疟疾治疗的基本常识和心得体会

姚存荣

（山西省翼城县中医医院，山西 翼城 043500）

疟疾治疗的基本常识和心得体会

姚存荣

（山西省翼城县中医医院，山西 翼城 043500）

疟疾；临床特征；实验室检查；治疗；体会

在援非医疗队工作中，到内科门诊就诊的患者中以发热患者居多，而在发热的患者中疟疾患者最多，约达到发热患者的96%，所以疟疾的治疗尤为重要。疟疾是经雌性按蚊叮咬或输入带疟原虫者的血液引起的一种严重危害人民健康的传染病。不同的疟原虫分别引起间日疟、三日疟、恶性疟及卵圆疟。本病主要表现为间歇性寒战、高热、多汗，疲乏、腹泻、全身酸痛症状多见，长期多次发作后，可引起贫血和脾肿大。疟疾流行于102个国家和地区，特别是在非洲、东南亚和中、南美洲的一些国家，全球每年新发的疟疾患者为3亿～5亿例，病死（100～200）百万例，恶性疟病亡率极高，其中主要是5岁以下的幼儿。

疟疾症状的典型发作：①发冷期：寒战、肢体厥冷，鸡皮样皮肤，口唇，指甲发绀，颜面苍白，全身肌肉关节酸痛，持续10 min～1 h，寒战停止，体温迅速上升，此期患者常有重病感。②发热期：寒战停止后继以高热和脸色潮红，体温可达39～40 ℃，伴头疼、口渴，脉搏快而饱满，呼吸急促，一般持续4～8 h。③出汗期：高热后患者突发全身大汗，体温骤然下降，顿感舒服轻松，常安然入睡，此时持续2～3 h。

高热发作过后，唇鼻部每有单纯疱疹出现，多次发作后，脾脏明显肿大，可有压痛，慢性患者脾质变硬，肝脏常同时肿大并有轻度压痛。

恶性疟的临床特征有：脑型、肺型、胃肠型、肾型、黄疸弛张型、厥冷型。并发症和后遗症有：黑尿热、肝损害、肺部病变、肾损害及其他。

临床上出现的寒战，高热，是因裂殖体发育成熟破裂，裂殖子，疟原虫的各种代谢产物，残余的和变性的血红蛋白以及细胞碎片等进入血液所致，以上物质中相当一部分被吞噬细胞及多性核细胞吞噬，并刺激其产生内源性致热原。内源性致热源和虫体代谢产物（外源性热源）作用于下丘脑体温调节中枢，使体温调节发生紊乱，引起发热，疟疾发作。

实验室检查主要是查找疟原虫，血液涂片（薄片或厚片）染色查疟原虫，鉴别疟原虫种类，通常找到即可确诊。血涂片找疟原虫应当在寒战发作时采血，此时原虫数多、易找。疟原虫的发现是诊断疟疾的主要依据，一次血片检查阴性不能否认疟疾，应在发作过程中反复检验，厚滴血片检验所得阳性率比薄片高2～3倍，必要时皮下注射肾上腺素0、5 mg（成人），每隔15 min中作血片检验1次，共2～3次，可提高疟原虫的检出率，血片阴性时可进行骨髓涂片检查，其阳性率较血片为高。治疗试验：临床表现很象疟疾，但经多次检查未找到疟原虫，应用抗疟药物治疗后，其体温下降，症状消失而不再出现者，拟诊断为疟疾，但下结论时宜审慎。

疟疾以前曾用奎宁治疗，但是不良反应大，患者会出现恶心、呕吐症状，自从用青蒿素制剂治疗后，给患者带来了莫大的福音，以疗效好、不良反应小而被广大的患者所接受，深受患者的欢迎。

疟疾药物治疗可选用以下疗法：①蒿甲醚：每天肌内注射1次，每次80 mg，连续3～5天，首剂加倍，若原虫密度大于15万/μL，首剂给药后4～6 h，再给予80 mg肌内注射。②青蒿琥酯：每天静脉注射1次，每次60 mg，连续3～5 d，首剂加倍，若原虫密度大于15万/μL，首剂给药后4～6 h，再给予60 mg静脉注射。③青蒿琥酯：每次剂量120 mg，分别于第0、12、24 h注射，然后1日1次，注射用青蒿琥酯最少需要24 h。上述疗法，待患者病情缓解后，转为口服复方抗疟药，口服给药按照该复方治疗疟疾的方案进行.

在国内，北方几乎不会见到疟疾的病例，对疟疾的治疗了解甚少，也没有经验，到了非洲，才知道此病的危害性，在确诊的680例疟疾，重症患者60例，合并并发症的56例，再燃的48例，复发的40例。由于疟疾治疗不彻底，或机体产生的免疫力杀死红细胞内大部分虫体，疟原虫未完全消失，当时疟疾发作停止，而后在无再感染的情况下，残存于红细胞的疟原虫大量增殖而又引起疟疾发作，称为再燃。经药物治疗或免疫作用，红内期的疟原虫全部被杀灭，疟疾发作停止，在无再感染的情况下，肝细胞内的迟发型子孢子休眠体复苏，经裂体增殖产生的裂殖子侵入红细胞发育，再次引起疟疾发作，称为复发。

当地非洲人只要有感冒发热之类的症状，不管三七二十一，先吃了抗疟疾的药再说。而初次到非洲的中国患者，因为经验不足，发热37.5 ℃左右时，自认为是受凉了、感冒了，或认为是有炎症了，或认为是吃了不洁的食物，大多都是自己口服药物，等到高热，体温可达39～40 ℃，病情严重才来就诊，常伴头疼、呼吸急促，皮灼热而干燥，患者痛苦难忍，辗转不安，呻呤不止，甚至昏迷、抽搐或不省人事，治疗过程长，体温下降缓慢，容易出现并发症，给治疗带来了难度，所以具备疟疾疾病的基本常识还是很重要的。首先对于不明原因的发热、或疑似疟疾的其他疾病，应进行鉴别。一般的伤风感冒都会有发热、畏寒，常伴有流清涕，打喷嚏，咳嗽等上呼吸道感染症状；扁桃体炎症则会伴有明显的咽喉肿痛，扁桃体肿大，扁桃体脓点；阑尾炎则会伴有明显的右下腹转移性疼痛可以明确诊断，急性肾盂肾炎有不规则发热，腰酸，尿频或尿痛，血尿、蛋白尿，尿液细菌培养阳性。伤寒则初为弛张热，后为稽留热或弛张热，出现玫瑰疹，可见胃肠道症状和全身中毒症状，血、骨髓、粪尿细菌培养阳性，肥达氏反应阳性。而疟疾则有间歇性寒战、高热、贫血和肝、脾肿大症状，多伴有头痛，腹泻，关节酸痛明显。凡近期在非洲和东南亚等疟疾流行地区居留过而出现发热昏迷症状者，疟疾是首先要考虑的疾病，恶性疟和间日疟最常见，治疗原则首先提倡早期诊断和治疗，以减轻患者痛苦为好。

还有患者是不遵医嘱口服抗疟疾药物，没有达到1个疗程，不按疗程完成药物治疗，自行停药，体内的疟原虫未完全消失，这就导致了有的患者经常复发，最短1周1次，有的1个月1次，严重影响身心健康，工作也不能做，对身体伤害很大，为了防止再燃和复发，一定要足量、足疗程用药，以期达到红内期的疟原虫全部被杀灭，疟疾发作停止。

总之，居住流行地区或曾去流行地区的发热患者，以及输血后1～2周发热者均须考虑疟疾的可能，有疟疾既往史的患者当出现病因不明的发热时，应考虑再燃或复发的可能。雨季因为潮湿雨水较多，蚊虫较多，疟疾发病率高，病情多凶险，要做好防护工作。有的患者疟原虫化验不出来，诊断不明确，这时需要医师的丰富的临床经验及向患者细心交待病情，以求合作。疟疾的治疗原则以早期，足量，足疗程为是，早期治疗可以减轻患者的痛苦，使症状体温早期恢复，减少并发症，对患者的损害降到最低。足量、足疗程用药则可以防止疟疾的复发和再燃，减轻对身体的损害。

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1671-8194（2017）10-0292-02