骶神经刺激治疗难治性膀胱过度活动症9例报告

刘 茁 田晓军 马潞林 刘 可 邓绍晖 庞林涛 鞠文龙 王 云

(北京大学第三医院泌尿外科，北京 100083)

*并列第一作者

骶神经刺激治疗难治性膀胱过度活动症9例报告

刘 茁 田晓军*马潞林**刘 可 邓绍晖 庞林涛 鞠文龙①王 云

(北京大学第三医院泌尿外科，北京 100083)

目的 评估骶神经刺激(sacral nerve stimulation，SNS)治疗难治性膀胱过度活动症(overactive bladder，OAB)的有效性和安全性。 方法 回顾性分析2016 年5～10 月9例难治性OAB的临床资料。手术治疗包括体验性治疗与永久性植入两部分。术后使用三代喹诺酮类或二代头孢类抗生素预防感染。比较永久植入术后与体验治疗术前的排尿日记(包括5 d平均24 h排尿次数、5 d平均24 h每次排尿量)、膀胱过度活动症评分(overactive bladder symptom score，OABSS)、O’Leary-Sant评分(O’Leary-Sant problem and symptom index，OPSI)及其中的问题指数评分(interstitial cystitis problem index，ICPI)和症状指数评分(interstitial cystitis symptom index，ICSI)等。随访患者是否发生手术不良反应，刺激作用不良反应及装置不良反应。结果 9 例体验治疗后疗效满意，均接受永久性调节器长期植入治疗，永久植入成功率为 100%。体验治疗与永久植入术时间间隔为6～22 d，(9.6±5.0)d。术后随访3～8个月，(6.1±1.5)月。体验治疗术前平均24 h排尿次数(34.0±16.7)次，明显多于永久植入术后末次随访排尿次数(18.0±4.5)次(t=3.648，P=0.007)；术前平均24 h每次排尿量(106.5±44.6)ml，明显少于永久植入术后末次随访排尿量(140.8±38.3)ml(t=-4.314，P=0.003)。体验治疗术前OABSS(10.8±1.7)分、OPSI(31.6±2.4)分、ICPI(14.4±1.1)分、ICSI(17.1±1.6)分，末次随访时上述各项指标均显著降低，分别为(6.3±3.3)分(t=5.946，P=0.000)、(16.0±3.5)分(t=9.061，P=0.000)、(6.8±2.5)分(t=7.667，P=0.000)、(9.2±2.6)分(t=6.475，P=0.000)。未发生感染、出血、神经或血管损伤等手术不良反应，植入位点疼痛、新发疼痛、肠道功能变化、短暂轻度的电击感等刺激作用不良反应，电极断裂、电极短路、功能异常、部件腐蚀、感染等装置不良反应。 结论 SNS对于其他治疗效果不佳的难治性OAB安全、有效。

骶神经刺激； 膀胱过度活动症； 排尿障碍； 尿控

膀胱过度活动症(overactive bladder，OAB)指在排除感染及其他病理改变的前提下，出现尿急、尿频和夜尿增多，伴或不伴有急迫性尿失禁，尿动力学可表现为逼尿肌过度活动(detrusor overactivity，DO)[1]。OAB可严重影响患者生活质量。对于难治性OAB，保守治疗方法如托特罗定、索利那新等抗胆碱能药物或膀胱训练、盆底肌训练等行为疗法效果并不理想。骶神经刺激(sacral nerve stimulation，SNS)或称为骶神经调节(sacral neuromodulation，SNM)被证实是治疗某些传统治疗效果不佳的难治性OAB的治疗手段[2]。作为一种新的技术疗法，SNS治疗难治性OAB只在国内少数医院开展。2016年5～10 月我科采用骶神经刺激治疗9 例难治性OAB，报道如下，旨在评估SNS治疗难治性OAB的有效性和安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组9例，均为女性。年龄47～74 岁，(59.3±9.4)岁。均表现为尿急，伴有尿频和夜尿症状。病程3～10年，(6.4±2.7)年。均不伴有排尿困难、性功能及排便功能障碍等。9例均接受坦索罗辛、索利那新等药物规律治疗但疗效不佳。泌尿及女性生殖系统查体未见明显异常。术前完善泌尿系B超，以除外泌尿系统器质性疾病，并确认膀胱容量>100 ml；行泌尿系CT检查及血液生化检验，确认上尿路功能正常；术前尿动力学检查提示9例均存在逼尿肌过度活动。体验治疗术前的排尿日记(包括术前5 d平均24 h排尿次数、平均每次排尿量)、膀胱过度活动症评分(overactive bladder symptom score，OABSS)[3]、O’Leary-Sant评分(O’Leary-Sant problem and symptom index，OPSI)[4]及其中的问题指数评分(interstitial cystitis problem index，ICPI)和症状指数评分(interstitial cystitis symptom index，ICSI)见表1。无多发性硬化、脊髓完全损伤、压力性尿失禁、脑血管病等神经系统疾病史。

国际尿控学会(International Continence Society)对OAB诊断标准为：临床症状表现为尿急，伴或不伴有急迫性尿失禁，伴有尿频(白天排尿次数>8次)和夜尿(夜间排尿次数>1次)，无尿路感染或其他明确的病理改变[5]。

难治性OAB：经规律有效的行为治疗(生活方式指导、膀胱训练、盆底肌训练等)及M受体阻滞剂等药物治疗8～12周后，效果不佳或要求进一步治疗者[6]。

病例选择标准：存在OAB症状，如急迫性尿失禁、尿急、尿频等，经保守治疗无效或不能耐受保守治疗者。

1.2 方法

手术治疗包括体验性治疗与永久性植入两部分。体验性治疗中患者呈俯卧位，臀部抬高。于骶尾部1%利多卡因局部麻醉。在C形臂X线机透视下定位S3神经孔，逐步调整将穿刺针置入S3神经孔。电刺激穿刺针，行神经测试。如位置准确可见患者特异性盆底运动反射和足趾神经反射[7]，即出现盆底风箱样收缩及大脚趾跖屈肌反射，提示S3定位准确，并确定神经反射弧存在且完整性良好。将导线沿穿刺针放入S3神经孔。撤出穿刺针，切开小口，使用扩张器沿导丝穿入。撤出导丝，将电极沿扩张器置入S3神经孔。电刺激有反应后撤出扩张器。使用穿刺针经皮下隧道从左侧皮下穿刺至右侧，将导线放入右侧，连接导线延长线。使用穿刺针从右侧皮下穿刺至左侧皮下，连接临时刺激器。电刺激观察有反应。严密止血，关闭切口。

以体验治疗术前的排尿日记、OABSS和OPSI评分为基准线，症状改善率达到50%及以上[8]，且患者自觉生活质量改善满意并要求植入永久性调节器，可接受永久性调节器长期植入治疗。永久性植入术中患者呈俯卧位，取右侧骶部原切口，切开皮肤，仔细分离，注意保护导线。找到电极延长导线和原电极连接部。将电极与临时连接部分离。将临时电极延长线取出。扩大原切口，分离皮下囊袋，将永久起搏器与导线相连并置入皮下囊袋。测试永久刺激器，观察各电极电阻正常，神经应答良好。严密止血，逐层关闭切口。术后使用三代喹诺酮类或二代头孢类抗生素预防感染。

1.3 随访

植入永久性骶神经调节器术后1周、1个月、3个月、6个月各随访1次。2017 年2 月4日对所有患者随访1次，随访内容包括永久性植入术后的排尿日记(包括术后5 d平均24 h排尿次数、术后5 d平均24 h每次排尿量)、OABSS评分、OPSI评分及其中的ICPI评分和ICSI评分等。此外，还需要随访不良事件发生情况，即是否发生感染、出血、神经或血管损伤等手术不良反应；植入位点疼痛、新发疼痛、肠道功能变化、短暂轻度的电击感等刺激作用不良反应；电极断裂、电极短路、功能异常、部件腐蚀、感染等装置不良反应。

1.4 观察指标

体验治疗术前与永久植入术后5 d平均24 h排尿次数、5 d平均24 h每次排尿量、OABSS和OPSI评分及其中的ICPI评分和ICSI评分等。植入手术成功的标准指完成植入手术后，遥测脉冲发生器、测试电极阻抗正常。手术有效性标准指通过体外程控仪可以顺利设置并调节植入受试者体内脉冲发生器的刺激参数，以体验治疗术前的排尿日记、OABSS和OPSI评分为基准线，症状改善率达到并维持50%及以上。

1.5 统计学处理

2 结果

9 例体验性治疗手术顺利完成，且疗效满意均接受永久性调节器长期植入术。永久植入成功率为100%。9 例体验治疗术与永久置入术时间间隔为6～22 d，(9.6±5.0)d。术后随访3～8个月，(6.1±1.5)月。体验治疗术前与永久植入术后末次随访排尿症状与评分比较见表1，术前平均24 h排尿次数明显多于术后(P=0.007)，术前平均24 h每次排尿量明显少于术后(P=0.003)。永久植入术后末次随访OABSS、OPSI、ICPI、ICSI评分均显著低于体验性治疗术前(P<0.05)。未发生感染、出血、神经或血管损伤等手术不良反应，植入位点疼痛、新发疼痛、肠道功能变化、短暂轻度的电击感等刺激作用不良反应，电极断裂、电极短路、功能异常、部件腐蚀、感染等装置不良反应。

3 讨论

SNS是指用介入手段将一种短脉冲的刺激电流连续施加于特定的骶神经，激活或抑制神经通路，干扰异常的骶神经反射弧，进而影响与调节膀胱、尿道括约肌及盆底等骶神经支配的效应器官[9]。SNS/SNM通过对S3神经的电刺激影响提肛肌及膀胱逼尿肌活动达到控制排尿作用。难治性急迫性尿失禁和顽固性尿急-尿频综合征总称为难治性OAB。难治性OAB是目前美国FDA批准的SNM适应证[10]。

SNS对难治性OAB排尿症状的改善率为64%～88%[6]。Weil等[11]在一项随机交叉研究中将42 例随机分为2组，实验组21 例行即刻SNM置入术，对照组23 例先接受为期6 个月的保守治疗(药物和盆底肌训练等)，再行延迟SNM置入术，结果显示实验组75%患者排尿症状明显改善，其中56%例患者急迫性尿失禁完全治愈。在一项前瞻性随机对照研究中，Hassouna等[12]报道在12 个月的随访中，41 例接受SNM，尿频/尿急症状较术前缓解88%，排尿频次较前减少46%。Brazzelli等[13]的文献总结显示120 例在接受SNM治疗后，80%患者急迫性尿失禁完全治愈。van Kerrebroeck等[8]一项长达5年的前瞻性研究结果显示SNM治疗难治性OAB疗效的持久性。在1年的随访中，84%患者急迫性尿失禁和71%患者尿急/尿频症状改善，改善率在5年随访时分别保持在68%和56%[6]。本组患者永久置入术后末次随访时OABSS、OPSI、ICPI、ICSI各项评分均较体验治疗术前有明显改善(P<0.05)。永久植入术后末次随访5 d平均24 h排尿次数明显少于体验治疗术前(P<0.05)，5 d平均24 h每次排尿量明显多于体验治疗术前(P<0.05)。van Kerrebroeck等[8]研究表明SNS可以改善OAB排尿症状。体验性治疗成功被定义为评价标准改善率达到50%及以上。本组9例体验治疗后疗效满意均接受永久性调节器长期植入治疗，永久植入成功率为100%。我们总结治疗成功的关键如下。①术前准备：a.严格筛选拟行SNM的患者，尿动力学测定明确膀胱尿道功能障碍类型；b.相应检验检查手段排除感染、肿瘤等其他病理改变；c.神经电生理检测以确定神经反射弧的存在与完整性；d.建立病人恰当的期望值，加强医患沟通，充分知情同意，减少医患纠纷。②手术操作：a.规范、精确的外科技术，熟练掌握专业知识背景；b.找准最佳穿刺刺激点，根据骶骨骨性标志准确定位穿刺部位；c.用临时体外刺激器正确测试运动应答及感觉应答。③术后管理：a.嘱患者有效记录排尿日记；b.避免电极移位，指导患者术后避免过度弯腰、跳跃等剧烈的体力活动，避免性生活； c.预防感染， 尽管SNM是局麻下就可以完成的微创手术，但因体内植入物的存在，围手术期应预防性使用抗生素，术中严格无菌操作，穿刺电极头及延长导线接头留取细菌培养[14]。

本研究的主要不足之处在于纳入例数较少，需要大宗病例、对照研究进一步证实，随访时间相对较短，对于中远期手术效果评估欠佳，需要长期随访验证。

1 沈周俊, 张 祥, 邵 远.膀胱过度活动症的治疗新进展.现代泌尿外科杂志,2014,19(10):640-643.

2 王 磊, 张进生.生物反馈电刺激在膀胱排尿功能障碍治疗中的进展.中国微创外科杂志,2014,14(7):664-666.

3 Homma Y, Yoshida M, Seki N, et al. Symptom assessment tool for overactive bladder syndrome-overactive bladder symptom score. Urology,2006,68(2):318-323.

4 O’Leary MP, Sant GR, Fowler FJ Jr, et al. The interstitial cystitis symptom index and problem index. Urology, 1997, 49(5A Suppl):S58-S63.

5 Laviana A, Jellison F, Kim JH. Sacral neuromodulation for refractory overactive bladder, interstitial cystitis, and painful bladder syndrome. Neurosurg Clin N Am, 2014, 25(1):33-46.

6 Banakhar MA, Al-Shaiji T, Hassouna M. Sacral neuromodulation and refractory overactive bladder: an emerging tool for an old problem. Ther Adv Urol, 2012, 4(4):179-185.

7 Cohen BL, Tunuguntla HS, Gousse A. Predictors of success for first stage neuromodulation: motor versus sensory response. J Urol,2006,175(6):2178-2181.

8 van Kerrebroeck PE, van Voskuilen AC, Heesakkers JP, et al. Results of sacral neuromodulation therapy for urinary voiding dysfunction: outcomes of a prospective, worldwide clinical study. J Urol, 2007,178(5):2029-2034.

9 陈国庆, 宋 勇, 丁留成,等.骶神经调节术临床应用中国专家共识.中华泌尿外科杂志, 2014,35(1):1-5.

10 Gormley EA, Lightner DJ, Burgio KL, et al. Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU guideline. J Urol,2012,188(6 Suppl):S47-S48.

11 Weil EH, Ruiz-Cerdá JL, Eerdmans PH, et al. Sacral root neuromodulation in the treatment of refractory urinary urge incontinence: a prospective randomized clinical trial. Eur Urol,2000,37(2):161-171.

12 Hassouna MM, Siegel SW,AA, et al. Sacral neuromodulation in the treatment of urgency-frequency symptoms: a multicenter study on efficacy and safety. J Urol,2000,163(6):1849-1854.

13 Brazzelli M, Murray A, Fraser C. Efficacy and safety of sacral nerve stimulation for urinary urge incontinence: a systematic review. J Urol,2006,175(3):835-841.

14 张 鹏,张小东,张朝华,等.预防骶神经调节术围手术期及术后切口局部感染的经验初探.中华医学杂志,2015,95(34):2787-2790.

(修回日期：2017-02-16)

(责任编辑：李贺琼)

Sacral Nerve Stimulation for the Treatment of Refractory Overactive Bladder: Preliminary Results of 9 Cases

LiuZhuo,TianXiaojun,MaLulin,etal.

DepartmentofUrology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

MaLulin,E-mail:malulin@medmail.com.cn

Objective To evaluate the effectiveness and safety of sacral nerve stimulation (SNS) for the treatment of refractory overactive bladder (OAB). Methods We analyzed clinical data of 9 patients with refractory OAB from May 2016 to October 2016 retrospectively. The 9 patients were treated with SNS, which consisted of experimental therapy and permanent implantation therapy. Antibiotics of third generation quinolones and second generation cephalosporins were used to prevent infection after surgery. The data of voiding diary (including average urinary frequency of 24 h in 5 d and average micturition volume of 24 h in 5 d), overactive bladder symptom score (OABSS), O’Leary-Sant problem and symptom index (OPSI), interstitial cystitis problem index (ICPI) and interstitial cystitis symptom index (ICSI) were collected. All the patients were followed up for adverse reactions related to operation, related to stimulation and related to the device. Results All the 9 cases accepted permanent implantation therapy after a period of experimental therapy with satisfactory curative effects. The success rate of permanent implantation in this group was 100%. The interval time between experimental therapy and permanent implantation therapy was 6-22 days, with an average of (9.6±5.0) days. Postoperative follow-up time ranged from 3-8 months, with an average of (6.1±1.5) months. Before the surgery, the average urinary frequency of 24 h was (34.0±16.7) times. After surgery, the data was (18.0±4.5) times. There was significant difference before and after surgery (t=3.648,P=0.007). The difference was also statistically significant (t=-4.314,P=0.003) between preoperative average micturition volume of 24 h (106.5±44.6 ml) and postoperative micturition volume (140.8±38.3 ml). Before the surgery, the OABSS, OPSI, ICPI and ICSI were (10.8±1.7), (31.6±2.4), (14.4±1.1), and (17.1±1.6) points. After surgery, the data were (6.3±3.3), (16.0±3.5), (6.8±2.5), and (9.2±2.6) points. The scores were significantly improved or the differences were statistically significant in the OABSS (t=5.946,P=0.000), OPSI (t=9.061,P=0.000), ICPI (t=7.667,P=0.000) and ICSI (t=6.475,P=0.000). Surgery related adverse reactions such as infection, bleeding, neurological or vascular injury did not occur. There were no stimulation related adverse reactions such as implantation site pain, new pain and bowel function changes, transient mild electric shock feeling and device related adverse reactions (electrode breakage, short electrode, dysfunction, part corrosion and infection). Conclusion Initial clinical results show that SNS is safe and effective for patients with refractory OAB who are not well treated by conservative treatment.

Sacral nerve stimulation; Overactive bladder; Urination disorders; Urinary control

A

1009-6604(2017)04-0322-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.009

2016-12-01)

**通讯作者，E-mail：malulin@medmail.com.cn

①(山东省潍坊市益都中心医院泌尿外科，潍坊 262500)