分析,2014,14(6):539-542.

[3] 樊晓寒,姚焰.心血管放射介入围手术期预防性应用抗菌药物指南解读及现状[J].中国循环杂志,2013,28(3):004-004.

[4] 叶涛.我院Ⅰ类切口手术病历抗菌药物预防用药调查分析[J].医药卫生,2016,7(4):236.

[5] 王江云,李彦豪,汪能平.血管内接入治疗围手术期抗菌药物应用的前瞻性研究[J].中华医院感染学杂志,2010,20(17):315.

[6] 曲彩红,朱洁明,张永明,等.5种介入手术围术期抗菌药物预防使用干预前后对比分析[J].中国药房,2014,25(38):3572-3574.

[7] 陈惠清,周春莲.1014例住院患者抗菌药物应用横断面调查分析[J].中国医院用药评价与分析,2011,11(2):142-144.

[8] Moon E,Tam MD,Kikano RN,et al.Prophylactic antibiotic guidelines in modern interventional radiology practice[J].Semin Intervent Radiol,2010,27(4):327.

[9] 庄学山,李奕鑫,徐涛,等.肝癌介入治疗后并发肝脓肿临床特征与防治体会[J].临床军医杂志,2015,43(12):1298-1299.

[10] 倪才方,狄镇海,程永德.介入放射科抗菌药物使用指南(草案)[J].介入放射学杂志,2013(5):353-357.

[11] 鲁海涛,王珏,张培蕾.介入手术抗菌药物应用的回顾性调查[J].介入放射学杂志,2013,22(2):141-143.

[12] 中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[J].中国临床药学杂志,2005,14(3):7-12.

Clinical Analysis of Interventional Chemoembolization of Liver Cancer Preventive Use of Antibacterial Drugs

ZHOU Jin-mei, YANG Yin-shan, HUANG Ming, DING Rong, WU Hao
(Department of Minimally Invasive Medicine, Yunnan Provincial Cancer Hospital, Kunming 650100, China)

ObjectiveInvestigate whether the liver cancer after interventional chemotherapy embolism to prophylactic use of antimicrobial agents.MethodsRetrospective analysis in May 2013 to January 2017, 86 patients with primary liver cancer line of interventional chemotherapy embolism. 38 cases of patients with liver cancer interventional chemotherapy embolism prophylactic use of antimicrobial agents ,Another 48 cases of liver cancer no postoperative use of antimicrobial interventional chemotherapy embolism. Observe two groups of patients with postoperative fever, infection status.ResultsTwo groups of patients were successfully completed treatment. Antibiotic use were 2.6% in group of patients with postoperative infection, Use of antibiotics in patients with infection incidence of 4.16%(P＞0.05).Two groups of patients the incidence of postoperative infection, no statistical difference.ConclusionPostoperatively in patients with liver cancer after interventional embolization fewer complications, rapid recovery and low incidence of infection. Whether postoperative prophylactic use of antimicrobial agents has no obvious statistical significance.

Primary liver cancer; Interventional chemotherapy embolism; Prophylactic use of antimicrobial agents

R735.7 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2017）24-0020-02