《伤寒论》“不存在症”的临床意义探析*

张朝宁，李金田

(1．甘肃中医药大学中医临床学院，兰州 730000;2．敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室，兰州 730000)

《伤寒论》“不存在症”的临床意义探析*

张朝宁1，李金田2△

(1．甘肃中医药大学中医临床学院，兰州 730000;2．敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室，兰州 730000)

《伤寒论》中很多“不存在症”如不恶寒、不发热、不渴等是张仲景辨别病证和治疗用药的重要依据，是张仲景“平脉辨证”和“谨守病机”思想的主要体现，蕴含着极为丰富的辨证内容和极高的思辨水平。“不存在症”为中医临床辨证论治提供了独特的思路，理解“不存在症”的意义可以更准确地掌握张仲景方证，提高辨证论治水平和临床疗效，故从辨病辨证、鉴别诊断、遣方用药3个方面阐述了“不存在症”的临床意义。

《伤寒论》;不存在症;临床意义

辨证论治是中医学认识和治疗疾病的基本原则。《伤寒论》是中医学第一部辨证论治专著，为中医临床医学奠定了坚实的基础。论中一些“不存在症”［1］，即不存在的或者没有表现出的症状，如“不渴、不呕、不恶寒、不发热、不痛”等，对临床辨证论治意义重大。本文就《伤寒论》中“不存在症”的临床意义试分析如下，以期广大同道斧正。

1 提供辨病辨证关键条件

《易传·系辞》云:“开而当名，辨物正言，断辞则备矣。”《说文解字》解释“辨，判也”，理论体系萌发于古代哲学思想和思维方法的中医学当然也以“辨”为首要任务。《周易》以“变易”思想阐释事物。《易传·系辞》曰:“通变之谓神”，“通变”即指变化，对变化的事物则强调“惟变所是”，此“变易”观念在中医学中的体现就是用动态观念认识不断变化的疾病，知其常晓其变，识其有辨其无，从而确立相应的治则以变应变，即辨证论治。最早明确记载“辨证”的是《伤寒论·序》中的“平脉辨证”。细研《伤寒论》发现，论中一些“不存在症”也体现了张仲景“平脉辨证”的思想，张仲景不仅从已出现的症状和脉象来判断病证，而且也于不存在的或未出现的症状中辨别证候，以探求机理。

《伤寒论》温病卫分证与太阳病特点类似，如何鉴别太阳病与温病，“不存在症”提供了关键条件。如第6条:“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”，此句为温病的提纲证。温病是感受温热邪气引起的外感病，温热之邪犯表、营卫不和易伤阴液，故发热而渴。尤在泾认为，“伤寒阳为寒郁，故身发热而恶寒;温病阳为邪引，故发热而不恶寒也”［2］;柯琴认为“温病内外皆热，所以别于中风、伤寒之恶寒发热也。［3］”由此可见，张仲景用“不恶寒”作为温病和太阳中风、伤寒证辨别的关键点之一。

在阳明病辨证中，“不恶寒”同样作为辨别病证的重要条件而被多次论述。第48条:“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。”此条中“不恶寒”是辨证的关键点之一，阐述了二阳并病的原因及转属阳明的病机和表现。太阳病初起应以汗解，若汗不得法可致汗出不彻，不能驱邪外出，阳气闭郁化热，表证未罢，阳明里热证已现，此为二阳并病。若由无汗变为汗出不断，恶寒变为不恶寒，则提示病已转属阳明，“不恶寒”为转属阳明病的辨证要点之一。再如第182条:“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”第198条:“阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人必咽痛。”第212条:“……日哺所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。”第221条:“阳明病……不恶寒……身重。”第244条:“……病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。”以上这些条文中，“不恶寒”均为确诊病入阳明的重要辨证依据之一。尤在泾认为，“经邪未变故恶寒，入府则变热而不寒，恶寒为伤寒在表之的证，恶热为阳明入府之的证”［2］，故而只有恶寒不存在或消失时方能说明表证已罢，邪入阳明。

在太阴病的辨证中，同样体现了这种以“不存在症”为重要辨证依据的临床思维方法。如第277条:“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”，此条指出了太阴病的主证、病机和治则。因中焦脾胃阳虚，运化失职，寒湿内停，故下利，但下利不重且无热邪伤津，故口不渴。与太阴提纲证“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”(273条)相参，加以“不渴”这个不存在的症状，使太阴病脾胃阳虚、寒湿内盛的临床辨证更加完善，故张仲景十分肯定的说“属太阴”。

第141条:“病在阳，应以汗解之，反以冷水噀之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，仅不渴者，服文蛤散。”这是邪在表，当汗不汗，而以冷水灌之，热被寒劫，热伏水内不得散，故虽欲饮水，但口反不渴，以文蛤散去水热互结之气。“不渴”这一不存在的症状恰恰是辨别表间有水的关键点。

2 提供鉴别诊断主要指征

对比分析是张仲景辨析疾病的特点之一，而以“不存在症”作为鉴别主要指征的这种思维方法在《伤寒论》中处处体现。如第7条:“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”此条中发热表示机体正气充盛，与邪抗争多为阳经病的表现，无热则为正气不足，无力抗邪多为阴经病的特点，“无热”这一不存在的症状作为阴经、阳经受邪之异的主要鉴别点。

第61条:“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”此条因太阳病先下后汗，继而出现烦躁、发热、不呕提示非少阳病，不渴提示非阳明病，无表证则非太阳病，故而排除三阳病阳热实证烦躁的可能，以“不呕、不渴、无表证”这一组不存在的症状为鉴别关键点，辨证为阳虚阴盛证，因汗下后损伤阳气，阴寒内盛所致。再如第73条:“伤寒汗出而渴者，五苓散主之;不渴者，茯苓甘草汤主之。”此条张仲景惜字如金，只以“渴与不渴”对比鉴别水蓄下焦与水停中焦的不同。太阳病汗不如法，损伤太阳经气，膀胱气化不利，水蓄下焦，津液不布，故必见口渴，治以五苓散。若不渴，是因汗后胃阳被伤，腐熟无权，水停中焦，治以茯苓甘草汤。“不渴”既作为茯苓甘草汤的主要临床特点，又是五苓散证与茯苓甘草汤证的鉴别关键点之一。

第149条论述少阳病误下后的3种转归，且从对比分析的角度，提出了痞证与小柴胡汤证、结胸证的鉴别:“若心下满而痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞。”文中以“不痛”作为结胸证与痞证的鉴别关键点，误下后邪热内陷，与痰饮互结于胸膈则为心下满而痛的结胸证，误下后脾胃之气损伤，邪气乘机内陷，脾胃升降失常，气机痞塞则为满而不痛的痞证。

第166条:“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。”此条以“头不痛、项不强”强调桂枝证与胸中痰食阻滞的鉴别。痰食阻滞上焦，营卫之气不利，腠理开合失司，故也有发热、汗出、恶风等症，但因“头不痛、项不强”这组不存在的症状，则非桂枝汤证，结合胸中痞硬、气上冲咽喉、不得息等症，辨为痰食阻滞胸膈之证。

3 提供治疗用药重要依据

《素问·至真要大论》指出:“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之。”有此症应当探求其机理，无彼症也应探究其原因，务求与病机相合。由此可见，“不存在症”是张仲景病机辨证的体现。在治疗用药过程中，全面准确地审查并掌握疾病病机是提高临床疗效的关键。《伤寒论》中针对同一症状治疗的方剂甚多，在根据其他兼症无法判断其病机时，张仲景通过“不存在症”排除相应可能的病机，从而确定正确的治疗原则，并选择适宜的方药。

如第15条:“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。”误下之后，正气重伤，无力抗邪，表邪内陷，变证已成，故“不上冲”这个不存在症为治疗提供了重要依据，不能再用桂枝汤。再如第61条干姜附子汤证，以“不呕不渴，无表证”排除三阳证，辨证为阳虚阴盛，故选用干姜附子汤。第96条:“或胸中烦而不呕……或不渴，身有微热……小柴胡汤主之”，方后加减中“胸中烦，但不呕”，说明邪未犯胃，故去降逆止呕的半夏，加栝楼实清热涤痰;“不渴”排除阳明热盛，“身有微热”判断病势在表，故去益气生津的人参，加桂枝和表。第174条:“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”此条以“不呕、不渴”说明里无热，乃风寒湿邪为患，故加附子以温阳散寒。

在用药过程中，张仲景根据“不存在症”调整用药。如第141条:“不利，进热粥一杯”，指巴豆类药物是通过下利而驱除寒积达到病除，若不见下利，则进热粥以助巴豆下利驱邪，因巴豆“得热则行”。第166条:“不吐者，少少加，得快吐乃止。”瓜蒂散因势利导，通过催吐作用使胸中寒痰、食积从上外越，若服药后未出现吐则为病重药轻，应逐渐加大剂量，以吐为治疗目的。第209条:“若不转矢气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之。”服用小承气汤后本该出现转矢气，提示燥屎已成，可用大承气汤攻下，若不转矢气说明燥屎未成，不可误攻。

《伤寒论》中“不存在症”是辨病辨证和鉴别诊断的关键条件，是治疗用药的重要依据，探讨“不存在症”对拓宽医者临床辨证论治思维大有裨益，值得伤寒学者重视与学习。

［1］吴修符．《伤寒论》“不存在症”辨证意义的探讨［J］．中医药信息，1993，5(1):2-4．

［2］尤怡．伤寒贯珠集［M］．北京:中医古籍出版社，2009．

［3］柯琴．伤寒来苏集［M］．北京:中医古籍出版社，2010．

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1006-3250(2017)01-0035-02

2016-05-24

敦煌医学诊疗技术与临床应用(DHYX1415-004)

张朝宁(1980-)，女，甘肃会宁人，主治医师，在读博士，从事中医药防治西北地区常见病的研究。

△通讯作者:李金田，教授，博士研究生导师，从事中医药防治西北地区常见病的研究，Tel:13609356623，E-mail: 1754648867@qq．com。