平秦榕 颜汝平 王剑松 陈 戬 柯昌兴 王海峰 詹 辉 梁剑伟 王 伟
(昆明医科大学第二附属医院泌尿外科 云南省泌尿外科研究所,昆明 650101)
双镜联合治疗复杂性肾结石*
平秦榕 颜汝平 王剑松 陈 戬 柯昌兴 王海峰 詹 辉 梁剑伟 王 伟**
(昆明医科大学第二附属医院泌尿外科 云南省泌尿外科研究所,昆明 650101)
目的 探讨经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石的临床疗效。 方法 选取2014年10月~2015年10月复杂性肾结石40例,随机分为观察组和对照组,每组20例。观察组采用皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术,对照组采用经皮肾镜取石术,比较2组手术时间、术中出血量、住院时间、一期手术结石清除率、术后并发症发生率等情况。结果 40例手术均顺利完成。观察组手术时间明显短于对照组[(80.2±12.0)min vs. (104.4±9.7)min,t=-7.014,P=0.000],2组术中出血量[(109.6±7.1)ml vs. (112.7±5.6)ml,t=-1.533,P=0.134]和住院时间差异无显著性[(6.8±1.3)d vs. (7.0±1.1)d,t=-0.525,P=0.602]。观察组一期手术结石清除率明显高于对照组[85.0% (17/20) vs. 50.0% (10/20),Fisher精确检验,P=0.020],并发症发生率明显低于对照组[10.0% (2/20) vs. 45.0% (9/20),Fisher精确检验,P=0.015]。随访3个月,观察组2例二期行体外震波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL),对照组4例,2组比较无统计学差异(Fisher精确检验,P=0.331);对照组二期行经皮肾镜取石术3例,观察组无一例,2组比较无统计学差异(Fisher精确检验,P=0.115)。术后1、3个月复查,2组结石清除率无显著差异[90.0%(18/20) vs. 75.0%(15/20),Fisher精确检验,P=0.204;95.0% (19/20) vs. 90.0%(18/20),Fisher精确检验,P=0.500]。 结论 经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石疗效显著,具有结石清除率高、并发症少等优点,值得临床推广应用。
经皮肾镜; 输尿管软镜; 钬激光; 复杂性肾结石
复杂性肾结石是指铸型结石或伴有肾脏解剖结构及功能异常的多发结石,包括孤立肾结石、马蹄肾结石、多发肾结石、巨大肾结石(直径>2.5 cm)、铸型肾结石、海绵肾结石等[1]。目前,复杂性肾结石的治疗仍然是泌尿外科临床治疗的难题之一,正确的手术方法是治疗的关键。传统开放手术具有创伤大、并发症多、术后恢复慢等缺点。经皮肾镜取石术凭借微创、安全、有效的特点,现已逐渐替代传统的开放手术,成为治疗复杂性肾结石的主要手段[2]。输尿管软镜的灵活性和可弯曲性,使其可以更深入达到肾盏、肾盂的各个部位,并有效减少对肾脏组织的损伤,在复杂性结石的治疗中取得良好的效果[3,4]。2014年10月~2015年10月我们采用前瞻性随机对照研究对40例复杂性肾结石分别施行同期单通道经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术(观察组,n=20)或经皮肾镜取石术(对照组,n=20),比较2种术式的临床疗效,旨在探讨双镜联合在复杂性肾结石治疗中的临床应用价值。
1.1 一般资料
本研究经医院伦理委员会审批,所有患者均签署知情同意书。病例选择标准:铸型肾结石(结石位于肾盂,分支进入肾盏)、多发性肾结石(≥2枚结石)、巨大肾结石(直径>2.5 cm),经B超、KUB+IVP、CT三维成像、尿常规等检查,诊断明确,术前检查完善,患者知情同意,具有明确的手术适应证,无相关手术禁忌证。排除标准:合并心、脑、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍,难以耐受手术;原发性高血压、糖尿病等疾病未控制;未控制的急性尿路感染、肾积脓、结核活动期;游走肾、移植肾、重度肾下垂、肾盂输尿管连接部狭窄。
选取2014年10月~2015年10月我院收治的复杂性肾结石40例,按入院顺序进行编号后采用随机数字表随机分为观察组和对照组,每组20例。观察组采用同期单通道经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术,对照组采用经皮肾镜取石术。2组患者一般资料差异无统计学意义,具有可比性(P>0.05),见表1。
1.2 方法
术前30 min常规应用抗生素预防感染。全麻,取截石位。患侧输尿管逆行插管,留置F5输尿管导管并接生理盐水滴注,再转为俯卧位。
*Fisher精确检验
观察组:采用同期单通道经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术。B超引导下于第11或12肋下,腋后线与肩胛下角线之间区域进行穿刺。针尖进入预定的穿刺点后,注意针的角度及深度,在拔出针芯的同时,针体要推进2~3 mm(因针尖距离针鞘2~3 mm),并通过以下方法判断针尖是否到达目标位置:拔出针芯后是否有液体流出;超声图像上,针尖是否达到位置;穿刺过程中,针穿过肾皮质、肾盂黏膜是否有突破感;是否有触及结石的感觉。穿刺成功后,将斑马导丝送入针鞘内,切开1 cm切口,使用筋膜扩张器沿斑马导丝的轨迹逐渐扩张穿刺通道至F16~F18,留置工作鞘,从而建立相应的经皮肾通道。置入肾镜,寻找到结石后,采用美国科医人钬激光碎石机击碎结石,碎石功率10~30 W(1.0~1.5 J/10~20 Hz),持续进行高压冲洗,将碎石冲洗出体外。然后沿经皮肾通道置入输尿管软镜,寻找各盏残余结石,用钬激光击碎残余结石。术中B超了解结石残留情况,尽量取净肾镜和输尿管软镜所能探及部位的结石。术后常规放置双J管和肾造瘘管。术后1周复查KUB,发现结石残留者,视情况考虑行二期手术或体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)。
对照组:采用经皮肾镜取石术,尽量取净结石,术后复查如有结石残留,可考虑1~2周后行二期经皮肾取石术或1个月后ESWL治疗。
所有患者术中留取穿刺尿进行尿培养及药敏实验,以指导术后抗生素的使用。术后常规复查血常规、尿常规、电解质等化验检查,根据患者情况确定是否需要输血。如无特殊情况,术后2~3 d拔除尿管,5~7 d拔除肾造瘘管,1个月后返院拔除双J管,分别于术后1周、1个月和3个月复查B超、KUB+IVP或CT。
1.3 观察指标
手术时间(自穿刺开始至皮肤缝合完毕)、住院时间(出院标准:拔除肾造瘘管后观察1~2 d,无继发性出血、发热、疼痛、感染,造瘘口无明显出血、渗漏,无明显血尿,术后1周复查结果无结石残留或残留结石未引发尿路梗阻)、术中出血量[(术前红细胞比容-术后红细胞比容)/(术前红细胞比容)×体重(kg)×7%]、结石清除率、术后并发症发生率、术后随访3个月。
1.4 统计学处理
2.1 2组手术情况
40例手术均顺利完成,未出现大出血、泌尿系脏器及周围邻近脏器损伤、感染性休克等严重并发症。观察组手术时间明显短于对照组 (P<0.05);2组术中出血量、住院时间无显著性差异(P>0.05);观察组一期手术结石清除率明显高于对照组(P<0.05),见表2。
*Fisher精确检验
观察组1例术后血尿,对照组6例,所有血尿未予特殊处理,血尿症状均在3~5 d内缓解;2组各出现1例尿路感染,依据尿培养和药敏实验结果,积极抗感染治疗后好转;对照组1例术后体温降低,给予物理保温措施,术后24 h内体温逐渐回升至正常;对照组1例低钠血症,经对症治疗,静脉给予3%~5%高渗氯化钠溶液200~500 ml后好转。观察组手术并发症发生率明显低于对照组(P<0.05),见表3。
*Fisher精确检验
术后1周复查KUB,观察组结石残留率明显低于对照组(P<0.05)。所有结石残留者术后均予以药物排石配合治疗,观察组2例二期行ESWL,对照组4例二期行ESWL,3例二期行PCNL。一期术后1、3个月复查2组结石清除率无明显差异(P>0.05),见表4。
*Fisher精确检验
近年来,泌尿外科腔镜手术迅速发展,手术操作技巧日趋娴熟,许多开放性手术已逐渐被腔镜手术取代[5]。经皮肾镜取石术是目前治疗复杂性肾结石的首选方式[6,7],具有创伤小,取石效率相对较高的优点,但同时手术风险比较大,可并发大出血、损伤周围脏器、肾盂损伤及结石残留等[8]。在复杂性肾结石的治疗中,由于肾脏集合系统的解剖学特点,单通道经皮肾镜难以完全发现各肾盏内结石,在结石的清除率上有一定的局限性,建立多通道有利于提高结石清除率,但增加对肾实质的损伤及手术并发症的发生率[9]。输尿管软镜具有一定的灵活性和可弯曲性,能帮助术者发现并处理残余结石,有效避免单纯经皮肾术后残余结石的二期手术,减少术中因肾镜过度摆动出现的肾盂、肾盏撕裂出血。输尿管软镜的可弯导光纤束使其上、下弯曲角度最高可达275°、185°,并兼有主动弯曲和辅助弯曲功能,能方便地进入各个肾盏,对于94%结石患者可探查到整个集合系统,无视野盲区[10]。钬激光的应用使泌尿系结石的微创治疗迈上一个新台阶,钬激光表现出诸多优良特性,例如:碎石速度快,且能粉碎任何成分的结石;光纤可弯曲,便于配合诸多肾镜和输尿管软镜碎石;产生的能量可直接作用于结石,且能量可被灌洗液强烈吸收,对周围组织的损伤较小,安全性较高;具备软组织的切割、凝固性能,必要时可以处理软组织病变[11,12]。
经皮肾镜在处理集中、较大结石时具有优势,而在处理多发、散在结石,往往需要建立多个通道或加大肾镜的摆动角度达到碎石的目的,增加了手术风险。输尿管软镜具有损伤小、出血少、并发症发生率低、术后恢复快等优点[13],但在面对较大结石时,输尿管软镜处理结石的效率较低,尤其是下盏较大结石,要保证软镜头的弯曲度就必须选用细光纤,并降低碎石功率,需要延长手术时间,降低了手术效果[14]。此外,由于输尿管软镜设备昂贵,且需要一定的操作技巧,同时需要配套使用钬激光等原因,制约了其在临床的推广和普及。
观察组采用同期单通道皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗,取得了良好的临床治疗效果。观察组一期手术结石清除率明显高于对照组(Fisher精确检验,P=0.020),总并发症发生率明显低于对照组(Fisher精确检验,P=0.015),手术时间明显短于对照组(t=-7.014,P=0.000)。相比单独采用经皮肾镜治疗,同期单通道经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石具有更高的结石清除率、更低的术后并发症发生率,更短的手术时间。双镜联合治疗复杂性肾结石,综合了肾镜、输尿管软镜和钬激光三者的优势,以钬激光为碎石工具,肾镜处理集中的大块结石,借助输尿管软镜的灵活弯曲性,将分散于各肾盏内的小块结石清除,明显提高复杂性肾结石的治疗效果。
2组术后均有患者出现血尿,可能为术中操作不当或操作过度,对肾盂或输尿管黏膜造成一定的损伤。2组均发生尿路感染,分析原因可能与术前尿路感染控制不佳、术中灌注液冲洗至反流性尿路感染、术中无菌操作执行不甚严格等因素有关。对照组1例术后体温降低,1例低钠血症,可能原因为手术时间过长,机体热损耗严重,大量灌注液吸收所引起。
2组术后均存在结石残留,但观察组术后1周结石残留率明显低于对照组(Fisher精确检验,P=0.020),所有结石残留者均给予药物排石治疗,排石效果不佳者行二期ESWL或经皮肾镜取石术。术后1、3个月2组结石清除率无统计学差异(P>0.05)。复杂性肾结石是目前临床治疗的难点之一,采用单一的治疗方式难以彻底清除结石,充分了解各种方法的优劣势,根据患者病情的变化和术者经验,适时选择最佳治疗方案,通过经皮肾镜、输尿管软镜、ESWL、药物排石等多种手段联合治疗,有利于加强残留结石的排出,提高结石的清除率。
借鉴国内外同行经验和我们的治疗经验[15],有以下体会:①目标肾盏的穿刺是建立经皮肾通道的一个重要环节,直接关系到手术效果,精确完美地建立一个经皮肾通道,可以最大限度地取净结石,同时便于术中操作,减少对周围脏器及肾盂和血管的损伤,降低手术并发症的发生率。术中一定要在影像学的引导下精确定位穿刺,推荐尽量采用中盏后组入路,不仅可减少出血,而且便于肾镜到达目标肾盏、肾盂。扩张通道时应注意扩张的角度及深度,并注意固定导丝,遵循宁浅勿深原则。②手术时间不宜过长,一般碎石的时间不宜超过2 h。手术操作及灌注时间过长容易导致机体热量损耗,灌注液体被大量吸收,增加循环负荷,容易引发术后低体温、电解质紊乱和感染。③根据结石硬度和大小选择合适的激光光导纤维和碎石功率,200 μm光纤具有更好的顺应性,术中应不断调整功率(最好不要超过30 W)[16],快速将结石裂解成稍小于通道直径的碎块,缩短手术时间。④重度积水的肾脏术中需要特别注意,因其肾皮质较薄,容易撕裂出血或出现术后血尿,术中应尽量避免大幅摆动肾镜,可应用输尿管软镜配合寻找结石。⑤因术中需要二次变动体位,操作器械转换频繁,加之双镜联合手术操作难度较大,为缩短手术时间,术者应具备足够的腔镜操作技巧和丰富的手术经验。⑥选择手术方案时应在充分了解患者病情和全身情况的基础上,综合考虑患者及其家属意见。
综上,同期单通道经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石疗效显著,并发症发生率低,同时可以减少肾穿刺通道,缩短手术时间,提高结石清除率,降低手术风险,值得临床推广应用。
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(修回日期:2016-08-16)
(责任编辑:李贺琼)
Percutaneous Nephrolithotomy Combined with Flexible Ureteroscopy for Complex Nephrolithiasis
PingQinrong,YanRuping,WangJiansong,etal.
DepartmentofUrology,SecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,YunnanInstituteofUrology,Kunming650101,China
WangWei,E-mail:wangweikmmu@126.com
Objective To evaluate the clinical efficacy of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) combined with ureteroscopic holmium laser lithotripsy for complex nephrolithiasis. Methods A total of 40 cases of complex nephrolithiasis hospitalized from October 2014 to October 2015 were randomly divided into either observation group or control group, each containing 20 cases. The observation group was treated by PCNL combined with ureteroscopic holmium laser lithotripsy, and the control group was given PCNL alone. The operation time, intraoperative bleeding volume, hospital stay, stone clearance rate after one-stage operation and complication rates were compared between the two groups. Results The surgery was finished smoothly in all the 40 cases. The operation time in the observation group was significantly shorter than that in the control group [(80.2±12.0) min vs. (104.4±9.7) min,t=-7.014,P=0.000]. There were no significant differences in hospital stay [(6.8±1.3) d vs. (7.0±1.1) d,t=-0.525,P=0.602] and intraoperative bleeding volume [(109.6±7.1) ml vs. (112.7±5.6) ml,t=-1.533,P=0.134] between the two groups. The stone clearance rate after one-stage operation in the observation group was significantly higher than that in the control group [85.0%(17/20) vs. 50.0%(10/20), Fisher’s exact test,P=0.020]. The complication rate in the observation group was significantly lower than that in the control group [10.0%(2/20) vs. 45.0%(9/20),Fisher’s exact test,P=0.015]. All the patients were followed up for 3 months. Two cases in the observation group and 4 cases in the control group required a secondary extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL), without significant difference (Fisher’s exact test,P=0.331). No patient was given a secondary PCNL in the observation group while 3 cases in the control group, without significant difference (Fisher’s exact test,P=0.115). There were no significant differences in stone clearance rates between the two groups after 1 month [90.0%(18/20) vs. 75.0%(15/20),P=0.204] and after 3 months [95.0%(19/20) vs. 90.0%(18/20),Fisher’s exact test,P=0.500].Conclusion PCNL combined with ureteroscopic holmium laser lithotripsy has distinct effects for complex nephrolithiasis and it has advantages of higher stone clearance rate, lower complication rate, being worthy of clinical application.
Percutaneous nephrolithotomy; Flexible ureteroscope; Holmium laser; Complex nephrolithiasis
云南省科技惠民计划项目(项目编号:2014RA067);云南省教育厅科学研究基金重点项目(项目编号:2014Z052)
A
1009-6604(2017)04-0317-05
10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.008
2016-04-17)
**通讯作者,E-mail:wangweikmmu@126.com