氩气刀联合二氧化碳冷冻在肺部罕见良性肿瘤治疗中的价值

周鹏程，李雪莲，夏前明，陈科伶，唐文君，蒲蓉，谢晓红，杨艳

（成都中医药大学附属医院 呼吸科，四川 成都 610000）

氩气刀联合二氧化碳冷冻在肺部罕见良性肿瘤治疗中的价值

周鹏程，李雪莲，夏前明，陈科伶，唐文君，蒲蓉，谢晓红，杨艳

（成都中医药大学附属医院 呼吸科，四川 成都 610000）

目的 探讨经支气管镜氩气刀（APC）联合冷冻介入治疗气道罕见良性肿瘤的价值。方法 回顾性分析2014年5月-2015年12月4例该科经支气管镜下APC联合冷冻治疗的气道罕少良性肿瘤临床特征及文献复习。结果 男3例，女1例，发病年龄23～80岁，平均56岁。4例患者分别诊断为：左主支气管平滑肌瘤、气管多形性腺瘤、气管嗜酸性细胞腺瘤、右肺上叶开口脂肪瘤。麻醉方式以局麻为主，气管多形性腺瘤首次治疗在全麻喉罩通气下完成。介入方式：APC热消融、止血，二氧化碳CO2冷冻冻取瘤组织及术后冻融治疗，术后1周清除冻融后坏死组织。治疗时间平均20 min。4例患者共进行10次介入治疗，术中未出现大出血、气道着火及穿孔。4例患者随访至今局部无复发。结论 APC联合冷冻治疗气道罕少良性肿瘤安全有效，值得推广。

氩气刀；二氧化碳冷冻；罕见；气道良性肿瘤

肺部肿瘤恶性者居多，良性肿瘤相对少见，而支气管脂肪瘤、平滑肌瘤、气管多形性腺瘤及嗜酸性细胞性腺瘤更是临床罕见，缺乏相关治疗策略。手术切除是治疗肺部肿瘤的主要方式之一，但外科手术存在创伤大、并发症较多和术后肺功能恢复时间较长的劣势，近年来呼吸内镜介入诊疗技术发展迅速，经支气管镜氩气刀（argon plasma coagulation，APC）联合二氧化碳CO2冷冻诊治肺部肿瘤取得了良好效果，尤其对于良性气道肿瘤具有特别的优势。我科2014年5月-2015年12月经支气管镜诊治4例罕见肺部良性肿瘤。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

4例肿瘤患者年龄最小23岁，最大80岁，平均年龄56岁。其中，男3例，女1例。1例男性患者吸烟25年，30支/d，其余3例无吸烟史。除1例女性患者外，其余3例都合并有多种其他疾病：1例患有高血压病、心肌缺血及前列腺增生，曾行右肾结石碎石术及腰椎间盘突出切除术；1例患有慢性阻塞性肺疾病、左眼白内障，曾行前列腺增生电切术、尿道狭窄扩张术；1例患有慢性阻塞性肺疾病、肺部感染。4例患者均因就诊时胸部CT发现气管或支气管占位入院。其中，左主支气管开口1例，气管中段1例，气管下段近隆突处1例，右上叶支气管前段1例，4例患者胸部CT表现见图1。1例患者血清肿瘤标志物非小细胞肺癌抗原21-1、肿瘤相关抗原72-4、肿瘤相关抗原15-3及癌胚抗原轻度升高，1例患者血清肿瘤标志物肿瘤相关抗原125、肿瘤相关抗原72-4及铁蛋白轻度升高，其余2例未见异常。1例患者心电图表现为完全性右束支传导阻滞，T波Ⅱ、Ⅲ、avF、V4～V6低平或倒置，1例心电图表现为窦性心律，心率71次/min，电轴右偏，左前分支阻滞，完全性右束之传导阻滞，其余2例未见异常。1例肺功能存在大气道气流中-重度受阻，小气道气流轻-中度受阻，通气储备功能中度降低，1例肺功能存在轻-中度阻塞性通气功能障碍，小气道气流轻度受阻，1例肺功能正常，1例未做检查。4例患者大小便常规、生化全套及凝血功能等未见异常。

图1 胸部CT所示Fig.1 Chest CT findings

1.2 方法

1.2.1 支气管镜检查 4例患者入院后均给予了支气管镜检查和治疗，首次检查在局麻或全麻下经鼻腔、口腔或喉罩进镜，逐级观察各级支气管结构，在病灶处活检送病理，支气管镜下表现见图2。

图2 治疗前支气管镜下所见Fig.2 Bronchoscopy findings before treatment

1.2.2 介入治疗方法 麻醉方式采用局部麻醉或全身麻醉，支气管镜下（奥林巴斯公司）根据肿瘤形态及血供，分别采用不同介入方式或联合运用，对于血供较丰富病灶先予APC（电外科工作站及氩气喷管为波兰EMED公司生产）或局部喷洒稀释肾上腺素止血，然后给予APC热消融，其次CO2冷冻（德国ERBE公司）冻取瘤组织，最后冻融肿瘤根基（每个周期2或3 min，每次3个周期），对于带蒂肿瘤首先选择在电圈套器完整切除后再给予APC及冷冻治疗。术后1周清除冻融后坏死组织。在APC及圈套器（波兰EMED公司）治疗中需保持术中氧浓度低于40.0%。

2 结果

4例患者分别诊断为：左主支气管平滑肌瘤、气管多形性腺瘤、气管嗜酸性细胞腺瘤、右肺上叶开口脂肪瘤。病理检查结果见图3。麻醉方式以局麻为主，气管多形性腺瘤首次治疗在全麻喉罩通气下完成。4例患者均采用了APC或电圈套器联合CO2冷冻治疗，治疗时间平均20 min。4例患者共进行10次介入治疗，术中未出现大出血、气道着火及穿孔。4例患者随访至今局部无复发表，术后情况见图4。

图3 病理情况 （HE×10）Fig.3 Pathology （HE×10）

图4 治疗后支气管镜下所见Fig.4 Post-treatment bronchoscopy findings

3 讨论

气管或支气管内平滑肌瘤、涎腺型混合瘤、嗜酸性细胞性腺瘤、脂肪瘤属于罕见肺部良性肿瘤，外科手术切除创伤大且花费高，而支气管镜下APC联合冷冻介入治疗具有微创、并发症少及可重复操作等优势成为重要治疗方法。

APC又叫氩等离子体凝固术，是一种热疗，起效快，肿瘤组织经APC电凝后形成3条均匀的带[1]：脱水干燥区、凝固区和失活区，肉眼形成焦茄，同时具有迅速止血作用，但穿透力较低，治疗耗时长，对于深部肿瘤不能很好灭活。而CO2冷冻是一种冷治疗，冷冻探针中心极低温可以迅速让肿瘤细胞内液形成冰晶及局部血管缺血坏死，通过冷冻后复温造成细胞裂解、细胞器不可逆损害，冻切能迅速祛除大块肿瘤组织，解除气道梗阻，但容易出血，冻融治疗即时开通气道作用较差，不适合严重气道狭窄，而APC联合冷冻治疗具有优势互补作用，成为治疗肿瘤中央气道狭窄的重要方法之一。

肺平滑肌瘤极少见，约占肺部良性肿瘤2.0%，目前认为该病主要来源于支气管或肺实质血管平滑肌组织，常好发于支气管膜部，临床分为气管内型、支气管型、肺实质型及肺血管内型，以支气管平滑肌瘤最常见[2]。本病临床症状主要与肿瘤阻塞部位及大小有关，早期可无明显症状，后期肿瘤严重阻塞气道可表现为呼吸困难、反复肺部感染及阻塞性肺炎或肺不张[3]。高分辨率CT或CT重建可以发现气道内较小病灶，支气管镜下介入治疗疗效肯定[3-4]。本组报道1例左支气管带蒂平滑肌瘤内镜下经圈套器切除，APC及冷冻消融处理残端后，临床症状立刻改善，随访1年病灶无复发。

涎腺型混合瘤是头颈部唾液腺等常见良性肿瘤，而起源于气管、支气管黏膜下腺体者罕见[5-6]。本病组织学特征是上皮组织、黏液样或软骨样组织混合存在，上皮组织主要是肌上皮和鳞状上皮，免疫组化染色多种角蛋白、S100蛋白、SMA蛋白及波形蛋白等阳性[7]，临床又称为多形性腺瘤。临床表现无特异性，与肿瘤大小及阻塞部位有关，可表现为阻塞性肺炎或肺不张。临床上容易误诊为支气管哮喘[5]，需与支气管类癌、腺样囊性癌和黏液表皮样癌等相鉴别，病理是诊断金标准。本病具有低度恶性潜能，容易复发，有学者主张手术切除及气道重建是最佳治疗手段，对于多种原因不能手术者可采取支气管镜下介入治疗[8]。龚建化等[9]对1例右主支气管多形性腺瘤采取圈套器及电灼术治疗后随访半年病灶无复发。本组报道的1例患者经内镜下介入治疗2个月后复查发现肿瘤残端局部米粒大小肉芽肿生长，考虑与APC热消融刺激有关，再次给予冷冻治疗后随访至今未见局部复发。

嗜酸性细胞腺瘤常见于唾液腺，占唾液腺肿瘤的0.8%，发生在肺部及气管支气管者临床极罕见，国内文献不足5例。临床症状不典型，影像学主要表现为气管或支气管内单发、密度较均匀，边界清楚结节或肿块。光镜下肿瘤组织由嗜酸性细胞构成，胞质内富含大量嗜酸性颗粒，无病理性核分裂。病理上主要与嗜酸性细胞类癌、肺颗粒细胞癌等鉴别。高轶等[10]报道了1例左主气管嗜酸性细胞腺瘤误诊为嗜酸性细胞类癌，最终经外科手术切除后确诊。对于中央气道内病变，支气管镜是可行治疗方法。本文报道的这例气管下端嗜酸性细胞腺瘤内镜下主要表现为局部多个结节样黏膜隆起，边界较清楚，予APC及CO2冷冻治疗后管腔通畅，随访至今无复发。

肺脂肪瘤是一种极罕见疾病，在肺部肿瘤中占0.1%～0.5%[11]。一项64例回顾性病例研究显示[11]，本病发病年龄约60岁，多见于男性，好发于段以上支气管，气管内发病者罕见；大小多在3～65 mm之间；症状与病灶大小、生长部位及气道阻塞时间和程度有关，无特异性，因肿瘤少血供，生长缓慢，咯血少见。根据病位可分为5型：气道内型、肺实质型、胸膜型、纵隔型和心脏型[12]。目前认为肺脂肪瘤多起源于主支气管或叶支气管黏膜下层脂肪细胞，以左主支气管和叶支气管为主，与脂肪细胞过度增生有关，但不同于不典型增生及化生[11]。对于气道内型脂肪瘤，支气管镜介入治疗是首先方式。刑西迁等[13]采用圈套器6 min快速切除脂肪瘤，手术操作简单，患者恢复快。本例患者镜下予APC联合CO2消融处理后，随访至今病灶无复发[14]。

本文报道的4例罕见肺部良性肿瘤经支气管镜介入治疗后取得了较好疗效，无其他并发症。因此，对于上述罕见气道良性肿瘤，支气管镜下APC联合CO2冷冻治疗是重要治疗方法之一，值得推广。

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R734.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.022

1007-1989（2017）10-0102-05

2017-03-02

（彭薇 编辑）