腹腔镜阑尾切除术的临床效果分析

李 军 李 冬

（河南省西峡县人民医院 普外科，河南 西峡 474500）

腹腔镜阑尾切除术的临床效果分析

李 军*李 冬

（河南省西峡县人民医院 普外科，河南 西峡 474500）

目的 探讨腹腔镜阑尾切除术的疗效。方法 回顾性分析2012年8月至2015年12月264例应用腹腔镜治疗阑尾炎患者，对患者手术时间、出血量、术后肠功能恢复时间、术后肠梗阻、术后切口感染、术后腹腔脓肿等指标进行分析。结果 腹腔镜阑尾切除术完成259例，中转5例。术后出现切口感染、线结排异21例，经换药后痊愈。12例术后肠功能恢复时间超过72 h，给予禁食水、抗炎、补液等治疗后恢复正常。10例术后盆腔积液，经腹腔穿刺引流后好转。平均手术时间为46 min，术中出血量平均约8 mL。结论 腹腔镜治疗阑尾炎手术切口小、创伤轻、术后恢复快，值得临床推广应用。

阑尾炎；腹腔镜；疗效

随着微创外科技术广泛开展，腹腔镜手术恢复快、痛苦小，已深受广大医疗工作者及患者的认可接受。阑尾切除术是普外科的常规手术，传统开腹阑尾切除术后常见并发症为切口感染及肠粘连，一旦发生，给患者带来较大痛苦，不但延长住院时间，而且影响患者生活质量，如何减少术后并发症，一直是外科医师的孜孜追求。自1983年腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）的出现[1]，其切口小，术中对腹腔脏器干扰小，可显著降低术后并发症的发生，目前已成为大部分医院的常规手术方式[2]。本研究回顾性分析我院2012年8月至2015年12月应用腹腔镜治疗阑尾炎264例，效果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：共264例患者。男152例，女112例，年龄12～87岁，平均年龄38.6岁，单纯性阑尾炎67例，化脓性102例，穿孔及坏疽性83例，阑尾周围脓肿12例。纳入标准：①慢性阑尾炎；②急性阑尾炎，表现为右下腹疼痛，白细胞及中性粒细胞升高，查体右下腹麦氏点附近腹膜刺激症阳性。③既往无腹部复杂手术史；④无凝血功能异常、严重心肺疾病等。入院均行常规检查，排除内科疾病引起腹痛可能，排除泌尿系及妇科疾病可能。

1.2 手术方法：均采取气管插管全麻，头低脚高，身体右高左低体位，取脐上缘10 mm切口作为观察孔，耻骨联合上5 cm腹直肌外侧缘为辅助操作孔，左侧脐于髂前上棘连线中外1/3处为主操作孔，术中先全面探查腹腔脏器，沿结肠带找出阑尾后，吸除腹腔积液或脓液，分离阑尾及系膜周围粘连，应用Hom-lock夹闭阑尾系膜及阑尾根部，电凝切断阑尾，残端不包埋。阑尾根部粗大、肿胀者，应用十号丝线套扎。阑尾根部坏疽者，对阑尾根部应用丝线8字缝合，切除阑尾装入标本袋中取出。生理盐水冲洗创面，查无活动出血后关腹。对于化脓性、穿孔性阑尾盆腔放置引流管，术后1-2天根据引流情况拔除。

2 治疗结果

LA完成259例，中转5例。术后出现切口感染、线结排异21例，经换药后痊愈。12例术后肠功能恢复时间超过72 h，给予禁食水、抗炎、补液等治疗后恢复正常。10例术后盆腔积液，经腹腔穿刺引流后好转。平均手术时间为46.7 min，术中出血量平均约8 mL。

3 讨 论

相对于开腹阑尾切除术，LA优点：①腹部切口小，恢复快，特别对于肥胖患者，不需较大切口，仅转换体位，就可轻松完成阑尾的寻找可切除，患者及家属易接受[3]。②有报道显示，腹腔镜阑尾切除术与开腹手术相比，住院费用并未明显增加[4]。③术中可全腹腔彻底探查，对于一些诊断不明的患者，可帮助明确诊断，对术中发现的外科疾病，如胃穿孔、腺炎、胆囊炎、宫外孕等可及时处理，并不过多增加手术切口，相对于开放手术，患者更容易理解并同意治疗方案的改变。据报道，一些三甲医院，将腹腔镜探查作为腹部手术的常规操作。④对于发现阑尾位置及阑尾系膜的处理变得更容易，特别对于阑尾位置变异，如肝下阑尾，腹膜后阑尾、左侧阑尾等。腹腔镜下解剖清晰，利于止血[5]。⑤由于切口小，术中阑尾经戳卡套管取出，不污染切口，术后切口感染、裂开、延迟愈合、肠粘连等并发症发生概率明显降低[6]，对于一些合并糖尿病、肺部疾病的患者优势更明显。我院开展LA后，随着手术例数的增多，操作趋于熟练，对手术有以下体会：

3.1 戳卡位置：观察孔选择脐上缘或脐上5 cm，有利于镜头与阑尾保持一定距离，使操作容易，若选择脐下，镜头距离阑尾过近，提起阑尾易挡在镜头前，影响对阑尾系膜的处理。辅助操作孔选择耻骨联合上5 cm，中线偏右2 cm处，镜头可看到侧皱襞上方，此处可避开膀胱及腹壁下动静脉，和回盲部距离合适，利于回盲部解剖操作。主操作孔选择脐部与耻骨联合中线偏左5 cm腹直肌外缘处，和辅助操作空形成三角关系，避免筷子效应，对阑尾及系膜的游离结扎更容易，也有利进行腹腔脏器的探查。我院曾采取脐部右侧为主操作孔，发现不利于双手操作。目前LA广泛应用三孔法，也有单孔法及二孔法[7]。对于初学者及复杂阑尾，建议应用三孔法。

3.2 腹腔探查顺序：气腹建立后，首先探查肝脏及胆囊，胃，再向左侧探查横结肠及降结肠，左侧小肠等，镜头转向右侧探查升结肠、回盲部、阑尾、盆腔，女性探查子宫及附件。腹腔有浑浊或淡红色积液探查胰腺，明确诊断后再行阑尾切除。我们在手术中发现血性积液，发现为黄体破裂2例，发现浑浊积液，证实为盆腔炎，子宫附件炎3例。发现淡红色积液，证实为胰腺炎2例。发现胆汁性积液，证实为胆囊穿孔1例。探查发现升结肠肿瘤1例。

3.3 阑尾系膜的处理：阑尾手术的关键在于阑尾系膜的处理，即阑尾动静脉的结扎。对于一些阑尾，系膜游离，阑尾血管显露清晰，处理简单，Hom-lock能确切结扎阑尾血管。但对于大部分阑尾来说，阑尾血管不能清晰显露，甚至由于粘连无法显露。我们的经验是围绕阑尾及系膜，分离阑尾系膜左右浆膜，充分游离阑尾系膜，使其便于显露及处理。肥厚阑尾系膜的处理，早期我们尝试丝线结扎，但腔镜下器械拉线力量不够，系膜动脉往往结扎不确切而出血，后我们改用HOM-LOKE夹夹闭，直接夹闭，夹闭后剪刀剪断系膜，发现出血点后再夹闭，止血确切。阑尾根部坏疽或穿孔的处理，先丝线结扎再应用可吸收线8字缝合阑尾残端。曾遇到1例阑尾根部断开，且阑尾残端腔隙较大，腔镜下连续缝合残端。腹膜后阑尾的处理，切开侧腹膜，游离回盲部外侧及背侧，找到阑尾根部及头端再处理。阑尾周围脓肿形成：应用吸引器钝性分离阑尾周围大网膜及肠管粘连，找出阑尾及系膜，对于粘连紧密者果断中转开腹手术。

3.4 阑尾取出困难的处理：一般阑尾较细，经戳卡直接取出即可。阑尾肿大者不可强取，不然发生阑尾断裂，阑尾腔内脓液扩散腹腔或切口内，引起切口感染。我们的方法是：可将阑尾系膜剪开，与阑尾分离，再分别取出。遇到较粗阑尾或坏疽阑尾等，应用标本袋，扩大切口取出。我们曾遇到一巨大阑尾，长约12 cm，直径约3 cm，切除后将阑尾腔内积液吸出后才将阑尾取出腹腔。

随着人们生活水平的日渐提高，LA创伤小、痛苦轻、简便易行，更加符合人性化的现代医疗要求。

[1] Semm K.Endoscopic appendectomy [J].Endoscopy,1983,15(2):59 -64.

[2] Kong VY,Bulajic B,Allorto NL,et al.Acute Appendicitis in a Developing Country[J].World J Surg,2012,36(9):2068-2073.

[3] 兰明银,付应峰.肥胖病人行腹腔镜阑尾切除术与开腹手术的疗效对比分析[J].腹部外科,2008,8(1):64-65.

[4] McGrath B,Buckius MT,Grim R,et al.Economics of appendicitis: cost trend analysis of laparoscopic versus open appendectomy from 1998 to 2008 [J].J Surg Res,2011,171(2):e161-e168.

[5] 林成杰,韩元鲜.急性阑尾炎腹腔镜阑尾切除术186例报告[J].中国微创外科杂,2010,10(12):1146-1147.

[6] 邓和军,李庆东,冉崇新,等.腹腔镜阑尾切除的临床应用价值[J].腹腔镜外科杂志,2004,9(4):241-243.

[7] 李宝春.二孔法拖出式腹腔镜阑尾切除术与传统手术比较[J].中国内镜杂志,2007,13(1):43-52.

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1671-8194（2017）14-0098-02

*通讯作者:E-mail: xxcxflj628@163.com