林兰教授治疗胸痹经验介绍*

郭小舟指导林 兰

（1.北京市昌平区中西医结合医院，北京 102208；2.中国中医科学院广安门医院，北京100053）

·薪火传承·

林兰教授治疗胸痹经验介绍*

郭小舟1指导林 兰2△

（1.北京市昌平区中西医结合医院，北京 102208；2.中国中医科学院广安门医院，北京100053）

林兰教授认为胸痹之证为人体阳气内虚，气化失常，痰浊、寒凝、血瘀阻塞于胸，成为胸痹；胸痹的辨证治法有宣痹通阳法，活血化瘀法，临床上一定要分辨虚实，方药应用，注重经方合方。

胸痹 名医经验 林兰

林兰教授是国家级名老中医，第2届首都国医名师，中国中医科学院首席研究员，主任医师，博士生导师，从事中医药内科疾病的治疗40年余，临床经验丰富。林兰教授治学严谨，医术精湛，医德高尚。笔者有幸跟从林兰教授临证学习，获益颇多。现将林兰教授治疗胸痹的经验做整理，为临床上胸痹的治疗提供可以借鉴的经验。现介绍如下。

1 胸痹的病机

林兰教授强调中医治病重在抓主证，详审病机，务求其本。胸痹既是病名，又是病位病机的概括。痹是痞塞不通之意，不通则痛，故胸痹是以胸痛为主证。中医学对胸痹的记载，首见于《内经》，如《素问·藏气法时论》说“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。东汉张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉症并治》中说“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚，知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”从脉象的变化解释“阳微阴盛”为胸痹心痛的病机［1］。胸为清阳之府，清旷之区，胸阳虚衰，则阴邪上干，搏结于心胸，阻塞气机，发为胸痹。正如喻嘉言《医门法律》所说“胸痹总因阳虚，故阴得乘之”。胸痹胸痛之证临床上以阳气虚衰虚为多，虽然也有阴虚的患者，但多偏于气阴两虚、阴阳两虚，人体阳气内虚，气化失常，痰浊、寒凝、血瘀阻塞于胸，成为胸痹之因；但临床上阴虚内热灼津炼痰、瘀血内阻者也有。

2 胸痹的辨证论治

2.1 宣痹通阳法 胸为清阳之府，一有浊阴则发生胸痹之证，胸痹心痛多以胸中阳气郁痹、阴寒乘之为特点。必须采用阳药及通药为主，不可掺杂阴柔之品，这是仲景的治则。林兰教授把宣痹通阳作为治疗胸痹大法，善用瓜蒌薤白类方，临床取得了非常好的疗效。治疗胸痹的主方是瓜蒌薤白白酒汤。方中瓜蒌开胸化痰，除胸中痞塞，即为宣痹之意，薤白取其味辛苦温，能温散滞气，为治疗胸痹的要药，如《灵枢·五味》也说“心痛宜食薤”，白酒在后汉为初熟之米酒，其气轻清以行药势，合为宣痹通阳法［2］。

2.2 活血化瘀法 活血化瘀是中医临床常见的重要治法之一。《素问·脉要精微论》说“脉涩则心痛”，瘀血阻滞是胸痹的重要病机。清末医家王清任以血瘀立论，创血府逐瘀汤治疗“胸中血府血瘀诸证”，为后世医家治疗胸痹开辟了广阔的空间。临床上不可一味活血化瘀而伤正，应将血瘀证与其他证型结合起来。气帅血行，若气滞与血瘀并见时，则宜行气活血，如气虚与血瘀相见时，则宜益气活血；血瘀证有偏于血虚者，则宜养血活血；瘀血分寒热，如寒凝血瘀证胸痹宜通阳散寒活血，郁热血瘀证胸痹宜清热活血。在胸痹的治疗当中，活血化瘀的治疗方法基本上贯穿在各种中医辨证类型当中，所不同的是根据不同的病症类型，或者以活血化瘀为基本方法，或者以其配伍为用［3］。林兰教授强调活血化瘀治法用药应根据患者的证型加减。

2.3 分辨虚实 治病一定要分辨虚实，才能对证用药，因为百病之所生，皆有虚实两端［4］。虚是指正气虚，即指人体阴阳、气血表现为一种虚弱不足的状态，若邪正相争，邪气亢盛则为实证。《内经》说“邪气盛则实，精气夺则虚”，胸痹虚证有气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同，实证则有气滞、血瘀、寒凝、痰饮和郁热的不同。虚实的治疗原则是“虚则补之、实则泄之”，虚证用补的方法使正气得以恢复，实证用泄的方法，使邪气得有去路。林兰教授强调胸痹病机中的本虚，除了仲景强调的阳气虚，临床上气阴两虚最为常见，但患者病情往往是虚实夹杂的情况，应根据虚多实少、实多虚少的变化，通补兼施。

2.4 和解少阳法 临床上胸痹病情比较复杂，常多种因素夹杂为病，单一宣痹通阳法或活血化瘀治法，不能完全解决胸痹的所有证候。内伤情志也是胸痹的重要病因［5］，是因枢机不利致胸中气血闭阻不宣［6］。有的患者病程较长，情志不遂，日久郁而化火，在胸闷胸痛的基础上出现口苦、咽干、目眩，胸胁苦满，心烦喜呕等少阳不和的症状，临证出现这种情况，林兰教授强调和解少阳法，可用小柴胡汤加减治疗，如果患者兼阳明里证，腑气不通，可以用大柴胡汤加减治疗。

3 方药应用，经方合方

3.1 瓜蒌薤白半夏汤与茯苓杏仁甘草汤相合 胸痹患者多为阳气不足，心胸阳气虚衰，气血不能正常运行，可致痰浊、血瘀、寒凝内生，痹阻胸中，发为胸痹。胸痹的治疗原则是宣痹通阳，瓜蒌薤白半夏汤是主方。它的作用是通阳散结、豁痰下气。方中瓜蒌苦寒滑润，具有清热涤痰、宽胸散结功效，薤白味苦、辛、温，有温中通阳、理气宽胸、下气散结之功效，更以白酒之轻扬以助药力，法半夏有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结的功效。诸药合用，展气宣痹，通阳泄浊，以治痰浊闭阻、胸阳失展之证。瓜蒌薤白半夏汤治胸痹，痰浊较甚，心痛彻背，不能安卧者，属于痰浊结聚较甚之胸痹证。临床用于痰浊壅塞胸中，胸中气机不畅，而出现胸闷、胸痛、气短、心痛彻背，不能安卧者等症。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉症并治》说“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之”，临床上许多胸痹的患者有“胸中气塞，短气”的症状，究其病机，胸痹的形成与胸中阴邪密切有关，阳虚不化，水饮内盛，痹阻心肺，胸阳不得展布，肺失宣发肃降，故见胸中气塞，短气。林兰老师强调应在瓜蒌薤白半夏汤的基础上，加用茯苓杏仁甘草汤宣利肺气，导饮邪下行，该方杏仁通调肺气，茯苓导饮湿下行，甘草和中，验之临床，收到较好疗效。

3.2 瓜蒌薤白半夏汤与人参汤相合 林兰教授认为宣痹通阳是胸痹的治疗大法，若患者偏于脾胃虚寒，中焦阳虚，水湿内停，胸阳阻塞，临床在胸痹胸部满闷的基础上可见四肢不温，倦怠乏力，语声低微等症状，治疗可用瓜蒌薤白半夏汤合人参汤，人参汤补中助阳，使阳气振奋，阴寒水湿自散。人参汤方中人参味甘微温，补益脾胃，白术味甘苦，补脾益气，燥湿利水，干姜辛热，善温中散寒，炙甘草调和诸药，总观全方，以补虚、温中为主，适用于中焦阳虚，胸阳阻塞之证。人参汤证病位在心下之脾胃，取温暖中焦斡旋之机，补虚以养正气，临床上以虚证为要［7］。

3.3 瓜蒌薤白半夏汤与丹参饮相合 大凡胸痹的患者，阳气不足，阴邪内阻，大多数存在气滞血瘀，故瘀血阻滞是胸痹的重要病机之一，林兰教授常用瓜蒌薤白半夏汤与丹参饮二方的合方。丹参饮在陈修园所著《时方歌括》中有记载，由丹参、檀香、砂仁组成，药仅三味，制方简明扼要，方中重用丹参活血祛瘀而不伤正，檀香、砂仁调气解郁通络，共奏理气活血，宽中止痛的功效，使瘀化气畅而诸痛自愈［8］。李时珍说“丹参活血，通心包络”。方中丹参林兰老师用量较重，常用量为20～30 g，檀香、砂仁用量宜轻，一般用最为3～6 g。对于胸痹患者证见心胸诸痛，胸闷脘痞，配合该方，取得较好疗效。

3.4 瓜蒌薤白半夏汤与生脉饮相合 林兰教授认为胸痹心痛多属本虚标实，久病胸痹，心之气阴两虚，临床治疗益气养阴多用，瓜蒌薤白半夏汤与生脉饮可相合使用。生脉饮方由人参、麦冬、五味子组成。具有益气复脉、养阴生津的功效。该方气阴双补，心气心阳、心血心阴得到充实，才能发挥心主血脉的正常作用。现代研究也表明，人参具有抗应激能力，增加心肌耐缺氧能力作用，麦冬具增加冠脉流量，改善心肌缺血，增加心肌收缩力，五味子能增加心肌收缩力，增大血管张力作用［9］。

3.5 小柴胡汤与桂枝茯苓丸相合 林兰教授认为少阳不和，枢机不利，导致胸中气血闭阻不通，患者出现心胸疼痛，兼有柴胡证，如胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕时，用小柴胡汤合桂枝茯苓丸以和解少阳，活血通痹，小柴胡汤和解少阳，桂枝茯苓丸中桂枝温阳通脉，芍药养血和营，桃仁、牡丹皮活血散瘀，茯苓养心安神祛水湿，两方合用，针对少阳枢机不利，胸中气血闭阻不宣的胸痹证。如果兼有阳明腑实，大便不通时，可以选用大柴胡汤与桂枝茯苓丸相合加减治疗。

3.6 瓜蒌薤白半夏汤与橘枳姜汤相合 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉症并治》说“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”。林兰教授认为，不是出现这种情况都可以用这两个方子，而是要辨证，若患者偏于水湿内停，用茯苓杏仁甘草汤，若患者偏于气滞，用橘枳姜汤，但饮阻与气滞互为因果，饮阻时容易导致气滞，气滞时容易产生饮阻，两者很难分开，故张仲景合为一条条文，若患者既有水湿内停又兼气滞，两方可以合用。

心主血脉，人体气血之运行全赖心之阳气的温煦与推动，一旦胸阳不振，心之阳气不足则生内寒，阴邪上乘阳位，胸络痹阻，痞塞不通，形成胸痹之证［10-11］，治法主要是宣痹通阳法，主方是瓜蒌薤白半夏汤，应用得当有立竿见影之效，而不加辨证的乱用则难见寸功［12］。具体患者病情因人而异，林兰教授强调临床上辨证用药，根据证型，采用瓜蒌薤白半夏汤与其他方剂的合方，但临床上胸痹的治疗不限于瓜蒌薤白半夏汤类方剂，若患者出现少阳不和，枢机不利导致胸中气血闭阻，可以用柴胡类方剂治疗。对于胸痹的治疗，应当让患者配合调节饮食、情绪、起居，才能取得较好疗效。因为这些因素为致病之源，故合理调整这些因素也是治病之本。

4 医案举例

患某，女性，59岁，2013年11月25日初诊，主诉：胸闷、胸痛、憋气3个月。现病史：3个月前患者出现胸闷、胸痛、憋气，某医院诊断为冠心病，刻下见：时有胸痛发作，严重时心痛彻背，胸闷，自觉胸中气塞，气短，脘腹胀满，大便秘结，数日一行，舌质暗红，舌苔白腻，脉象弦。心电图检查结果：ST-T改变。西医诊断为冠心病；中医诊断为胸痹。证属胸阳不振、痰瘀痹阻。治以宣痹通阳祛瘀。药用：瓜蒌30 g，薤白10 g，法半夏12 g，茯苓30 g，杏仁10 g，甘草6 g，丹参30 g，檀香6 g，砂仁6 g。水煎服，每日1剂，每日2次。用药14剂后，患者胸闷、痛明显减轻，偶有发作，伴乏力，脘腹胀满。继以前方加厚朴15 g，干姜10 g，党参15 g。服药14剂后，患者症状控制良好，未诉不适。

按语：本例胸痹患者，病机为胸阳不振，痰瘀交阻。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉症并治》云 “胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”，“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之”，患者舌质暗红，舌苔白腻，脉象弦，为水湿内停，瘀血阻滞之象，证属胸阳不振、痰瘀痹阻。治以宣痹通阳祛瘀。方用瓜蒌薤白半夏汤与、茯苓杏仁甘草汤及丹参饮相合，方与证相应，验之临床，取得较好疗效。

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1004-745X（2017）04-0616-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.016

2016-03-23）

北京市中医药科技基金资助项目（JJ2011-47）

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