《时病论》对《黄帝内经》“三因制宜”思想的继承与发挥*

李燕村，张 伟

(1．山东中医药大学，济南 250014;2．山东中医药大学附属医院，济南 250011)

《时病论》对《黄帝内经》“三因制宜”思想的继承与发挥*

李燕村1，张 伟2

(1．山东中医药大学，济南 250014;2．山东中医药大学附属医院，济南 250011)

《时病论》为清末著名温病学家雷丰的代表著作，是一部全面总结外感时病证治的专书。雷氏兼参先圣后贤之训，荟萃百家之长，积平生之心得方撰此书。本书学术思想深受《黄帝内经》(以下简称《内经》)影响，而其中的知时论治、辨体立法则是对《内经》中“三因制宜”思想的继承与发挥，充分体现了中医辨治过程中原则性与灵活性的巧妙融合。故主要以《内经》中“三因制宜”思想为基础，从因时、因人、因地三方面对《时病论》中相关内容及理论内涵进行探讨。

《时病论》;《黄帝内经》;三因制宜

雷丰，字少逸，浙江衢州人。其幼承父训，历览诸家之书，学本《内经》，引类触伸，方成此书。书以《素问·阴阳应象大论》中八句经文“冬伤于寒，春必病温，春伤于风，夏生飨泄;夏伤于暑，秋必痎疟;秋伤于湿，冬生咳嗽”为纲领，继承和发展了《内经》中的诸多珍贵学术思想。而“三因制宜”思想是《内经》提出的重要中医辨治原则，更是中医学的理论特色和精华。

1 因时制宜与“知时论治”

雷丰在《时病论》自序中提到:“甚矣，医道之难也!而其最难者尤莫甚于知时论证，辨体立法。”又在小序云:“夫春时病温，夏时病热，秋时病凉，冬时病寒……必按四时五运六气而分治之……是为时医必识时令，因时令而治时病，治时病而用时方，且防其何时而变，决其何时而解，随时斟酌。［1］”四时有温热寒凉之变化，人体气血流转随节气而产生规律性的特点，而四时所感六淫邪气亦性质不同，可见“知时论证”是医者必须遵循的诊治原则，故医者需依时令特点进行遣方用药，“因于风者，宜以解肌散表法;因于寒者，宜以辛温解表法;因于暑者，宜以清凉涤暑法;因于湿者，宜以增损胃苓法;因于燥者，宜以苦温平燥法”［1］，此即对《内经》提出因时制宜思想的临床发挥。

《内经》中因时制宜思想主要体现在于人体在不同时令脏腑气血的变动、所罹患疾病不同以及治法的差异。雷丰较《内经》对发病的时令研究更深入，将外感病的发病规律与二十四节气结合［2］。如他在《时病论·附论·辟俗医混称伤寒论》中，反驳了当下医者对于“人被寒所伤者，皆谓之伤寒”的谬论，认为在小雪、大雪、冬至、小寒之节，“斯时之气，人感触者，尽属伤寒之病”，而“勿可以大寒至惊蛰之风木，春分至立夏之君火，小满至小暑之相火，大暑至白露之湿土，秋分至立冬之燥金等之时所患者，混同一称伤寒”［1］，其分析之缜密可见一斑。而在针对上述所提及的冬令4种节气，雷丰亦论述了其间差异，认为“小雪居于十月，乃六阴尽出之际，而寒气方盛之时，大雪、冬至居十一月，小寒居十二月，正发栗烈之候”，故对于寒气方盛与寒气凛冽所致病定有轻重之分。

《内经》“用寒远寒，用热远热”的因时而异治疗大法在《时病论》中有诸多体现。如在《时病论·卷之二·风寒》中，雷丰指出:“春令之风，多兼湿气;冬令之风，多兼温气;夏令之风，多兼暑气;秋令之风，多兼湿气;冬令之风，多兼寒气”，所以在春季感受风寒之病，应当以治风为主，而在冬季感受风寒之邪，当以散寒为要。对于感受寒邪，“在春令辛温不宜过剂，在冬令辛热亦可施之”，春季不宜大剂应用麻、桂等辛温之剂，要考虑到“温”之时令之气，可选择药性较平和之葱豉汤以代麻黄解表散寒，再合风药之润剂如防风等物。而冬季寒邪当令，若再合患者素体阳虚则更易产生寒中三阴之证，如《时病论·卷之八·拟用诸法》中提到的“甘热祛寒法”则在方中加入的干姜、淡附片、吴茱萸等辛热药物以温经祛寒。

2 因人制宜与“辨体立法”

由于个体间差异而采取不同的辨病、治疗方法的因人制宜思想，在《内经》中早有体现。“人以天地之气生，四时之法成(《素问·宝命全形论》)”，雷丰在《时病论》开篇即提到了“体有阴、阳、壮、弱之殊”，在全书中亦渗透着《内经》因人制宜的思想。附论中亦提到“尤当审体之虚实，病之新久，在女子兼询经期，妇人兼详胎产，如是者，则用药庶无差矣”。由于人的体质差异，易感邪气有别、邪气所犯部位不同、邪气所伏藏部位亦有着差异。体质是个人的特征，这种特征受到性别、年龄、职业、生活居处的影响，所以医者在辨证论治时必须考虑到患者个体的特异性，对不同体质采取相应的手段，才能提高诊治疗效。

《时病论·卷之一》雷丰着重论述了“冬伤于寒，春必病温”与“冬不藏精，春必温病”两者的差异与治法，实则是从患者的体质着手分析辨证。冬伤于寒，寒邪较重即发者则为伤寒，若感寒较轻则可能伏于体内。而此伏邪根据患者体质差异，所潜伏的部位有所差异:“或伏藏于肌肤，或伏藏于少阴”，而引发所伏藏位置不同的原因为“其藏于肌肤者，都是冬令劳苦勤作汗出之人;其藏于少阴者，都是冬不藏精，肾脏内亏之辈”［1］。伏气虽同，但两者在发病与治疗上则需明辨，劳苦之辈病邪较为轻浅，多为头痛恶风、身热自汗、咳嗽口渴等一派风热在卫分、气分之象，治法采用辛凉解表即可。而“冬不藏精”之人，多表现津伤热盛之象，甚则神昏谵语、手足瘛瘲等，所以必须“总宜时时顾其津液，在阴虚者更兼滋补为要耳”。

对于患者素体的寒热阴阳偏颇，雷丰辨证时亦作为重要参考。《时病论·卷之三·风痢》在治疗风痢时提出了“体素寒者，宜用培中泻木法加木香、苍术治之;体素热者，宜本法去吴萸、炮姜，加芩、连、煨葛治之”的治疗方法。在《卷之五·牝疟》中提到患牝疟的人多是“真阳素虚之体”，阳不能制阴邪而发，治疗以“宣阳透伏法”，其中以干姜、附子为君直温下焦阳气。“鬼疟”篇中则指患此病者“都系体弱属阴之人，而强壮属阳之体，无一患者”。“寒湿”篇中云:“湿热之证，患于阴虚火体者为多。”

各卷后的“临证治案”项，对于产妇、孕妇这一特殊群体更多有专述，如“有孕发斑”“妊娠燥气为病”“产后寒疫”“小产后偶沾风痢”“产后瘅疟热补至变”等，在附论中更有《胎前产后慎药论》。有孕注意用药必须保护胎儿，而孕妇受邪，胎在腹中，则有“攻其邪则胎必损，安其胎必碍乎邪”的矛盾，这种情况则“莫以攻下方中，兼以护胎为妥”用药需谨小慎微，并列出了半夏、厚朴等等“犯胎之品”应当少用不用。如血热胎动则多配黄芩、生地等较为平和的清热凉血安胎之品。而对于产后、滑胎则在补虚和血同时注意排净胞宫内恶露瘀血，以达养营涤污之效。总之“胎前必须步步护胎，产后当分虚实而治”，性命攸关之事不容有毫厘差谬。

3 因地制宜的应用与发挥

《素问·异法方宜论》中对地域不同对人的体质、发病等产生的不同影响作了较为精炼的描述。《时病论》单纯对此描述不多，如《卷之四·痧气》云:“南方之人，体气不实，偶触粪土沙秽之气，即腹痛闷乱。”南方此处主要指长江以南地区，气候多潮湿温热，众人腠理较稀疏，邪气易犯。故书中对于瘟疫、湿热、疟疾、霉湿等南方常见疾病的治疗多有侧重。对于“因地制宜”方面《时病论》中虽无专论，实则地域的差异对人体的影响可归结于因人制宜中。另作者雷丰为南方人，书中可见用药遣方的特色鲜明，组方药味精简，而药量亦轻灵。这与南方人体质不似北方般腠理致密、体质轻灵亦有一定的相关性。所谓轻灵，首为用量轻、药味少，观其诸方中最轻者三分，重者不过五钱，而方中药味少则二三味，多则八九味，如治疗霉湿、浊秽之气的“芳香化浊法”，方中药物5味，量最多者广陈皮不过一钱五分，少者厚朴仅八分，总量六钱八分，可谓量轻剂微;另选药多用清宣畅达气分之品，以达“轻以去实”之功，如多用紫苏梗、藿香、桔梗等药物。

4 结语

《时病论》作为全面总结外感时病证治的一部专书，学术思想深受《内经》影响，而贯穿始终的“知时论治、辨体立法”理论精髓，则是对《内经》“三因制宜”思想的继承与发挥，充分体现了中医辨治的原则性与灵活性。其启示于医者，在临床辨证时应综合其发病时令、患者体质及所处地域特异性，拓宽思路，斟酌遣方选药。

［1］雷丰．时病论［M］．北京:人民卫生出版社，2012．

［2］宋咏梅，张思超．《时病论》及其主要学术特点［J］．山东中医杂志，2007，26(9):654．

R222．15

A

1006-3250(2017)01-0031-02

2016-07-09

山东省政府“泰山学者”建设工程专项经费资助项目(ts20110819)

李燕村(1992-)，女，山东济南人，在读硕士，从事中西医结合呼吸系统疾病的临床与基础理论研究。

△通讯作者:张 伟(1963-)，男，中医肺病学泰山学者，岗位特聘专家，享受国务院特殊津贴专家，从事中西医结合呼吸系统疾病临床诊疗与基础理论研究，Tel:15820018590，E-mail:huxizhijia@126．com。