面神经鞘瘤复发术后肺动脉栓塞1例的护理*

彭雯雯 田晓红 谢华顺 江 华 闫 燕 闫 莉

(北京大学第三医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100083)

·护理园地·

面神经鞘瘤复发术后肺动脉栓塞1例的护理*

彭雯雯 田晓红 谢华顺 江 华 闫 燕**闫 莉

(北京大学第三医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100083)

面神经鞘瘤属上皮源性良性肿瘤，可发生于从桥小脑角至腮腺区的面神经任何节段和分支，以乳突段、迷路段多见[1]。对肿瘤大、侵犯广的患者常采用侧颅底手术，术后主要并发症有脑脊液漏、脑水肿、后组脑神经麻痹失代偿、急性肺水肿等。肺动脉栓塞并非术后常见并发症，如未经及时治疗，病死率可达30%以上[2]。2014年10月11日，我科对1例面神经鞘瘤复发合并高血压患者行右侧颞骨次全切除，中、后颅底病变去除并修复术，术后第3天出现心悸、气促、胸闷症状，第6天查CT肺动脉造影(CTPA)提示双肺动脉小分支血栓栓塞，双小腿肌间静脉血栓，经治疗后于术后41天康复出院。本例为疑难手术、术后发生严重并发症而成功救治的病例，为大型手术病人术后护理提供了经验。

1 临床资料

患者女，51岁，15年前因渐进性右侧面部活动障碍于外院行面神经鞘瘤切除术。术后面瘫加重，2年前出现右耳流淡黄色脓液，味臭，伴听力下降、耳闷、耳鸣，耳后压痛。既往高血压病史多年，口服缬沙坦胶囊80 mg每日一次，平时血压150/90 mm Hg，入院后血压最高165/95 mm Hg。查体右侧周围性面瘫，House-Brackmann(HB)面神经功能分级Ⅵ级[1]，右侧外耳道红色圆形光滑肿物填充，鼓膜窥不见。CT示右侧鼓室，乳突及外耳道内见异常信号影，向桥小脑角区蔓延，右侧乳突及后颅窝脑板破坏，小脑半球受压。内听道MRI示右侧乳突部分缺如，右侧乳突、中耳鼓室、外耳道内可见不规则团片状长T2信号影，增强扫描明显不均匀强化，病变向后延伸至桥小脑角区，桥小脑角池变窄，右侧小脑半球略受压，病变向下累及腮腺，病变下部可见一囊性长T1长T2信号影，下方囊性成分未见强化。心、肺检查，血、尿检查无异常。

2014年10月11日在全麻下行右侧中耳乳突病变去除，颞骨次全切除，腮腺部分及腮腺肿物切除，中、后颅底病变去除并修复，面神经探查减压，面神经舌下神经吻合，颈内静脉结扎，乙状窦结扎，腹部取脂肪填塞，术腔-耳道封闭术。手术时间15.5 h，术后转入危重医学科。术后积极抗感染、降颅压、补充营养液治疗，监测生命体征。术后第2日转回普通病房，血压190/100 mm Hg，持续乌拉地尔和硝普钠静脉泵入，同时口服硝苯地平控释片、缬沙坦胶囊控制血压。术后乳突腔引流液为淡红色清亮液体。术后第3天出现心悸、气促、胸闷等症状，氧饱和度最低90%，给予持续高流量吸氧，查血D-二聚体4.17 μg/ml(正常值0～0.3 μg/ml)，第4天升至7.92 μg/ml，氧分压低至61.4 mm Hg，考虑肺动脉栓塞可能，给予高流量面罩吸氧10 L/min，密切注意症状、呼吸、双下肢疼痛。术后第6天查CTPA提示双肺动脉小分支血栓栓塞，双下肢B超提示双小腿肌间静脉血栓，考虑肺动脉栓塞，持续生命体征监测，持续吸氧，绝对卧床，给予低分子肝素皮下注射6000 U，12 h一次，抗凝治疗。术后第12日复查CTPA提示原肺动脉栓塞大致吸收，双下肢静脉B超提示未见血栓，应用低分子肝素抗凝31天，改为华法林2.5 mg每日1次口服3个月。住院41天，康复出院。2016年12月行面部整形手术。

2 护理方法

2.1 面神经鞘瘤术后一般护理

该患者由于肿瘤侵犯广，手术范围大，合并高血压且血压控制不佳，术后即有眩晕、眼震症状，要严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化，有无头痛、恶心、视物改变，以及眩晕、眼震等是否加重，面瘫改善程度。乳突腔留置引流管，应抬高床头15°～30°，妥善固定引流管，观察引流液的颜色和性状，协助患者翻身时注意保护头部，避免头部晃动。眩晕时，评估体位变化时眩晕持续时间，眩晕的变化，口服茶苯海明25 mg及甲磺酸倍他司汀12 mg每日3次止晕治疗，并观察药物效果，伴恶心、呕吐时及时使用止吐药物，并静脉补液及电解质，避免发生水、电解质紊乱。术后面瘫较前改善，仍有眼睑闭合不全，口角歪斜症状，并注意保持眼部清洁，使用纱布遮盖患侧眼，应用滴眼液和眼药膏保护外露的眼球，避免角膜炎、角膜溃疡，并关注患侧眼的视力及角膜。指导患者使用吸管，便于饮水，协助进餐，少食多餐，进食清淡易消化食物，根据进食情况补充营养液。根据患者康复情况给予相应的康复训练，包括吹气鼓腮、面部按摩等。卧床期间，指导患者做踝泵练习，预防下肢静脉血栓。

2.2 肺动脉栓塞的护理

2.2.1 突发病情变化及诊断 术后第3日出现心悸、气促，心电监测示血氧饱和度降至90%，立即通知医生，给予高流量面罩吸氧10 L/min，监测血D-二聚体动态升高，初步考虑为肺动脉栓塞，急查CTPA、双下肢B超诊断双肺动脉栓塞，双小腿肌间静脉血栓。

2.2.2 急性期护理 确诊肺动脉栓塞后，立即启动应急流程。下病危通知，执行特级护理。绝对卧床，减少搬动，避免过急变换体位。应用吸入用布地奈德混悬液，使用超声雾化机雾化吸入，必要时经口吸痰，保持呼吸道通畅。持续心电监测及血氧饱和度监测，给予持续高流量吸氧。开放静脉，补充体液，保证每日足够入量，注意输液速度不宜过快(<60滴/min)[3]，防止肺水肿发生。持续静脉泵入乌拉地尔和硝普钠，控制血压低于140/90 mm Hg。体温>38.5 ℃时给予物理或药物降温。

2.2.3 抗凝和溶栓治疗过程中的护理 观察有无出血倾向，包括局部注射处、皮肤黏膜、牙龈、切口、消化道等。密切关注神志变化，有无颅内出血。定期复查凝血时间、血小板计数。输液时尽量选择静脉留置针，使用针头较细的22 G×25 mm套管针，可以保留4天，避免反复穿刺同一静脉。口腔护理或刷牙时，动作轻柔，使用柔软牙刷。

2.2.4 下肢静脉血栓的护理 密切观察双侧下肢皮肤颜色、温度，足背动脉搏动情况，测量膝关节上下10 cm周径，每班进行对比，询问患者下肢肿胀及疼痛程度，做好记录。绝对卧床，协助做好生活护理。穿宽松袜子，禁止按摩及热敷双侧下肢，避免血栓脱落。

2.2.5 恢复期护理 血浆D-二聚体<3 μg/ml，凝血酶原时间延长到正常的1.5～2.5倍，国际标准化比率至2.0～2.5，可停用低分子肝素治疗，改为口服华法林抗凝3个月。活动初期需循序渐进下床，及时评估跌倒风险，防止跌倒。活动期间避免过度运动，增加肌体的消耗。定时随访用药依从性，督促定时监测凝血功能。

2.3 脑脊液漏的护理

脑脊液漏治疗原则是预防感染，控制颅内压。应用美罗培南预防感染；绝对卧床，抬高床头15°～30°，枕上垫无菌巾，维持到脑脊液漏停止3～5天，以借助重力使脑组织贴近颅底硬脑膜漏孔处，促使漏口粘连封闭[4]。应用20%甘露醇125～250 ml，2～4次/日，降颅压治疗。

卧床期间，协助患者每2小时轴位翻身，动作轻柔，避免头部大幅度转动、过度低头。保持鼻腔、耳道清洁，避免挖鼻、擤鼻、打喷嚏、剧烈咳嗽，避免鼻腔冲洗、耳道滴药。协助患者使用洗必泰漱口液漱口，保持口腔清洁。密切观察耳部切口敷料及引流液体的性质、量、颜色，是否有清亮液体渗出。每班询问患者是否有咸味或腥味液体经后鼻孔流入口腔，术后第2日患者自觉口腔有咸味，首次发现时，立即告知患者避免吞咽液体，并收集患者吐出液体送检。根据液体量间接评估脑脊液漏出情况及了解硬脑膜缺损口的愈合情况。观察是否有头痛、喷射性呕吐等颅内压增高的反应。保持大便通畅，避免用力排便，必要时使用通便药。脑脊液流出过多可引起低颅压综合征，严密观察意识、瞳孔变化、血压，有无头昏头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激症状，记出入量。如发生低颅压，应取平卧位，以减少脑脊液丢失，同时静脉补液。本例未发生低颅压。

3 讨论

面神经鞘瘤的临床症状多种多样，可以发生于面神经的任何部位，对术后的护理要求也不一样。通常面神经鞘瘤术后护理应注意生命体征和饮食护理等方面，同时还要关注并发症的发生。本例手术时间长，术中出血800 ml，并输血，加之年龄偏大，术后长期卧床，血压控制不稳定，均可能出现颅内压增高，可能是诱发肺动脉栓塞及下肢静脉血栓的因素。D-二聚体检测能够较精确地对肺栓塞进行诊断排除，阴性检查正确率高[5]。本例D-二聚体增高，初步判断可能出现肺动脉栓塞，并进一步通过CTPA及双下肢B超明确诊断。同时积极应用低分子肝素抗凝治疗，避免病情加重。术后发生脑脊液漏，无论是切口漏，还是脑脊液鼻漏或耳漏，都是发生脑膜炎的潜在原因，需要积极处理[6]。该例提示不但要注重手术后常见并发症的观察和护理，对于血栓高危因素者更要以预防为主，高度警惕肺栓塞的可能。观察病情变化是早期发现肺栓塞的唯一途径，要对发现问题进行理智分析和有效评估。针对该例发生肺动脉栓塞，我们进行查房，并系统学习肺动脉栓塞的相关知识，同时也做相应的改进措施。术前应更加注重评估患者发生下肢静脉血栓的高危因素，特别是大型手术、手术时间长、合并症多、长期卧床的患者，同时关注血脂、D-二聚体、下肢静脉B超等特殊化验及检查，术后依据患者自理程度及病情，指导患者卧床期间进行踝泵练习和双下肢按摩，及时评估每日出入量，补充入量，必要时应用抗凝药物治疗，注重早期预防。

1 黄选兆，汪吉宝，孔维佳，主编.实用耳鼻咽喉头颈外科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2007.945,949.

2 Dalen JE.Pulmonary embolism:what have we learned singe Virchow Natural history, pathophysiology,and diagnosis.Chest,2002,122(4):1440-1456.

3 李小寒，尚少梅，主编.基础护理学.第4版.北京:人民卫生出版社，2006.288-291.

4 蔡长红,谢 艳.1例周围性面瘫并脑脊液耳漏的围术期护理.护理研究,2010,24(1):89-90.

5 王瑞宁.D-二聚体检测在胸外科患者术后肺栓塞中的诊断价值.中国实验诊断学,2013,17(7):1231-1233.

6 张秀菊,申卫东,戴 朴,等.经迷路入路听神经瘤切除术后脑脊液漏原因分析及处理策略.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,49(3):200-204.

(修回日期：2017-05-15)

(责任编辑：王惠群)

北京大学第三医院临床重点项目(71490-3)

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1009-6604(2017)08-0767-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.028

2017-03-10)

**通讯作者，E-mail：wzyyer34@163.com