腹腔镜胆囊大部切除术的临床应用体会（附468例报告）

郭欣，吕小慧，陈芦斌

（1.解放军第451医院 全军腹腔镜中心，陕西 西安 710054；2.第四军医大学附属西京医院妇产科，陕西 西安 710032）

腹腔镜胆囊大部切除术的临床应用体会（附468例报告）

郭欣1，吕小慧2，陈芦斌1

（1.解放军第451医院 全军腹腔镜中心，陕西 西安 710054；2.第四军医大学附属西京医院妇产科，陕西 西安 710032）

目的 探讨腹腔镜胆囊大部切除术的适应证及临床应用体会。方法 回顾性分析2012年1月-2015年12月解放军第451医院因无法行腹腔镜胆囊切除术而改为胆囊大部切除术的临床病例资料468例。结果 术后无死亡病例发生。7例行腹腔镜胆囊切除术中转开腹胆囊大部切除术，5例Mirizzi综合征（I型3例，II型2例）和456例（各种原因导致的三角区粘连）行腹腔镜胆囊大部切除术。术后无严重并发症出现，16例出现胆瘘，2例十二指肠瘘，适当引流后均痊愈。362例随访时间（21.0±4.9）个月，消化不良18例，右上腹或上腹部不适11例。结论 对于胆囊三角区粘连严重的胆结石患者，腹腔镜下胆囊大部切除术是安全可行的，可避免对胆道的损伤，术中和术后重点观察患者胆瘘情况。

腹腔镜胆囊大部切除术；胆瘘；粘连

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集解放军第451医院2012年1月-2015年12月行腹腔镜胆囊大部切除术患者的临床病例资料，共计468例，占同期7.82%（468/5 983）。其中，男214例，女254例，年龄19～76岁，中位年龄46岁。由常规腹腔镜胆囊切除术转为胆囊大部切除术原因包括：胆囊炎性水肿或胆囊三角区致密粘连呈纤维化改变361例，胆囊体与胆囊床致密粘连90例，胆囊穿孔致网膜胼胝样包裹无法解剖分离12例，Mirizzi综合征5例。所有患者术前均诊断为胆囊良性疾病，其中胆囊结石伴急性胆囊炎256例，胆囊结石伴慢性胆囊炎92例，胆囊息肉120例。所有患者的诊断均包括腹部B超、心电图、胸片和实验室检查。磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）选择性用于术前B超提示胆管扩张患者。

1.2 方法

患者平卧位，常规气管内插管全身麻醉，手术野碘伏消毒、铺巾。常规三孔法准备，于脐上2.0 cm处做一长约1.0 cm横切口，穿刺建立气腹。置入腹腔镜，观察胆囊与周围组织的关系。于右锁骨中线与肋缘交界处做一长约0.5 cm切口，穿刺置入Trocar。于剑突下2.0 cm偏右做一1.0 cm横切口，置入Trocar。468例患者均试行常规胆囊切除术，无法完成后转为胆囊大部切除术。电钩切开胆囊底部一小孔，吸引器吸净胆泥和胆汁，胆囊沿脏面劈开至壶腹部上缘，切除胆囊壶腹以上的全部胆囊组织，若胆囊与胆囊床粘连紧密，可将胆囊后壁残留于胆囊床上，取净结石，以电凝棒完整烧灼残余胆囊后壁黏膜组织，以吸引器向胆囊管内注入生理盐水，判断有无渗出或漏出，以凝胶海绵完整填充胆囊管及部分胆囊壶腹部，不留死腔。胆囊窝处放置一根引流管，小网膜孔处放置一根引流管。余常规固定引流管并缝合伤口。

1.3 随访

所有患者术后常规进行体检，包括腹部B超、肝功能等，必要时复查MRCP和胃镜检查。

2 结果

468例腹腔镜胆囊大部切除术中，7例中转开腹行胆囊大部切除术，中转率为1.5%（7/468），余患者均顺利完成腹腔镜胆囊大部切除术。461例成功者手术时间为（67.2±12.3）min，术中出血量为（45.6±10.5）ml，术后首次下床活动时间为（10.2±4.6）h，术后恢复进食时间为（24.5±5.1）h，腹腔引流量为（55.2±12.5） ml，引流管留置时间为（8.5±6.4）d，住院时间为（4.4±1.6）d。所有患者术后无严重并发症发生，16例患者出现胆瘘，表现为持续的黄绿色引流液较多，延长引流时间后（12.2±5.6）d痊愈，2例出现十二指肠瘘，同样延长引流时间后逐渐痊愈。

362例患者获得随访，随访时间（21.0±4.9）个月，随访率77.4%（362/468）。自诉消化不良患者18例，表现为糊状便，每日大便次数≥2次；右上腹或上腹部不适11例。

3 讨论

既往的临床共识认为结石性胆囊炎急性期、慢性胆囊炎、萎缩性胆囊炎是腹腔镜胆囊切除术的禁忌证[5-7]。当胆囊处于急性炎症期时，胆囊壁严重充血、水肿，胆囊壁厚度至少超过5 mm，此时切除胆囊较为困难，常常出现较多的出血和胆道损伤的可能；慢性胆囊炎常伴有胆囊萎缩，胆囊三角区多数存在广泛的粘连和纤维化，称为“冰冻性粘连”，此时，胆囊管、肝总管和胆总管（三管）的解剖结构多数无法辨认，若强行分离，极有可能造成胆管横断等损伤[8-10]。故笔者认为若术者在腹腔镜条件下无法准确辨认三管结构，则应考虑胆囊大部切除术，避免过多的出血和胆道损伤。术中矿置胆囊三角区的好处如下：缩短了手术流程，避免了对已经变异的解剖结构进行分离，极大地降低了胆道损伤的风险，术中出血较少，手术视野清晰。笔者认为从事胆道外科的医生在处理三管结构时，都是以一种如履薄冰的心态完成手术的。因此，术中矿置无法辨认的三角区而改为行胆囊大部切除术是安全可靠的。

对于胆囊大部切除术，笔者的常规做法是于胆囊底部切开胆囊，吸净胆汁，取净结石，再逐渐切除至胆囊壶腹部。对于部分三角区无法辨认或Mirizzi综合征患者，此方法无法完成，笔者的另一做法是直接切开胆囊壶腹，吸净胆汁，取净结石，此时通常可以辨认出胆囊管的开口，用凝胶海绵填充胆囊管口即可，若开口过大也可以适当给予缝合，避免参与胆囊出现。若上述方法均不能完成，则果断转为开腹手术，避免出现胆道损伤。对于胆囊残端的处理可采用缝合法或封闭法，腹腔镜下对于缝合技术的要求较高，亦会增加手术时间。笔者所在的全军腹腔镜中心目前多采用封闭法，即在确实烧灼胆囊残余黏膜后，以凝胶海绵完整填充参与胆囊腔，避免形成胆瘘和残余胆囊。

现有的研究发现，胆囊大部切除后，确实烧灼胆囊黏膜可以起到与胆囊完整切除同样的效果[11-12]。笔者认为胆囊大部切除后胆囊残端应常规放置引流，并适当延长引流时间，待至少持续5 d无引流液引出后，可考虑拔除引流管[2，13-14]。对于早期胆囊癌患者，胆囊大部切除术会可能会影响术后的病理诊断[15]。因此，笔者认为对于胆囊切除的患者，尤其是术前胆囊区有粘连的患者，应在术前检查明确有无胆囊癌的可能，若术后发现胆囊癌，则单纯的胆囊大部切除术并不能使患者受益，应进行二次手术完成相应肝段的切除[16]。

综上所述，腹腔镜胆囊大部切除术是一种安全、可靠的治疗方法，对于那些胆囊三角区无法辨认的患者，不仅可以缩短手术时间，也降低了开腹率和胆道损伤的可能。

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Clinical experience of laparoscopic subtotal cholecystectomy (468 cases)

Xin Guo, Xiao-hui Lü, Lu-bin Chen
(1.Endoscopic Center of PLA, Chinese PLA 451st Hospital, Xi’an, Shaanxi 710054, China; 2.Department of Gynaecology and Obstetrics, the Fourth Military Medical University, Xi’an, Shaanxi 710032, China)

Objective To investigate the indication and clinical experience of laparoscopic subtotal cholecystectomy. Methods We performed a retrospective analysis on the clinical data of 468 patients who underwent laparoscopic subtotal cholecystectomy from January 2012 to December 2015. Results There were no deaths. 7 cases that underwent laparoscopic cholecystectomy were converted to open surgery with laparoscopic subtotal cholecystectomy. 5 cases that were diagnosed with Mirizzi syndrome (3 cases with type I and 2 with type II) and 456 cases underwent laparoscopic subtotal cholecystectomy. No severe complication was detected after surgery. 16 cases with biliary leakage and 2 with duodenum leakage. The patients got recovered after a short time of drainage. 362 cases were followed up and the median follow-up time was (21.0 ± 4.9) months. 18 ones were with dyspepsia and 11 ones with upper or right upper discomfort. Conclusion Laparoscopic subtotal cholecystectomy was a safe choice and avoided injury of biliary duct for patients with severe adhesion of calot’s triangle. The biliary leakage should be mainly observed during and after surgery.

laparoscopic subtotal cholecystectomy; biliary leakage; adhesion

R657.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.020

1007-1989（2017）10-0095-03

目前公认的治疗胆囊良性疾病的金标准是腹腔镜胆囊切除术。然而，在临床实践中会发现，并非所有的胆囊良性疾病均可以在腹腔镜下完整切除胆囊[1]。由于多种原因导致的胆囊区域严重粘连会大大限制胆囊的完整切除率，同时也会显著提高胆管损伤的概率[2-4]。因此，腹腔镜下的胆囊大部切除术成为可能，并具有一定的效果。本研究报道468例于解放军第451医院行腹腔镜胆囊大部切除术的临床病例资料，探讨腹腔镜胆囊大部切除术的适应证并总结临床体会。

2016-11-06

陈芦斌，E-mail：aa175893204@126.com

（彭薇 编辑）