11例非高血压主动脉夹层的诊治体会

柳 勇

（新疆皮山县人民医院内二科，新疆 皮山 845150）

11例非高血压主动脉夹层的诊治体会

柳 勇

（新疆皮山县人民医院内二科，新疆 皮山 845150）

目的 探讨血压不高主动脉夹层的诊断及预后。方法 回顾我院2004年4月至今收治的11例血压不高主动脉夹层患者的临床资料。结果 经过诊断、治疗死亡7例，4例治疗好转后转院手术。结论 血压不高主动脉夹层误诊误治率高，病死率高。

主动脉夹层；非高血压

急性主动脉夹层表现为突发胸背部撕裂痛、两测血压不一致、心脏大血管突然出现杂音或搏动性肿块，胸部X线摄片主动脉增宽，超声心动，计算机体层摄影，磁共振或主动脉造影示主动脉增宽、内膜瓣、真腔与假腔形成；多数同时伴较难控制的高血压；但是部分患者入院时血压往往不高甚至低血压休克；对于已经知道自己患有高血压的患者，如果一旦出现大汗、烦躁、胸部疼痛等症状，就要及时前往医院进行就医，医师收治患者后要及时诊断处理，以免猝死悲剧发生。我院2004年4月至今收治非高血压性主动脉夹层11例，现将诊治临床资料总结。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：CT诊断主动脉夹层4例，超声心动图诊断7例，男性9例，女性2例，年龄35～42岁，平均38.7岁，5例无高血压病史，6例有高血压病史，间断服药。

1.2 诊断标准：①均有突发的剧烈胸痛病史；②8例心电图示左室肥大，ST段非特异性改变。3例心电图示急性心肌缺血改变；③重度贫血两例；④6例超声检查示主动脉壁增厚并分裂为内外两层，可见内膜瓣。主动脉扩大，有真腔与假腔。⑤5例CT检查示主动脉扩张，主动脉扩张，真假腔。

1.3 治疗

1.3.1 严重贫血的患者给予输血治疗。

1.3.2 血压低于90/60 mm Hg的患者给予充分补液，必要时多巴胺或者阿拉明，保持收缩压维持在100～110 mm Hg以保证心脑肾等重要器官灌注基本正常。

1.3.3 血压正常的患者均给予维持血压，减低心肌收缩力，降低主动脉压力，减慢心率，代表药物（β受体阻滞剂），其对抗儿茶酚胺的心脏毒性，是它的核心作用。除了心动过缓的患者其他主动脉夹层患者均应该使用β受体阻滞剂。心率是心肌耗氧量的最主要决定因素，心率越快，心肌耗氧量越多。心率减慢可增加心肌缺血阈值，改善心肌做功。通过降低心肌收缩力和收缩速率，减慢心率，从而减少主动脉剪切力，延缓主动脉瘤的扩张。在抢救患者的过程中，由于情况特殊，口服β受体阻滞剂起效较慢，紧急情况下可直接优先使用静脉用药，尽快使患者达到β受体阻滞剂化，然后口服药物维持治疗，推荐应用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂，β1受体选择性高，或兼有α受体阻滞扩血管作用的β受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。这些药物对代谢影响小，不良反应少，可安全用于伴糖尿病、慢性阻塞心肺疾病以及外周血管疾病的高血压患者。因而，主动脉夹层患者应严格控制血压和心率，降低dp/dt，治疗目标值是将收缩压降至100～110 mm Hg、心率60～80次/分，血压应降至能保持重要脏。1.3.4 病情稳定后转院手术治疗。

2 结 果

11例血压不高的夹层患者，2例在检查完毕回病房路途中猝死，2例在病房猝死，7例病情稳定后转院手术治疗。

3 讨 论

主动脉夹层，病因不明，2/3为近端型、大多数的远端型均有高血压存在。由其近端与遗传因素有关。主动脉中层退行性病变如马方（MARFAN）综合征-当（EHLER-DANLOS）综合征，先天性主动脉狭窄，其他如动脉粥样硬化，主动脉外伤，炎症，动脉介入操作，瓣膜置换等医源性创伤也可引起。主动脉中层囊性坏死为主动脉夹层的基本病变，内膜撕裂血流进入中层或中层出血破出内膜为两种可能的机制。好发部位在近端升主动脉上5 cm之内或左锁骨下动脉开口处远侧，也可发生于主动脉弓、腹主动脉、而发生于冠状动脉、颈动脉、肾动脉者更少见，主动脉夹层血肿破裂可自升主动脉根部扩展延及整个主动脉并达髂动脉、股动脉。多数有内膜横行裂口，外膜撕裂出血在升主动脉易破入心包、纵隔或胸腔。临床可分为以下几种类型-Debakry分型：①Ⅰ型：主动脉夹层内膜裂口在升主动脉，夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。②Ⅱ型：主动脉夹层内膜裂口在升主动脉且夹层累及范围限于升主动脉。③Ⅲ型：主动脉夹层内膜裂口在降主动脉，夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型；向下累及腹主动脉者为ⅢB型。我院收治的11例主动脉夹层患者，入院时3例血压低于90/60 mm Hg，9例血压正常。均有胸痛症状，2例在刚入院急查CT确诊为主动脉夹层返回病房途中猝死，2例入院24 h内死亡。主动脉夹层未经治疗者3%可立即死亡，21%可在发病24 h内死亡，2周内死亡达60%，3个月内90%死亡[1]。我院收治的这11例患者年龄都比较轻，部分患者自己知道有高血压，入院时虽然有胸痛，但血压都不高，甚至呈休克状态，部分患者心肌缺血，入院后都有不同程度的漏、误诊，部分患者甚至给予了、抗血小板、抗凝、活血治疗。

分析原因如下：首先，患者体征不典型，血压不高，类似症状该病的发病率低；其次，医师临床经验不足，对患者的症状体征辅助检查不能够综合分析；再次，诊断出现错误，治疗南辕北辙，直接导致患者死亡。

由此可见，血压不高，严重胸痛，中轻年患者，该病的发病率并不低，容易被忽视，血压不高但是病死率很高，主要是因为夹层撕裂面积大，多为远端型，大量血液在夹层内未参与血液循环，造成有效血容量不足出现于症状不相符的正常血压或者休克，夹层合并血压正常或者休克反而是病情危重的指标之一。如果能对该病及早的做出诊断，经内科强化药物治疗病死率可降至15%～20%[1]。现在大多数基层医院不具备主动脉夹层外科手术的条件，但是通过积极地内科治疗完全可以为患者争取手术的时机，故如何减少该病的误诊误治是降低该病病死率的根本，在有条件的基层医院，对于类似的患者应尽可能的在床边查超声心动图，避免检查过程中出现猝死，造成不必要的减少医患纠纷。

[1] 王德炳,张树基.危重急症的诊断与治疗[M].北京:中国科学技术出版社,1997:262-264.

R543.1

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1671-8194（2017）26-0142-02