辨少阳病和大柴胡汤在神昏伴腑实证候重症患者治疗中的重要性

彭晓洪任伟明刘文琛谭映辉黄永莲李少萍王 评△

（1．北京中医药大学深圳医院，广东 深圳 518000；2．广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510000）

·临证体会·

辨少阳病和大柴胡汤在神昏伴腑实证候重症患者治疗中的重要性

彭晓洪1任伟明1刘文琛2谭映辉1黄永莲1李少萍1王 评1△

（1．北京中医药大学深圳医院，广东 深圳 518000；2．广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510000）

神昏伴腑实证候为重症监护室中常见的危重证候。本文介绍了神昏伴腑实证候的患者辨合并少阳病的合理性、重要性以及少阳病存在的可能性，重点阐述了大柴胡汤作为仲景治疗少阳阳明合病的经方，用于治疗神昏伴腑实证候的适应性和安全性，强调了在临床上合用大柴胡汤治疗神昏腑实证更安全有效，并附病案1则。

伤寒论 神昏伴腑实证 大柴胡汤 重症

意识障碍在中医学中常被称为“神昏”，是监护室中最常见的危急重症之一。神昏患者常伴随大便不通之腑实证。腑实证的基本病机为邪热与胃肠糟粕相结而成燥屎，影响腑气通降。现代医学认为，肠道具有免疫、生物、化学、机械4大屏障，对人体至关重要。胃肠功能障碍可导致菌群移位，内毒素生成，肠系膜屏障受损，全身炎性反应加重，造成免疫功能紊乱，甚使疾病病程延长［1-3］。故临床中对神智障碍伴有大便不通的患者，常采取较积极的通下之法如开塞露、乳果糖、生大黄或大小承气汤等［4-7］。然笔者据临床观察发现，对于此类病证，在使用上述通下之法的同时，注重辨少阳之病，合理使用大柴胡汤，临床更为安全有效。

1 辨神昏伴腑实证候不可轻视“少阳”之病

仲景所著《伤寒论》［8］将人体疾病大体分为头项强痛而恶寒且脉浮的太阳病，胃家实的阳明病，口苦咽干目眩的少阳病，时腹自痛自利益甚的太阴病，脉微欲绝但欲寐的少阴病及手足厥冷心中疼热的厥阴病。神昏伴腑实在临床中能明确的是存在胃家实的阳明之患，故可排除太阴之病。对于是否存在少阴、厥阴之证，据脉诊及触诊临床亦不难明确诊断，据患者病程之长短及脉诊太阳病的诊断亦有迹可循。而对于神志昏迷的患者是否存在口苦、咽干、目眩及胸胁苦满、往来寒热、心烦喜呕、默默不欲饮食之少阳之证却毫无头绪，故临证之时若忽略以上症状而盲目使用汗吐下之法，常易引起较为严重后果，仲景在《伤寒论·辨少阳病脉证并治第九》［8］中提及“少阳中风，两耳无所闻。目赤、胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”“伤寒，脉弦细、头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈；胃不和，烦而悸”。不难发现若存在少阳病，盲目使用“汗”“吐”“下”，则可出现“惊”“悸”“谵语”之并发症，临床不可不重视。

因此，对于神昏腑实的危重患者，由于医生问诊的缺失，不能明辨少阳病是否存在所造成的失治、误治的结局是我们不可承受的。故神昏伴腑实患者在辨治时定要用心诊察、推理是否存在“少阳病”。

2 神昏伴腑实者“少阳病”亦常见

当代伤寒大家胡希恕认为，太阳主表。表指由皮肤、肌肉、筋骨组成的外在躯壳。阳明主里。里指由食道、胃肠所组成的消化道。少阳病病位属于半表半里。半表半里，是指表之内，里之外，即胸腹两大腔间，为诸脏器所在之地。从部位中可出看出，少阳病的范围比太阳病、阳明病的范围更广［9］。据此，从疾病的部位上，神昏腑实的患者出现“肺部感染”“心肌缺血”“胸腔积液”“肝衰竭”“胰腺炎”“腹膜炎”“肾损伤”均可属于少阳病范畴。另根据伤寒论中小柴胡汤条文，少阳病患者可出现 “往来寒热”“口苦”“咽干”“目眩”“胸胁苦满”“嘿嘿不欲饮食”“心烦喜呕”“胸中烦”“渴”“腹中痛”“胁下痞鞕”“心下悸”“小便不利”“身有微热”“咳”等胸、膈、腹病证。而神昏伴腑实患者并发其他器官受损时，可出现上述少阳病证。因此，从发病的症状上推断，神昏伴腑实患者多有少阳病存在。胡希恕便常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗急性脑出血、急性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病急性发作等［10］。而仲景更提出对于以上病证，辨证时可以“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，可见柴胡剂运用之广，少阳病范围之大。

另一方面，刘渡舟认为“少阳主枢”，它能转输阳气，是人体气机的“枢纽”［11］。对于长期大便不通的患者，黄元御认为，凡粪若羊矢者，皆阴盛而肠结，非关火旺也。盖肾司二便，而传送之职，则在庚金，疏泄之权，则在乙木［12］。长期大便不通患者，是阳明不降少阳不升共同作用的结果。因此，对于平素大便干结的神昏伴腑实患者，更应考虑是否兼合少阳病。

由于少阳病部位范围较广，病证较多，对于神昏伴腑实的患者，由于大便不通也可继发少阳枢机不利的情况，因此，此类患者往往会伴有少阳病。

3 大柴胡汤在神昏腑实证中的适应性及安全性

大柴胡汤由柴胡、大黄、黄芩、枳实、白芍、半夏、生姜、炙甘草、大枣7味药组成。大黄、柴胡是主药。《神农本草经》［13］曰柴胡主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。大黄主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水杀，调中化食，安和五脏。因此，神昏腑实证患者，使用大柴胡汤，可扫除肠胃宿食、痰饮、寒热邪气，破癥瘕积聚，加强推陈致新的作用。

另一方面，张仲景在《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》篇中提到“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤”。对于神昏腑实证患者，大多医生多采用开塞露、乳果糖、大小承气汤的通下之法。据原文所述，如若神昏腑实证患者单纯使用下法后，根据仲景条文，可以得知即使在不明柴胡证情况下妄用通下，患者如出现新的病证或病情加重，在排除三阴病后仍可使用大柴胡汤。

临床医生使用柴胡剂时，最惧无柴胡证用柴胡汤，反而可能加重患者病情。张仲景虽在伤寒论原文中并未有对于无柴胡证者可使用柴胡剂治疗的论述，然伤寒原文中提到：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之”。此处经方大家胡希恕提出“大陷胸汤证当成大柴胡汤证那问题不大，要是大柴胡汤证当作大陷胸汤证则不行”［14］，临床中胡老对于此类易混淆的病症，常先用大柴胡后予大陷胸汤，或者两者合用，故临床中若不能明确是否存在少阳病时，尝试给予柴胡剂亦未尝不可。

在原文结合临床实践中，《伤寒论》第149条指出使用柴胡剂需和泻心证相鉴别 “但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。胡希恕认为此处半夏泻心汤证除心下痞满外，还应有恶心欲呕的临床表现，而柴胡证亦有呕证，临床中往往难以明确鉴别［14］。而笔者在临证中往往先予2剂柴胡汤，而后予半夏泻心汤，或直接柴胡剂联合半夏泻心汤3剂，往往获效明显。所以，如不能明确是否存在少阳病时，短期使用柴胡剂是安全有效的。故对于有少阳阳明合病或者不伴柴胡证的神昏伴腑实患者，短期使用大柴胡汤亦是安全的。

4 验案举隅

王某，男性，60岁，因“突发意识丧失1 h”入院。颅脑CT确诊左侧内囊出血，中线轻度偏移。神经科医生会诊后建议保守治疗。予控制颅内压、改善循环、防止脑血管痉挛、营养脑细胞等。第3天后患者体温逐渐上升，最高体温39.8℃。血常规白细胞15×109/L、中性粒细胞89%，CPR 56 mg/L，PCT 11 ng/mL。查外周血培养以及各种管道培养未见细菌生长。予哌拉西林舒巴坦联合左氧氟沙星抗感染3 d，冰袋物理降温。体温可下降，但未正常。波动在38.0～39.0℃。患者大便6 d未解，腹部未扪及粪块。肠内营养出现胃潴留。先予开塞露灌肠，未见大便排出。再予大承气汤鼻饲，可排出大便，量多。患者体温可下降，但仍有低热。次日体温再次升至39℃。予大柴胡汤加减鼻饲，两剂体温恢复正常，未再发热，可睁眼。抽血白细胞、降钙素原下降至正常。

按语：脑出血患者可导致胃泌素分泌减少以及长期卧床可使肠道蠕动减弱，肠道大便不通，可导致细菌移位，释放内毒素，引起发热，进一步导致颅内压升高，加重昏迷［15-16］。故临床上常用通下方法。经过反复临床验证，对于大便不通不伴其他病症的患者，开塞露或乳果糖、中药鼻饲灌肠疗效尚可。而对于存在发热、呕吐等临床表现时疗效往往不尽人意。而笔者临床中对此类患者常合用大柴胡汤，疗效可明显提升。

5 结 语

《伤寒论》是中医的瑰宝。上古时期有法无方，方从伤寒论始。不管古代还是现代，医家无不注重伤寒论的学习。该书提出了“六经辨证”的治疗思路，以及“六经传变”的诊察模式，对于危重患者的诊治十分重要。本文从理论和临床角度论证了大柴胡汤在治疗神昏伴腑实证候的作用，希望通过阐释，让临床医生在使用通下法治疗神昏腑实证患者时，考虑合用大柴胡汤，让中医经典在救治危重患者中发挥更大的作用。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.059

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