寒地城市儿科“治未病”思想的运用*

关洋洋刘志伟尤 卓景伟超△

（1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；2.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040）

·证治探讨·

寒地城市儿科“治未病”思想的运用*

关洋洋1刘志伟2尤 卓1景伟超1△

（1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；2.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040）

用“治未病”思想指导寒地城市儿科的护理、保健和治疗，通过注意适寒温，避风燥，节饮食，防食复，养正气，防时感、疫病，调情志，强体魄，知病势，防传变，慎养胎，达到“未病先防”“既病防变”“病后防复”的目的，为寒地城市儿科的医疗事业贡献绵薄之力。

治未病 寒地城市 儿科 保育

《素问·异法方宜论》就指出“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰：地势使然也”［1］。我国幅员辽阔，地形复杂，南北相异，地域不同，五行之气特点亦不同，故气候特点、人的体质、生活习惯、发病特点、养生方法迥异。《素问·阴阳应象大论》“北方生寒”。学者习惯将北方寒冷地区城市称为 “寒地城市”。寒地城市由于其独特的气候地理环境，“治未病”、重视调摄对患儿的康复具有更重要的意义，特阐述如下。

1 寒地城市的概念

寒地城市是根据城市所在地域的冬季气候特征所定义的一个笼统的概念，因冬季漫长、气候严酷而给城市生活带来不利影响的城市。一般指北纬45°以北的高纬地带，每年至少2个月的时间日平均气温在0℃以下的城市［2］。

2 “治未病”思想的内容

《素问·四气调神大论》曰“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”［3］！《灵枢·逆顺》说“方其盛也，勿敢毁伤，刺其已衰，事必大昌。故曰：上工治未病，不治已病。此之谓也”［4］。《内经》提出了“治未病”的概念，强调未病先防的重要性。《难经·七十七难》曰“经言上工治未病，中工治已病者，何谓也？然所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉。中工者，见肝之病，不晓相传，但一心治肝，故曰治已病也”［5］。上等医生懂得把握疾病发展趋势，运筹帷幄，未雨绸缪，防止传变。仲景在《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治》指出疾病初愈，宜慎起居、节饮食、勿作劳，做好善后与调理，乃疾病愈后防止复发的思想。唐代孙思邈在《千金要方》中言“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。若不加心用意，于事混淆，即病者难以救矣”［6］，指出一个高水平的医生治病于难救之先，即治未病之病。元代名医朱震亨在《丹溪心法》中说“与其救疗于有疾之后，不若摄养于无疾之先。盖疾成而后药者，徒劳而已。是故已病而后治，所以为医家之法；未病而先治，所以明摄生之理”［7］。提出治未病以“摄生”比“医家之法”更为高明。“治未病”思想贯穿中医学的发展，体现了中医学的精妙高深，是中医预防医学的精髓，包括“未病先防”“既病防变”“病后防复”3个方面。

3 寒地城市小儿生理病理特点

《素问·异法方宜论》云“北方者，天地所闭藏之域也，其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，脏寒生满病，其治宜灸焫”［1］。《丹溪心法》中记载了“西北二方，极寒肃杀之地，故外感甚多”［8］。寒地城市气候寒冷多风，水土刚强，居处干燥，故多风、寒或燥气为病。北方气温偏低且变化较剧，寒冷季节长，日照时间短，人们相对少动，消耗能量较少，代谢速度较慢，肉类、乳酪等肥甘厚腻饮食较南方多，因此北方儿童形体相对敦厚、壮实，腠理较致密而少开泄，血脉运行滞涩，卫气闭藏，形体肥胖多湿，且阳气不足。因此，从外感病因讲，北方小儿易感风、寒、燥邪；从内伤病因讲，北方小儿多痰湿、阳虚。小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，行气未充，易虚易实，易寒易热，心、肝常有余，肺、脾、肾常不足。风为百病之长，寒邪最易伤阳，燥邪最易伤阴，小儿腠理疏薄，逢风、寒、燥气当令之时，或季节交替，或气温突变，外邪袭表，卫阳调节不及而发生肺系疾病。小儿脾胃薄弱，寒气易伤脾阳，出现脾寒腹满腹痛；而脾肺为母子之脏，脾气不足，则不能生肺气，风邪易感。肾中寓含元阴元阳，为一身之气的根本，受寒邪所伤，膀胱气化不利，则易发尿频；且小儿肾气未固，子盗母气，亦为小儿易感的重要因素。所以，寒地城市儿科的常见病、多发病，是由小儿体质特点和地域因素共同决定的。

4 寒地儿科“治未病”思想的具体运用

4.1 适寒温，避风燥 寒地城市冬季气温低，室内外温差较大，患儿寒温不能自调，故室外活动应重棉厚衣、顾护阳气。冬季室内干燥，燥气偏盛，可适当调节室内湿度。我国寒地城市为冬季供暖地区，天寒地冻气压低，大量烟尘排放到空气中，出现雾霾天气，成为肺系疾病的重要诱发因素，其致病特点类似“燥邪”，应合理避之以减轻有毒颗粒对呼吸道的损害。寒地城市冬春季面瘫的发病率较高，多是由正气不足，脉络空虚，风寒乘虚入中经络所致；春季多发性抽动症复发较多，多由风邪当令之季，外风引动内风所致。《素问·上古天真论》曰“虚邪贼风，避之有时”。风为百病之始，疾病的预防首当避风邪。《诸病源候论》说“解脱换易衣裳及洗浴，露儿身体，不避风冷，风冷因客肤腠，搏血气则热，入于胃，则腹胀痛而呕逆吐也”［9］。笔者在临床上常见到外感病尚未愈因沐浴后受风、开车窗受风、室内空气对流受风、夏季吹空调受风而病情复发者。正气未复而复感邪气，病发后病情往往较前加重，因此恢复期更应避风邪。正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》所云“若人能养慎，不令邪风干忤经络”。

当然，亦不可让患儿久居密室。《重订通俗伤寒论》说“此证由于小儿之父母恐儿受寒。覆被过多。着衣过浓。或冬月房屋热炕过暖。以致小儿每日出汗。汗多亡血……盖汗多亡血者。本脏自病。汗多亡卫外之阳。则易感六淫之邪也。全赖明医参透此理。于平日预先告谕小儿之父母。勿令过暖汗多亡血。暗中减少无穷之病矣。所谓治未病也”［10］。寒地城市冬季集中供暖，高层地热的盛行，大多数小儿生活环境相对过热，汗多则卫外不固，贼风易凑；同时，汗多伤阴液，有悖于“秋冬养阴”的养生理念，待万物复苏，阳气升发的春季，阴虚之体更易感受温热邪气。正如《素问·金匮真言论》所言“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温”。因此，家长保育可遵从《备急千金要方》所述“凡天和暖无风之时，令母将儿于日中嬉戏，数见风日，则血凝气刚，肌肉牢密，堪耐风寒，不致疾病”［11］。

总之，小儿肺常不足，卫外不固，衣被过厚则易劫阴汗出当风，过薄则易外感风寒邪气。宜如《幼科发挥·胎疾》所云“顺乎天时，适其寒温，则不伤冷伤热矣”。诊疗中可嘱随温度变化适当增减衣物，即以安静状态下不出汗、无冷感为宜。

4.2 节饮食，防食复 “节”为治节、管理之意。生活水平的提高，父母的娇宠，地域饮食的特点使寒地城市儿童过食肥甘厚腻，日久损伤脾胃，甚至蕴湿生热伤阴，小儿感邪后更易化热。尤其冬季流感季节，小儿湿（食）热内蕴，阳气封藏于里，外感风热邪气或外感风寒入里化热，两热相搏，充斥内外，小儿表现为一派阳、热、实之象，热势较高，病程缠绵。治疗固不可忽视内热，然平素饮食尤宜适中清淡，多食粗粮、蔬菜，少食肥甘厚腻及辛辣香燥之品。寒地冬季寒气盛，阳气闭于里，春季短暂，郁阳迅速发于外，易出现内火上攻之证，如口疮、目赤、咽肿、牙痛等，故阳气升发季节饮食尤宜性凉清淡。再则，《灵枢·邪气脏腑病形》说“邪之中人脏，奈何？曰：形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行”。外感风寒或患肺系疾病的儿童须忌食冷饮。

《素问·热论篇》载“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也”。热病食肉可致病复。《重订广温热论》曰“温热瘥后，胃气尚虚，余邪未尽，若纳谷太骤，则运化不及，余邪假食滞而复作”［12］。温热病愈后过食早食亦可致病复。《幼幼集成·卷三》［13］指出“小儿赖此以为命，与乳母气候相关，吉凶共际。是以母食热，子受热；母食寒，子受寒；母食毒，子中毒。又惟荤酒油腻，甘肥凝滞之物为尤甚，故凡小儿有病，但得乳母忌口，即不药亦能自愈”。因此，婴患乳母须严格忌口，以促进康复、防止加重。此外“小儿病后，必不可妄用荤腥，只可素食调理”。总之，小儿外感热病后乳母忌口肥甘，饮食需循序渐进，由少到多，由稀到稠，由素到荤，由易消化到正常饮食，切勿强食，待胃气复苏，方可食补，不可抱薪救火，操之过急。

4.3 养正气，防时感、疫病 传染病的预防一直都是医疗工作者的工作重点，传染病大都属于温病学范畴。早在《灵枢·岁露论》就有记载“岁多贼风邪气，寒温不和，则民多病而死矣”。《伤寒论·伤寒例》“凡时行者，春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也”［14］。时行之气所致的时气病分为时行寒疫和冬温两大类，具有流行性，可具有传染性，感时行之气而发病则为时感。若传染性强，可引起大面积流行的则属疫病［15］。寒地城市寒气盛行，季节交替明显，气温变化剧烈，易出现“寒温不和”；冬季室内如春，室外酷寒，实乃“非其时而有其气”，故寒地易有“时行之气”。临床上时行寒疫和冬温均不少见。这些疾病的预防是寒地城市儿科“治未病”的重要内容。在信息沟通发达的时代，医生需要有敏锐的洞察力，掌握疾病的流行态势，熟知疾病的早期症状，积极辨证施治进行干预。温病在未传变之前，病情轻浅之时，及时治疗，防止传变。此外，寒地城市冬季室内空间较封闭，医疗场所应注意定期通风换气。传染性疾病患儿须隔离治疗；恢复期儿童避免到幼儿园、学校、游乐场所等人口密集的公共场合，仍存在复感的风险；健康儿童避免接触传染源，包括已感染而症状不显的患儿家属。

《素问·刺法论》曰“正气存内，邪不可干”，《素问·评热病论》曰“邪之所凑，其气必虚”。小儿预防时感、疫病，首当其冲应扶助正气，如可通过“捏脊疗法”，捏拿督脉、足太阳膀胱经、脏腑背俞穴部位皮肤健脾强肾、疏通经络、振奋阳气，抵御外邪入侵。《灵枢·本神》“春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”。如春季不骤然减衣，夏季不暴食冷饮，秋季少食辛辣炙煿，冬季勿居热过汗。这种养生理念同样适用于时感、疫病的预防。

4.4 调情志，强体魄 寒地城市冬季日照不足，室外景色单调，易使人心理压抑；“久视伤血”“久坐伤肉”，过重的学习负担，使学龄期儿童心阴暗耗，水不涵木，木旺土虚，木火刑金。《素问·上古天真论》曰“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。因此，寒地儿童同样要注意调畅情志，顾护真气，给孩子营造宽松的生活学习环境；对于患病儿童应注意减轻学习负担，减轻精神压力，注意休息，促进康复。

寒地城市儿童冬季缺乏室外运动，少动多静，易致气血凝滞，痰瘀互阻，阳气郁结，因此做适当室内运动是十分必要的。运动固然耗气，但适合个人体质的运动，能以较小的耗气为代价，达到行气化痰、活血养血、振奋阳气之目的，反过来会有补益气血之功。但切忌运动后汗出当风。

4.5 知病势，防传变 “治未病”对医生在疾病治疗上提出了要求。《临证指南医案·卷十·幼科要略》指出“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”［16］。小儿为纯阳之体，感邪之后，易从火化，在疾病的早期出现阳、热、实症状较多。小儿发病容易，传变迅速，邪气在表，易从卫分到气分，易从肺卫到肺经、肺脏，故应视病势及早用清里药及宣肺药；注重脏腑表里关系，如“肺与大肠相表里”，肺热腑实可通过泻大肠“釜底抽薪”以防他变；反复高热惊厥的患儿，日常应积极预防感染，治疗时及早加清热平肝，息风止痉之品，发热初期及时给予解热药物，必要时口服抗惊厥药；急惊风见脾虚之象应及时扶土抑木、调和肝脾，防止向慢惊风转化。寒地常见病哮喘每到冬季发作频繁，《张氏医通》指出“夏月三伏用药贴敷肺俞、膏肓俞、百劳等穴，可预防哮喘冬季发病”，于一年中阳气最旺之时，取散寒化饮、活血通经之品，扶虚损之阳气，蠲肺中之伏饮，除哮喘之“宿根”，待冬季阴寒盛行，阳气得复，宿喘不作。“冬病夏治”是《黄帝内经》“春夏养阳”思想的体现，是中医“治未病”的又一个典型。再如，“哮咳”［17］患儿反复发作可导致哮喘，杜绝接触过敏原，减少哮咳发作次数，阻碍哮喘发展进程是治未病“既病防变”思想的体现。小儿发病容易，传变迅速，要求医者了解疾病演变规律，内察脉候，外观形气，中审病情，见微知著，防患于未然。药物多为无情草木，其性味总有所偏，不可过于寒凉，勿轻投峻烈之剂，应慎用金石之品；同时不可急功近利，注意顾护胃气，否则后患无穷，正如《景岳全书》所云“近则为目下之害，远则遗终身之羸”。

4.6 慎养胎 事实上，儿科“治未病”应始于胎儿。《格致余论·慈幼论》指出“儿之在胎，与母同体，得热则俱热，得寒则俱寒，病则俱病，安则俱安”［18］。因此，儿母的饮食起居，尤当缜密。寒地城市风寒盛行，孕妇要注意调适寒温，防感外邪伤胎；饮食习惯味厚油腻，孕妇调养应清淡而富于营养，避免蕴热损伤胎元；冬季道路冰雪覆盖，要防止跌倒伤胎；寒冷季节漫长，夜长昼短，高楼林立，室外气温低，孕妇、新生儿多在室内活动，得不到充足的日照，若维生素D摄入不足，易出现新生儿低钙，日久则患佝偻病。因此，寒地城市冬季围生期孕妇补充足量维生素D，出生后小儿坚持口服预防量的维生素D是现代医学预防北方儿童发生佝偻病的主要途径，与中医“治未病”思想不谋而合。

5 结 语

寒地城市儿科“治未病”的具体实施是以患儿为核心，家长、医生为主导，并相互积极配合的一种新型医疗手段。未来，我们儿科医生应该承担着“治未病”理念宣传普及的责任，着力于“管理”可能发生而尚未发生的疾病，做好小儿科学保育、合理护理，指导健康的生活方式，提高身体素质，减少和预防疾病；同时已病治疗时谨小慎微，审时度势，预测疾病发展的方向，及早采取措施阻止疾病进一步发展，促使疾病向愈；向愈的患儿应科学管理，使患儿迅速康复，避免疾病的复发或再生他病。这样不仅减轻患儿的痛苦，而且有效地节省医疗资源，降低医疗成本，避免过度医疗。

［1］ 张志聪.黄帝内经集注上［M］.北京：中医古籍出版社，2015：54-55.

［2］ 王晓琳，左刚.浅谈寒地城市气候防护策略［J］.低温建筑技术，2009，3：25-27.

［3］ 张志聪.黄帝内经集注上［M］.北京：中医古籍出版社，2015：13.

［4］ 张志聪.黄帝内经集注下［M］.北京：中医古籍出版社，2015：539.

［5］ 秦越人.黄帝八十一难经［M］.北京：中医古籍出版社，1997：151.

［6］ 孙思邈.钦定四库全书子部·备急千金要方 ［M］.上海：上海人民出版社，2005：39.

［7］ 朱震亨.金元四大家医学全书［M］.天津：天津科学技术出版社，1994：1121.

［8］ 朱震亨.金元四大家医学全书［M］.天津：天津科学技术出版社，1994：1129.

［9］ 巢元方.钦定四库全书子部·巢氏诸病源候论［M］.上海：上海人民出版社，2005：668.

［10］俞根初.重订通俗伤寒论［M］.北京：中国中医药出版社，2011：430-433.

［11］孙思邈.钦定四库全书子部·备急千金要方［M］.上海：上海人民出版社，2005：266.

［12］何廉臣.重订广温热论［M］.北京：人民卫生出版社，1960：49.

［13］陈复正.幼幼集成［M］.北京：人民卫生出版社，2008.

［14］汉·张仲景.伤寒论［M］.北京：中医古籍出版社，2003：11-12.

［15］胡冬裴，朱凌凌.试论时气病与伤寒、温病、疫病的关系［J］.上海中医药大学学报，2009，23（3）：10-12.

［16］清·叶天士.临证指南医案［M］.北京：人民卫生出版社，2008：473.

［17］冯晓纯，孙丽平，原晓风，等.王烈教授哮咳理论研究［J］.中国中西医结合儿科学，2010，2（2）：100-102.

［18］朱震亨.金元四大家医学全书［M］.天津：天津科学技术出版社，1994：921.

A pplication of the“Preventive Treatment of Disease”Thought in Pediatrics in Cold Cities

GUANYangyang，LIU Zhiwei，YOU Zhuo，et al. The Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine，Heilongjiang，Harbin 150001，China.

The nursing care and treatment of Pediatrics in cold cities could be guided by the“preventive treatment of disease”thought.It would prevent disease in health，prevent disease from exacerbating and recurring after recovery，by means of adapting to the temperature，keeping away from the wind and dryness evil，managing diet，preventing a recurrence caused by diet，keeping the healthful vital energy，preventing from epidemic colds and pestilences，regulating emotion，building a strong physique，grasping the development trend of diseases and preventing the change，nourishing the fetus carefully，which may contribute to medical career of Pediatrics in cold cities.

Preventive treatment of disease；Cold cities；Pediatrics；Care

R272

A

1004-745X（2017）04-0632-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.021

2017-01-09）

黑龙江中医药中青年科技攻关项目（2014-06）

△通信作者（电子邮箱：78295858@qq.com）