章建兰 李腾龙
1.湖北中医药大学,湖北 武汉 430000;2.武汉市第一医院,湖北 武汉 430022
当归四逆汤治疗原发性白色萎缩验案举隅
章建兰1李腾龙2△
1.湖北中医药大学,湖北 武汉 430000;2.武汉市第一医院,湖北 武汉 430022
原发性白色萎缩是较少见的血管性皮肤病,目前其发病机制尚不明确。西医治疗以抗凝、扩血管为主,中医辨证论治有一定优势及特色,临床运用经方治疗白色萎缩,疗效确切,现举验案1则,以供同道参考。
当归四逆汤;白色萎缩;验案
白色萎缩又名“青斑样血管炎”,是一种少见的慢性、复发性、局灶性的毛细血管病,是一种形态学的描述。表现为下肢局灶性、疼痛性、紫癜性损害,水疱,溃疡和结痂等。愈后留下星状象牙白色瘢痕,周围常有含铁血黄素沉积留下的色素沉着[1]。 中医学中并无该病名,但是根据其临床皮损表现可归属于“脉痹”、“葡萄疫”等范畴。中医临床认为该病是素体营血亏虚、瘀血阻滞、外感邪气所致。治疗多从活血化瘀、养血益气、清热利湿等方面着手,临床疗效颇佳。现介绍1例运用当归四逆汤治疗白色萎缩验案,整理如下。
白色萎缩是一种少炎症甚至非炎症的,多好发于双下肢的慢性皮肤血管性疾病,因其愈后留有象白色萎缩性瘢痕而得名。按病因可分为原发性和继发性两种。继发性白色萎缩可能是某些疾病的皮肤表现,也可是伴发疾病[2]。中医学虽没有明确阐述白色萎缩的病名及病因病机,但是临床运用辨证论治理论诊疗该病,取得较好疗效,为该病的临床诊疗提供了新思路。魏跃钢[3]认为本病病在血脉,湿热下注、瘀阻血脉而见肿胀,局部气血运行不畅而发或青或紫斑,瘀阻经络,不通则痛,而伴疼痛,瘀毒日久则发溃疡、坏死。金实[4]从脉痹论治白色萎缩,阐述该病病机为湿热瘀毒、痹阻络脉。拟清热化湿、活血解毒、祛风止痒方。杨光艳等[5]认为湿热交结,湿久又生热,血热又迫血溢于脉外,而生紫癜、坏死。综上所述,表明白色萎缩病因病机实质是瘀血凝滞经脉,阻滞气机运行,亦可夹杂湿毒、热毒等邪气。
西医治疗以抗血小板聚集为主,如阿司匹林、双嘧达莫片,周围血管扩张如烟酰胺片,亦可行血浆置换等,但疗效欠佳。魏跃钢[3]认为,治则以祛邪通络为要,以清热凉血祛瘀为法。金实[4]用清利湿热、活血解毒法治疗节段性透明性血管炎。杨光艳等[5]以四妙散加味,佐以凉血之品,达到清热燥湿、凉血活血之效。综上,白色萎缩西医治疗以抗凝、改善循环为主。中医以清热利湿,凉血活血化瘀为主。
汪某,女性,16岁,学生。2016年1月26日于我院就诊。以“双小腿起疹伴痒痛1年余”为主诉诊治。患者2年前无明显诱因双小腿起红疹,伴痒,于当地医院就诊,诊断为“疱疹”,未予药物治疗。稍后皮疹较前有所加重,且出现疼痛,于当地医院诊断“紫癜”,给予口服药物治疗(具体不详),自觉疗效欠佳。又至宜昌市某医院就诊,诊断为“变应性血管炎”,给予阿司匹林片、血塞通片、雷公藤多苷片、碘化钾等治疗,原皮疹部分消退,但仍不断发新皮疹,且双足踝部分皮损出现破溃流脓,双踝、双膝关节疼痛。遂至我科就诊。专科情况:双小腿伸侧、双足踝两侧见不规则暗红斑,压之不褪色,其周围及双足背散在针尖至粟粒大小淡红色瘀点,双足踝两侧皮疹表面可见领圈样脱屑,中央处见结痂及白色不规则瘢痕。实验室检查:血液分析、尿液分析、电解质、肝肾功能、心肌酶谱、CRP、ESR、ASO均未见异常。抗自身抗体8项全阴性。体液免疫功能正常。ANCA阴性。皮肤组织病理学检查:镜下见角化过度,表皮增生,真皮浅层血管增生,浅深层血管周围可见不等量淋巴细胞、组织细胞浸润,可见管壁纤维素样渗出及血栓形成,皮下脂肪小叶内可见不等量淋巴细胞浸润,诊断考虑白色萎缩。刻下症:患者平素学习劳累,久坐熬夜,伴恶寒,手足不温且汗出。喜温饮,行经时腹痛,且月经量少,双下肢乏力,大便约7日1行,小便正常。舌暗,苔薄白,脉沉细。西医诊断:白色萎缩;中医诊断:脉痹,辨证为寒湿内侵,血液凝滞。予当归四逆汤加减,是方有药:当归15g,桂枝9g,赤芍12g,细辛2g,小通草9g,大枣12g,炙甘草6g,鸡血藤15g,忍冬藤30g,党参15g,炒苍术10g,土茯苓15g。11剂,水煎服,每日1剂,早晚各1次。
2016年2月10日复诊。患者双足踝破溃流脓现象减轻,部分溃疡处结痂,未见明显新发皮疹,但仍伴有疼痛不适,恶寒、手足不温症状逐渐缓解,双下肢乏力较前改善。舌暗,苔薄白,脉涩。在上方基础上加延胡索15g,泽兰10g,薏苡仁15g,蒲公英10g。继续服用7剂。
2016年2月17日三诊。未见破溃处流脓,大部分都已结痂,部分稍有些许潮湿,疼痛较前减轻。患者诉近日大便仍有些干燥,上方加生熟地黄各10g。
2016年3月1日四诊。患者破溃处未见明显渗出,基本干燥。疼痛缓解。大便基本每日1行,性状正常。痛经症状较前改善。嘱咐患者继续照原方继服7剂。后患者再诊时,溃疡处已完全干燥结痂,疼痛好转,皮损周围仅见些许色素沉着,少许萎缩性瘢痕。
按:本案患者系寒湿内侵,血液运行不畅,凝滞于下肢而致双足踝部溃烂、流脓,不易愈合,有疼痛感;且瘀血离经,溢出脉外,出现紫癜。伴月经量少,痛经不适。方中运用当归养血、活血化瘀,桂枝、细辛、通草温通经脉,鸡血藤、忍冬藤通络止痛,三组药物配伍可散脉中瘀血以止痛,亦可散去脉外之血以退紫癜,加苍术、党参健脾祛湿,土茯苓解毒除湿。后期加泽兰、薏仁、蒲公英加强祛湿之功。
白色萎缩是是一种真皮小血管慢性复发性节段性透明性血栓性疾病。其皮肤组织病理特点为:真皮上半部血管管腔内有纤维素性血栓,小静脉管腔内有纤维素的沉积;在血管壁内及管周有稀疏中性粒细胞及淋巴细胞浸润及核尘;常见表皮坏死及溃疡形成;真皮乳头水肿,有多数血管外红细胞;后期表皮萎缩,表皮突消失表皮。真皮硬化、纤维化,小静脉扩张,有些腔内有血栓。此病没有真正的白细胞碎裂性血管炎的表现[6]。
该病临床少见,早期表现为紫癜、溃疡,易误诊为过敏性紫癜、变应性血管炎、大隐静脉曲张、色素性紫癜性皮病、 结节性血管炎、 结节性红斑等[7-8]。其中,本病易首诊为变应性血管炎,误诊率较高,尤需鉴别。后者皮疹呈多样性,表现为红斑、丘疹、风团、紫癜、结节、坏死、溃疡。好发于下肢、踝部等,愈后可形成萎缩性瘢痕。
本文所列举的病例,是阴证、寒证,非阳证、热证。虽与上述病因病机表面看似不同,但仔细斟酌,则发现二者病机本质一致,邪气阻滞经络,气血运行受阻是其根本病机。由此可得,原发性白色萎缩病因病机是瘀血内阻,夹杂寒、热、湿。在临床辨证中,需紧抓疾病的病机、本质,才能客观的辨证。
当归四逆汤出自张仲景的《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》中,方药组成有:当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣。功用温经散寒,活血化瘀。主治手足厥冷症。虽仅有七味药材,但是组方精炼、配伍严谨,深受历代医家推崇,广泛运用于临床。
本案例患者平素学习压力大,久坐熬夜,寒湿之邪易内袭,致血行不畅,凝滞成瘀。初诊时兼有恶寒、手足不温且汗出等阳虚寒湿证,配伍党参补益气血,土茯苓、苍术祛湿,《本草便读》云:“凡藤蔓之属,皆可通经入络”。藤类药物常常被应用于下肢疾病中,方中加用忍冬藤、鸡血藤藤类药物通络止痛。二诊时患者寒湿之象有所好转,但瘀血凝滞经脉尤甚,加用延胡索活血行气止痛,蒲公英消痈化瘀,泽兰活血、利水。方中配伍元胡尤为经典,正如《本草纲目》李时珍曰:玄胡索,味苦微辛,气温,入手足太阴、厥阴四经,能行血中气滞,气中血滞,故专治一身上下诸痛,用之中的,妙不可言。患者三诊时皮疹处基本结痂,少许潮湿,疼痛较前缓解,表明瘀血逐渐散去,新血在生成。大便稍干燥,加用生地黄、熟地黄凉血养阴润燥。随访时,患者皮疹痊愈,仅留有色沉及少许萎缩性瘢痕。仲景经方当归四逆汤,以当归为君药,活血又养血,配伍赤芍,加强活血化瘀功效。桂枝、通草助阳化气,温通经络。少许性辛温的细辛,增强化瘀之效。大枣亦补益气血。功用温通经脉,散寒化瘀。现代相关实验研究表明:当归四逆汤具有抗凝、抗血栓形成、扩张末梢血管、增加血管灌流量;镇痛、抗炎作用等药理作用[9]。所以只要紧紧抓住“寒凝血瘀”这个病机,在其他皮肤病治疗中也会取得较佳的疗效。
[1]赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:905-906.
[2]蔡月明,徐东,沈敏,等.原发性白色萎缩误诊分析及文献复习[J].中国医刊,2012,47(6):66-68.
[3]徐泳芳.魏跃钢治疗白色萎缩验案1则[J].江苏中医药,2016,48(6):52-53.
[4]袁晓琳,金实.脉痹论治节段性透明性血管炎1例探析[J].亚太传统医药,2014,10(20):41-43.
[5]杨光艳,周小勇,韩利娟.四妙散加味治疗白色萎缩的临床体会[J]. 中国中西医结合皮肤性病学杂志,2012,11(1):47-48.
[6]朱学骏.皮肤病的组织病理学诊断[M]. 3版.北京:北京大学医学出版社,2016:236.
[7]梁晶,宋泽蓉,李红艳,等.白色萎缩 6 例误诊分析[J]. 实用医学杂志,2012,28 (12):2083-2084.
[8]王晓华,潘慧清,陈文静,等. 20 例白色萎缩临床及病理分析[J]. 皮肤性病诊疗学杂志,2011,18(1):30-32.
[9]郑华,苏志恒.当归四逆汤的药理作用和临床应用研究进展[J]. 中国民族民间医药,2016,25(1):40-41.
章建兰(1992 -),女,汉族,硕士研究生在读,研究方向为中西医结合治疗皮肤性病及美容。E-mail:1165628225@qq.com
指导老师:李腾龙(1986-),男,汉族,硕士研究生,住院医师,研究方向为中西医结合皮肤病学。E-mail:ltl0725@163.com
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1007-8517(2017)16-0067-02
2017-06-08 编辑:穆丽华)