上气道咳嗽综合征的中医病因病机与治则探讨

陈 生 高 雪 王亚琼 阎 闯 王悠悠 李亚清 贾 丹

·论著·

上气道咳嗽综合征的中医病因病机与治则探讨

陈 生 高 雪 王亚琼※阎 闯 王悠悠 李亚清 贾 丹

笔者经过10余年对深圳地区上气道咳嗽综合征(UACS)患者临床研究观察，深入分析本病的病因病机，率先提出“鼻咽咳”之中医诊断病名，认为风邪为本病的外邪；湿、热、痰、瘀为本病的重要内邪，提出以“肺鼻同治”理论为本病的指导原则，采用通窍宣肺、清热祛湿、化痰止咳、逐瘀利咽的基本治则，并在临床上运用鼻肺咳方进行治疗，收效显著。

上气道咳嗽综合征 病因病机 肺鼻同治 鼻咽咳

上气道咳嗽综合征(UACS)曾被称为鼻后滴流综合征(PNDS)。PNDS是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是由鼻后滴流刺激所致，还是炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器所引起，2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征(UACS)替代PNDS。UACS是引起慢性咳嗽的常见病因之一。国外研究证实UACS是慢性咳嗽中最常见的类型，约占41%，国内研究也证实UACS引起的慢性咳嗽占病因分布的17%[1]。UACS的主要症状是：主要表现为阵发性或持续性咳嗽，咳嗽以日间为主，部分患者以晨起或睡前较甚，入睡后很少咳嗽，多伴咳痰。除咳嗽、咯痰外，可有咽部症状：咽喉痒痛、声音嘶哑、咽部不适，黏痰附着，咽痒、咽部异物感，伴有黏液自后鼻孔流入或滴入咽喉部的感觉，频繁清嗓动作；可有鼻部症状：晨起喷嚏、流涕、鼻塞、嗅觉减退、头痛、头昏、夜间睡眠差、白天嗜睡以及精神不振和记忆力下降等症状。发病前多有上呼吸道疾病感染的病史[2，3]。少数患者经治疗后，平素无咳嗽症状，但一直有鼻后倒流感。

上气道咳嗽综合征是慢性咳嗽最常见和最容易忽视的病因，可能会导致多种严重并发症，严重威胁着人们的身心健康。目前西医药针对UACS还没有疗效好、不良反应少、特异性好的药物。因此深入研究UACS的中医病因病机，准确分析其病性、病位，进而探讨其治疗法则具有极其重要的作用。近年来，国内大批中医学者在UACS的中医病因病机的认识及中药治疗UACS方面取得了可喜的进展，为UACS的进一步深入研究奠定了基础。

1. UACS的中医病名

祖国文献中并无UACS病名，根据其咳嗽、咯痰、鼻后滴流感、鼻塞、流涕等症状，可将其归类于中医学“咳嗽”“顽咳”“久咳”“鼻渊”“鼻鼽”“鼻窒”“喉痹”“脑漏”等范畴。目前比较统一的观点是“咳嗽”“久咳”都可以作为UACS的中医病名。咳嗽是从其主要症状而言；久咳既涵盖了其主要症状，还反映了其病程特点，正如明代张三锡云“百病为咳嗽难医”，咳嗽迁延不愈，日久则发为久咳，更符合现代医学的“慢性咳嗽”特点，因而“久咳”更符合临床诊疗实际。大量临床研究表明UACS患者常表现出肺鼻同病的症状。中医学对鼻部疾病与肺脏的关系也早有认识，《灵枢·五阅五使》云：“鼻者，肺之官也。”《内经》说“天气通于鼻”，认为肺气贯通于整个肺系，上达鼻窍，肺鼻协调，共同完成肺气之“宣”与“降”的功能，说明了肺与鼻在生理上关系密切，而两者在病理上也相互影响。鼻病及咽部病变日久不愈，邪郁于内，肺气宣降失常，则咳嗽反复发作，迁延难愈。这与现代医学“同一气道，同一种疾病”的观点不谋而合。现代医学认为UACS以咳嗽伴或不伴咯痰为主要表现，同时既有鼻部症状，又有咽部症状；而鼻后分泌物的倒流是引起本病必不可少的条件。因此单纯由咽喉炎引起的咳嗽(喉源性咳嗽)、单纯鼻炎或仅伴有咽部症状的咳嗽均不属于此范畴。故笔者认为UACS的对应中医病名称为“鼻咽咳”更为准确、形象、通俗易懂。

2.病因病机

目前,中医学界关于本病的病机尚未达成共识，也无统一的证型分类标准。课题组经过多年的临床研究认为本病的发病机制多与体质虚弱易感受风邪，或内有湿、热、痰、瘀之邪有关，从而致使肺失宣降,气道不畅,肺气上逆而发病。然而不同地域，人们的生活环境、习惯、饮食起居等差异较大，故UACS的病因病机应有较大差别，需各位同仁共同探究。

2.1 风邪是UACS发病机制的重要外邪 “风为百病之长”，易挟它邪致病，一年四季皆可发病。人体正气亏虚、或饮食不节、或纵欲劳倦、或七情内伤，风邪挟寒、热、暑、湿乘虚袭人，首先犯肺。“鼻为肺之门户”，“肺开窍于鼻”，故鼻先受之。正如《素问·太阴阳明论》：“伤于风者，上先受之”。故见鼻塞、流清涕、喷嚏、咽干、咽痒等症状；肺为娇脏，不容阡芥，易受外邪侵袭，风邪犯肺，肺气上逆，可见咳嗽、咯痰等。

2.2 湿、热、痰、瘀是UACS发病机制的重要内邪 痰之成因众多，多与肺脾相关。素体虚弱，中气不足，脾胃虚损；或饮食不节，损伤脾胃；或思虑过度，劳倦，伤及脾胃，致运化失司，水湿内停凝结成痰。此外体弱肺虚，或外感失治，肺气被遏，不能通畅水道、输布津液，致水液内停，聚而成痰，内贮于肺。湿邪不仅指外感湿邪，还包括体内水液输布异常形成的内湿，易与风、暑、痰等邪气合并为病，湿为阴邪，其性重浊、粘滞，易阻遏气机，损伤阳气。热邪亦有外感，但多为体内产生。外感诸邪，内伤七情都可导致人体脏腑功能失调，郁而化热。热邪亦生风动血，耗气伤津。瘀血的形成：一是因气虚、气滞等原因，气虚则血行无力，气滞则血行不畅，血液凝聚于脉中；二是因外伤或其他原因造成血溢于脉外，凝聚于机体某一部位而形成的病理产物。“气为血之帅，血为气之母”，不论外感，亦或内伤，外邪侵犯机体，致气机滞阻不畅；或致脏腑功能虚衰，气机运行不畅或气虚无以行血，最终导致瘀血内停。《医学摘粹·杂证要诀·七窍病类》：“如中气不足，肺金壅满，而浊涕时下者……总由土湿胃逆”，由此可见，本病的病位在肺与脾胃，涉及于鼻、咽喉。综上所述，风、痰、湿、热、瘀可独自侵犯人体；或相挟来犯，亦可相互转化，有风热、风湿、湿热、痰热、痰瘀等不同，故临证更应详辨病因病机。

深圳地处岭南，属东南沿海地区，气候潮湿、炎热，人们体质也以阳热型为多，易感受湿热之邪，即使感受寒湿之邪，也易从阳化热；或素体亏虚，却喜饮凉茶、冷饮，寒凉之品易伤及脾胃及人体阳气，且寒邪、湿邪蕴于体内，久则化为湿热之邪。加之，工作压力大，工业污染、空气污染严重，人们长期吸入粉尘、细菌等，粉尘、细菌从口鼻而入，细菌在鼻腔滋生，打破了鼻、咽、口腔正常微生态环境，破坏了各自正常生理功能，从而产生一系列鼻、咽部疾病如：鼻-鼻窦炎、过敏性鼻炎、咽炎等，鼻部分泌物自鼻后流入咽部，甚至侵犯肺系则咳嗽，甚或久咳不愈。

3.治则

UACS并非单纯的咳嗽、喉痹、鼻渊等，而是以咳嗽为主要表现、由鼻后倒流所致的一类综合征，故治疗上必寻证求因，遵循中医学的整体观。在长期的临床实践中，以“肺鼻同治”理论为本病的指导原则。“肺鼻同治”是全国著名名老中医高仲山教授的经典理论，既体现整体观，又有以简驭繁的优势，有利于上下气道疾病治疗的一致性和协同性。在此理论的指导下采用“通窍宣肺、清热祛湿、化痰止咳、逐瘀利咽”之基本治法治疗本病，同时根据肺、鼻、咽喉病位的浅深、虚实及风热、风湿、湿热、痰热、痰瘀等病理因素的侧重不同，灵活予以化裁，做到鼻肺兼顾，达到病证结合的整体化治疗。在此理论的指导下笔者临床灵活运用鼻肺咳方治疗本病，历经10余年临床反复探索性研究，疗效显著。课题组通过体外抗菌、抗炎消肿实验也证实鼻肺咳方对鼻窦炎、慢性鼻炎等的常见致病菌如:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等有良好的抗菌活性[4]。

4.结语

上气道咳嗽综合征罹患者数多，且发病率不断上升，且本类病患难以有确切的临床主诉，为疾病的诊断和进一步治疗带来一定的困难。同时部分临床医生对此病的认识不足，缺乏整体辨证，误诊为急慢性支气管炎、咽喉炎、鼻炎，而达不到好的疗效，从而误治、失治，病程迁延，严重影响人们的生活。10余年来课题组高雪、曲敬来、陈生教授作为龙江医派代表性学术传承人对UACS进行了大量的研究，创立了“肺鼻同治”的理论。该理论在治疗肺系疾病的基础上发现肺部疾病常常与鼻腔相关。课题组认为UACS的发生与风、湿、热、痰等病邪密切相关，若这些病邪不去，疾病即便是治愈，也不久复发。所以，肺鼻同治理论对本病治疗法则的确立意义极其重要，该理论的提出为UACS的中医药治疗提供了新的思路，并且对肺系疾病防治具有重大的临床意义。

1 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2015)[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39(5)：323-354.

2 Pratter MR.Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases:ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest，2006，129(1):63s-71s.

3 林士军，王桂杰，刘玉春.上气道咳嗽综合98 例临床分析[J].中华全科医学，2012，10(4):546，566.

4 张巧，黄赞胜，王斌，等.慢性鼻炎/鼻窦炎相关性咳嗽和胃食管反流性咳嗽临床特征比较[J].中国呼吸与危重监护杂志，2011，10(5):462-463.

深圳市中医院 呼吸科 518033

深圳市科技计划项目(项目编号：JCY20150401163841054)

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.03.005

2017-4-15

※为通讯作者