内镜辅助下钬激光联合筋膜扩张器治疗成人男性尿道狭窄的临床疗效分析

周源源 陈婷婷 温钟文 苏秋缘 黄毅彬

（福建省泉州市安溪县医院泌尿外科，福建 泉州 362400）

内镜辅助下钬激光联合筋膜扩张器治疗成人男性尿道狭窄的临床疗效分析

周源源 陈婷婷 温钟文 苏秋缘 黄毅彬

（福建省泉州市安溪县医院泌尿外科，福建 泉州 362400）

目的探讨内镜辅助下钬激光联合筋膜扩张器在治疗成人男性尿道狭窄中的临床应用。方法对本院自2007年8月至2016年3月收治的143例成人男性尿道狭窄的临床资料进行回顾性分析，所有患者均采取输尿管镜辅助直视下钬激光联合筋膜扩张器治疗，并随访观察手术结果及并发症情况。结果143例患者均一次性扩张成功，术后拔除尿管后排尿症状较治疗前明显改善，无尿道撕裂、穿孔，无尿道出血，无尿失禁、尿瘘、尿潴留等并发症。术后尿道定期扩张期间排尿通畅，最大尿流率Qmax为15.1～22.5 mL/s。结论内镜辅助下钬激光联合筋膜扩张器治疗成年男性尿道狭窄方法简单，安全性高，效果理想，值得推广应用。

输尿管镜；钬激光内切开；经皮肾筋膜扩张器；男性尿道狭窄

男性尿道狭窄是泌尿外科常见病，按其病因可分为先天性、炎症性和外伤性3类。临床工作中，由于发病原因复杂，病情轻重不一，患者治疗效果带有不确定性。严重的尿道狭窄可致上尿路积水和肾功能损害，部分病例可并发尿道周围炎。在过去人们往往会选择金属尿道探子来扩充尿道，整个过程在没有视野的情况下完成，因此出现并发症的可能性很高，比如尿道穿孔、假道出现、尿液外露等[1]。我院近年来采用内镜辅助下钬激光联合筋膜扩张器，对年满16周岁的尿道狭窄男性进行治疗，整体疗效比较理想。现对治疗和研究过程进行介绍。

1 资料与方法

1.1 一般资料：所有研究对象均为年满16周岁的男性患者。一般资料组选择患者143例，最小年龄者16岁，最大年龄者75岁，平均年龄为（43.8±10.7）岁，病程在3个月～19年之间不等，平均（5.1±1.7）年。到院接受常规检查，所有患者均确诊为尿道狭窄病症，且未患有各种手术禁忌证。确诊检查手段为膀胱尿道造影、逆行造影及膀胱镜、输尿管镜检等。狭窄段平均（0.6±0.3）cm。按狭窄段分类：球膜部狭窄72例，后尿道狭窄63例，多段尿道狭窄总共8例。从疾病诱因的角度来看，6例患者脱离母体即患有该疾病，68例患者为炎症性疾病，外伤性尿道狭窄69例。患者主要临床症状包括尿流细，尿后滴沥，排尿困难以致无法排尿，肾功能受损患者23例。

1.2 手术方法：入院后以相关检查明确尿道狭窄段的部位、长度。患者全部采取全身麻醉或连续硬膜外麻醉。麻醉效果满意后，取截石位，用碘伏冲洗尿道，常规消毒铺巾。

取F22尿道探子擦拭奥布卡因凝胶充分润滑后试探进入尿道至狭窄段后退出，不可暴力挤压以免局部出血、水肿。将WOLF F8输尿管镜伸进尿道口，利用高压将冲洗液注入尿道内，一边插入一边用肉眼观察，当镜端达到狭窄部位时停止插入，同时观察尿道腔内情况，有无假道形成。狭窄段的尿道内壁常呈现灰白色，缺乏血运，质地较硬，弹发差，尿道管腔渐变小，最后渐成针孔状。使用Raykeen钬激光进行狭窄环切割。将钬激光能量设置为2～4 J，频率5～15 Hz，功率30～60 W。以狭窄中心呈放射状多点切开狭窄段，由中间向周围切割，逐渐缓慢推进内镜，直至输尿管镜可通过狭窄段进入膀胱。置入斑马导丝直至膀胱内。在斑马导丝的引导下，轻柔地进F6号筋膜扩张器，边前行边旋转，设备到达膀胱后，能够感觉到落空感。接着逐一伸入F8-F20，直到使用最佳直径的管道。每次伸入筋膜扩张器，1 min后取出。成功扩充尿道后，将F20或F22号导尿管保留。完成手术后，连续用药广谱抗生素4～7 d，避免发生感染，尿管在4～6周后拔除，要求患者以一定的周期到院接受尿道扩张处理，最开始时每周1次，间隔时间取决于患者排尿通畅程序。

2 结 果

全部143例患者均手术成功，手术时间15～110 min，平均时间（42 ±19.6）min。出血量5～30 mL，平均住院天数为5 d，渗血量平均为（13 ±8.6）mL。随访时间最短为半年，最长为一年半，平均（10.6±3.4）个月。术后3个月最大尿流率Qmax为（19±5）mL/s。术中及术后无没有1例患者出现直肠受损、膀胱穿孔、假道产生等不良反应症状。

3 讨 论

尿道狭窄在男性群体的中的发病率远高于女性群体内。尿道生理构造的独特性使得这种的疾病的治疗变得更加复杂，在治疗时需要采用特殊的手术工具和方法[2]。成长到16周岁后，男性尿道长度保持在15～18 cm范围内，不同部位尿道的直径也有所区别，平均达到8 mm。其中尿道内口、外口、膜部的直径是最为狭窄的。根据导致这种疾病病因的不同，可以将其分为三种类型：一种是先天性尿道狭窄，这一类型的疾病主要有尿道外口狭窄、尿道瓣膜等；另一种是炎症性尿道狭窄，此类疾病主要是由尿道炎、导尿管刺激所导致的；还有一种是外伤性尿道狭窄，主要是因为骨盆骨折等引起的，此类尿道狭窄疾病的发病率高于其他两种[3]。采取金属尿道探子盲视下扩张尿道，并发症多且疗效不明确。临床上很多医师在面对男性患者早期尿道狭窄疾病时，会选择开放性手术方式进行治疗。这种治疗方式的缺陷在于需要切口较大的创口，出血严重，危险性高，容易引发众多的并发症，很多患者的生活质量因此而降低。在各种更为先进的腔内手术工具不断涌现的今天，人们将钬激光手术方式引入到临床治疗中，这种治疗方法的疗效比较理想[4-5]。由于输尿管镜镜体小，通常直径只有8F～9.8F，更容易达到并通过狭窄部。并且术者能够获取患病部位的完整、清晰的视野，能够方便地确认假道，可以沿着黏膜方向将手术工具伸进腔道内，避免了严重损伤的出现，手术成功率更高[6]。钬激光具有穿透深度很浅，仅有0.38 mm，术中创伤具有渐进性，介质水可很好地吸收钬激光的能量，缩小热传导的范围。可避免开放性手术中创口过深等问题。

此外，一些学者主张行双极等离子电切术或冷刀切开术治疗尿道狭窄。我们认为因传统的电切术温度位于300～400 ℃，高温手术器具极有可能造成严重的热穿透，在手术的过程中，对病变部位附近的组织带来热损伤，引起组织的坏死，进一步诱发瘢痕组织，提高疾病的复发率。并且会导致切割部位出现大范围的坏死组织，给黏膜的覆盖带来影响[7]。采用尿道冷刀方式对瘢痕组织进行处理时，只可以将其切开，无法彻底摘除，并且冷刀不具有止血的效果，一旦出现出血症状，渗出的血液就会覆盖在手术部位，导致手术视野模糊，降低手术成功率。现在长期观察显示，其失败率高达68%[8]。钬激光则无上述缺点，故行钬激光尿道狭窄内切开是更好的选择。

采用手术方式治疗尿道狭窄后，患者应该继续接受多次的尿道扩张治疗。Tunc及其研究小组[9]为术后患者制定了详细的尿道扩张后续治疗方案：患者接受尿道内切开术（DVIU）治疗的十天后，首次接受尿道扩张处理，在此之后的首个月内再次接受一次扩张处理，从第2个月开始，周期为1次/月，半年后将周期调整为1次/年，采用该方案进行治疗，大大提高了手术治疗的效果。将尿管抽离后，出现尿线直径过细症状，应该马上实施尿道扩张处理，为了避免处理后尿道粘连在一起，可以将地塞米松灌注到尿道内[10]。鉴于尿道狭窄病因的复杂性，手术成功的关键是手术前严格掌握手术适应证，采取排尿性膀胱尿道造影、逆行造影等检查方式，进一步确定疾病情况，比如病变部位、长度、是否存在假道等。单处、瘢痕长度＜1 cm，效果较好，反之则较差。内镜辅助下钬激光联合筋膜扩张器治疗成人男性尿道狭窄治疗尿道狭窄是一种安全可靠、创伤小、疗效好，并发症少的微创手术。

[1] 金锡御,吴雄飞.尿道外科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:280-281.

[2] 徐海亮,卢学仁,杨锦建.盘膜扩张器联合输尿管镜钬激光与双极等离子电切术治疗尿道狭窄[J].中国实用医刊,2012,39(15):71-72.

[3] Kulkarni SB,Barbagli G,Kulkarni JS,et al.Posterior urethral stricture after pelvic fracture urethral distraction defects in developing and developed countries, and choice of surgical technique[J].J Urol,2010,183(3):1049-1054.

[4] 徐海亮,卢学仁,杨锦建.筋膜扩张器联合输尿管镜钬激光、PKR在尿道狭窄治疗中的应用[J].中国医学创新,2012,9(15):96-98.

[5] 刘元丰,颜加强,孙道冬,等.钬激光联合汽化电切及尿道扩张术治疗尿道狭窄55例报告[J].局解手术学杂志,2012,21(3):309-310.

[6] 文瀚东,潘铁军,李志强.输尿管镜在治疗尿道狭窄中的应用[J].临床外科杂志,2005,13(2):114-115.

[7] 陈新,李斌业,王炳忠.经尿道等离子切割治疗男性尿道狭窄21例[J].天当医药,2008,36(1):67.

[8] Pansadoro V,Emiliozzi P.Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures:long-term followup[J].J Urol,1996,156(1):73-75.

[9] Tunc M,Tefekli A,Kadioglu A,et al.A prospective,randomized protocol to examine the effiy of postinternal urethrotomy dilations for recurrent bulbomembranous urethral strictures[J].Urology, 2002,60(2):239-244.

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R693.2

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1671-8194（2017）22-0085-02