针药并治雷诺综合征伴溃烂医案1则

赵建新 宋昱慧 通讯作者：田元祥

(1．北京中医药大学第三附属医院，北京100029 2．中国中医科学院中医临床基础医学研究所)

针药并治雷诺综合征伴溃烂医案1则

赵建新1宋昱慧1通讯作者：田元祥2

(1．北京中医药大学第三附属医院，北京100029 2．中国中医科学院中医临床基础医学研究所)

雷诺综合征；针药结合；溃烂；医案

患者，女，73岁，2013年11月8日初诊。主诉：手足冷凉1年余，加重1周。2012年5月患者无明显诱因渐渐出现手足冷凉，接触冷水或在户外等低温环境中时，手足皮肤苍白或发绀，回到温暖环境恢复正常。就诊于北京某医院，经查血常规、肝肾功能、血沉、C-反应蛋白、抗链“O”、类风湿因子、抗核抗体、抗双链DNA等基本正常，IgG升高，IgM下降，补体C3下降(具体数值不详)，拟诊为“雷诺综合征”。经治疗(具体不详)效果不明显。刻下症：手足冷凉、麻、胀，遇冷时发作，走路时膝以下沉重，晨起有痰，口干，易急躁，尿频急，2次/夜，大便软，每日1～2次。既往史：高血压病史、冠心病病史。查体：手指、足趾皮温低，双手手指苍白，左足1、3、5趾青紫，右足3、4、5趾青紫，其余足趾苍白，皮肤较常人厚、硬，右足3趾趾腹溃烂、红肿，手足痛、触觉均减弱。面色淡黄，舌暗有瘀斑，苔光，脉沉取无力。诊断：雷诺综合征。辨证：气虚血瘀，肾虚。

治疗：①针灸取穴外关、足三里、阳池、三阴交、八邪、八风、中脘、关元、肾俞、命门等。外关、三阴交、肾俞、中脘行普通针刺，补法；八邪、八风均斜刺10～20 mm，进针后行泻法，后用电针，连续波，5 Hz，每次30 min，每日1次；隔姜灸关元、命门，每次5 min，每日1次；艾条温和灸足三里、阳池，每次30 min，每日1次。②中药处方：桑寄生15 g，杜仲10 g，川断12 g，怀牛膝15 g，川牛膝15 g，桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，川芎10 g，桂枝10 g，炒白术15 g，炙黄芪15 g，党参15 g，山药30 g，金银藤10 g，首乌藤15 g，络石藤10 g，海风藤10 g，鸡血藤15 g，炙枇杷叶10 g，醋穿山甲15 g。7剂，每日1剂，水煎服，分2次口服。

二诊(11月15日)：患者针灸后手足温暖，双手有汗出(以前无汗)。三诊(11月18日)：患者诉口干明显减轻，右足趾疼痛减轻，针后手足温暖。四诊(11月22日)：患者右足趾3趾趾腹结白皮并脱落，走路时不再疼痛。针灸处方如前。汤药处方加浙贝母10 g，桑枝10 g，白酒30 g。7剂，水煎服。五诊(11月27日)：患者手足凉的症状较前明显好转，手心开始有汗，右足3趾趾腹溃疡已蜕皮，红肿已退，恢复正常皮色，局部软，疼痛消失。晨起痰明显减少，口干基本消失。舌淡有瘀斑，苔少，脉沉取无力。针灸处方如前。中药处方去醋穿山甲、白酒，加柴胡10 g，白芍30 g，枳壳10 g，炙甘草10 g，阿胶珠10 g。7剂，每日1剂，水煎服。后未再就诊。

按语：雷诺综合征是临床难治病，属中医“四肢逆冷”“血痹”范畴。患者气虚无力推动血液运行，气虚卫外不固，遇寒邪则易寒凝血瘀，故手足逆冷，麻木疼痛。又因患者年高肾亏，肾气温煦功能下降，不能温养四肢，加重了手足逆冷的症状。《诸病源候论》曰：“经脉所行，皆起于手足。虚劳则血气衰损，不能温其四大，故四肢逆冷也。”

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中说“宜针引阳气，令脉和紧则愈”。故以阳经取穴为主，宜针刺与艾灸结合治疗。外关通阳维，阳维起于“诸阳会”，为阳气较盛的穴位。阳池为三焦经原穴，原气通过三焦运行于脏腑，足三里为阳明经穴，艾灸足三里、阳池，能够温通气血。患者手足均有症状，故上下肢局部取穴八邪、八风，并持续电针刺激疏通经络。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》云：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”故针刺足三里、三阴交，可调和阴阳两气。患者辨证为气虚血瘀、肾虚，气虚加关元、足三里、中脘，补中益气温阳；肾虚加肾俞、命门、关元，隔姜灸关元、命门，温肾助阳，温养全身气血。

方药中运用络石藤、海风藤、鸡血藤等多种藤类药物祛风通络，加以桂枝温通经脉。考虑患者虚瘀并见，并以寒证为主，故以白术、炙黄芪、党参、山药补气，患者以气虚为主，故重用山药30 g；当归、首乌藤补血；杜仲、川断补阳；桃仁、红花、川芎活血化瘀。方中所用药物性味多为温性。患者辨证为肾虚，选用桑寄生、杜仲、川断、牛膝等多兼有补肝肾作用。患者有高血压病及冠心病病史，故选用牛膝、桑寄生、桂枝，起到引血下行、降血压、助心阳、通血脉的作用。牛膝能引火下行，与首乌藤、枇杷叶同用，可治疗患者性情急躁、晨痰较多、口干等症状。患者足趾溃烂红肿，金银藤能起到清热解毒消肿的作用。

四诊时患者晨痰仍未好转，故加浙贝母清热化痰；加桑枝、白酒增强利关节、温通经络的作用。《本草备要·木部》中提到桑枝“利关节，养津液”，可抑制原方药物性偏温、易耗伤津液之弊。

五诊时患者舌色由初诊时的暗转为淡，足趾溃疡已平复，瘀滞大除，虽然舌象瘀斑仍在，但仍要考虑以扶正为主，故减去活血力较强的醋穿山甲、白酒。舌苔由光变少，说明胃气增加，故加适量阿胶增加补血滋阴功效，同时重用白芍养血敛阴。患者脉象仍沉取无力，故加柴胡、枳壳疏肝行气，升举阳气。枳壳与川芎、桂枝配伍，可增强行气血、散寒凝之力；与黄芪、白术同用，能增强升阳行气之效。

雷诺综合征的病因目前暂不确定，通过手脚冰凉麻木、皮肤或苍白或青紫的临床症状，以及舌脉的情况，可行中医辨证治疗。根据本案例中患者的情况，针灸以补气温阳为主，中药以补益气血、活血化瘀、祛风通络为主，最终患者手足皮色变为正常，疼痛消失，发凉的症状明显改善，取得较好的临床疗效。

2016-07-28)