某区基层医疗机构慢阻肺的防控状况调查

徐宝龙 于莉靓

（1 青岛市市南区社区卫生服务管理中心，山东 青岛 266071；2 青岛市市南区人民医院，山东 青岛 266002）

某区基层医疗机构慢阻肺的防控状况调查

徐宝龙1于莉靓2

（1 青岛市市南区社区卫生服务管理中心，山东 青岛 266071；2 青岛市市南区人民医院，山东 青岛 266002）

目的分析青岛市市南区基层医疗机构慢阻肺的防控能力情况，加强慢阻肺高危人群对疾病的认识，提高慢阻肺疾病的筛查、诊断、治疗率。方法对青岛市市南区基层医疗机构2013年～2015年慢阻肺防控的现状调查，如慢阻肺流行病学情况、管理现状等。结果青岛市市南区基层医疗机构慢阻肺的防控能力情况不容乐观，存在较多问题：卫生行政主管部门对慢阻肺危害性的认识不够、基层医疗机构对慢阻肺防控能力不足、社区群众对引发慢阻肺的相关因素认知不足等。结论对基层医疗机构防治慢阻肺提出相应的建议，应积极推进慢阻肺在基层医疗机构的防治，降低慢阻肺的发病率、提升诊断治疗质量，减轻家庭及社会的负担，刻不容缓。

慢性阻塞性肺疾病；基层医疗机构；防控状况

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmo-nary disease，简称慢阻肺）是一种以慢性炎症、小气道重塑和肺实质破坏（肺气肿）为特征的呼吸系统疾病，是进行性疾病[1]。根据世界卫生组织发表的研究，目前全球约有6亿慢阻肺患者，至2020年慢阻肺将成为世界疾病经济负担的第五位[2]。由于人口老龄化、吸烟、空气污染、新病原与耐药病原等问题的长期存在，慢性呼吸系统疾病的防治形势会更加严峻。现对青岛市市南区基层医疗机构慢阻肺防控的现状进行调查分析。

1 目前慢阻肺流行病学情况

近年来，慢性呼吸系统疾病日益引起关注，其患病率、致残率高，疾病负担沉重，病死率为68/10万，是我国突出的公共卫生问题之一，其中慢性阻塞性肺疾病最具代表性。2013年我国40岁以上人群慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患病率为8.2%[3]，而《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》指出，我国40岁及以上人群慢阻肺的患病率为9.9%。

有数据统计显示：2013年青岛市市南区居民呼吸系统疾病病死率为31.60/10万，2014年青岛市市南区居民呼吸系统疾病病死率为57.55/10万，2015年青岛市市南区居民呼吸系统疾病病死率为61.40/10万。近3年来，呼吸系统疾病病死率逐年增高，由2013年的31.60/10万增至2015年的61.40/10万，上升率达94.31%，增高趋势明显，防控面临着严峻形势，应进一步加大对呼吸系统疾病的预防控制力度，建立呼吸系统监测工作，以便采取有效措施，尤其是慢阻肺，关口前移，有效预防、控制和延缓慢阻肺的发生发展，减少对人民群众身体健康的威胁，提高生活质量和健康水平。

2 目前慢阻肺在基层的管理现状

2.1 卫生行政主管部门对慢阻肺危害性的认识不够

2.1.1 国家政策及方针对慢阻肺防控支持不足。在慢病人群中，如哮喘、慢阻肺等病都能导致过早死亡和致残，危害严重，但呼吸系统疾病未纳入我国重大疾病防治体系。2011年发布的《国家基本公共卫生服务规范》（2011版）中慢病管理仅将高血压、糖尿病纳入管理。2013和2014年青岛市基本公共卫生服务项目工作方案根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》基础上拟定执行，增加相关经费用于巩固现有服务项目，充实和完善中医药健康管理服务项目；2015年青岛市基本公共卫生服务项目工作方案在《国家基本公共卫生服务规范》（2011版）基础上将冠心病、脑卒中患者纳入管理，开展高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等四种慢病管理，市南区社区卫生服务机构仍贯彻执行《青岛市基本公共卫生服务项目工作方案》。目前卫生行政主管部门开展的基本公共卫生服务项目仅保障（2011年版）原有的基础性服务项目，仅提高现有服务项目的质量，并未进一步扩大防控疾病的范围，增加纳入管理的慢病数量，有效预防、控制和延缓慢性病的发生发展。

2.1.2 分级诊疗管理未落实。据统计慢阻肺患者每年约发生0.5～3.5次急性加重[4]，当COPD患者病情加重需要转诊到大医院时，通过顺畅的渠道，让患者能及时上转进一步治疗，待病情好转稳定后，再转回基层医疗机构连续规范的管理，形成良性循环。但由于分级诊疗未落实，三级医院人满为患、患者就医艰难致部分高端医疗资源浪费，而基层社区医疗机构却“门可罗雀”；且信息化建设滞后，双向转诊联络渠道不畅，大部分轻症、常见病及稳定期慢性病患者未转诊到一、二级医疗机构就诊，基层医疗机构不掌握下转患者的信息及其治疗方案，导致管理不到位。

2.2 基层医疗机构对慢阻肺防控能力不足

2.2.1 未配备呼吸系统疾病诊断设备。肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准，但根据《关于印发城市社区卫生服务中心、站基本标准的通知》（卫医发〔2006〕240号）文件，肺功能检查仪未列入社区卫生服务中心标准化建设的设备要求，而市南区现有社区卫生服务机构均未配备肺功能仪，也未开展慢阻肺的防控工作。

2.2.2 配备治疗呼吸系统疾病药物少。自2009年实施国家基本药物制度以来，虽然2009版国家基本药物目录（基层卫生医疗机构配备使用部分）品种由307个增加至2012年版国家基本药物目录的520个，但青岛市医保药品目录中有2433个，差距悬殊，这样会导致基层医疗机构所能为患者提供的药品远远不能满足其医疗需求。截至2015年末市南区政府办七个社区卫生服务中心采购药物品规（包含中成药）累计1244个，其中用于治疗呼吸系统疾病的药物（包含中成药）仅93个，所占比例仅为7.48%，基层医疗机构欠缺治疗呼吸系统疾病的药物，不能完成慢阻肺患者的规范治疗。

2.2.3 医师对慢阻肺的诊疗服务能力低。基层医务人员承担着大量基本医疗和基本公共卫生工作，由于社区医师专业知识的欠缺、社区人力不足等原因，目前还不能很好地开展COPD患者社区管理工作。COPD患者急性期治疗不规范，按照诊疗指南症状较重及有频繁急性加重史的患者除使用支气管舒张剂外，还应考虑口服激素，也可用激素联合SABA雾化吸入治疗[5]，如二三级医院常用于治疗慢阻肺的吸入性药物；但基层医疗机构都是不配备的，基层医务人员更不会用。COPD患者稳定期治疗及监管不足，特别是健康教育及肺康复工作严重不足。

2.3 社区群众对引发慢阻肺的相关因素认知不足。患者认知不足和规范管理欠缺是慢阻肺控制不佳的主要原因，使得呼吸疾病的防治状况令人担忧。

2.3.1 人群吸烟率高：有调查显示我国现有吸烟人数超过3亿，15岁以上人群吸烟率为28.1%，其中男性吸烟率高达52.9%，非吸烟者中暴露于二手烟的比例为72.4%。吸烟与慢阻肺的发病具有显著的相关性，但居民对此危害认识不足，有调查显示，社区人群对慢阻肺和吸烟危害知晓率分别约为20%和40%[6]。

2.3.2 群众对COPD相关知识的认知情况不足：有调查显示：大多数患者咳嗽、咳痰或伴喘息是慢性支气管炎的症状，少部分认为慢性支气管炎可发展为肺气肿，患者不知道COPD患者需要吸氧，其中大部分患者不知道COPD吸氧需要低流量、不了解COPD合并呼吸功能不全时需要机械通气辅助治疗[7]；大部分患者认为有关COPD的健康教育是必要的，有一半的患者家里有吸氧设备，大部分患者不知道肺康复的概念，极少数患者知道COPD患者可以进行长期家庭无创通气[8]。

2.4 日趋严重的环境污染因素。环境空气的污染加重，与慢阻肺的发病具有较高的相关性。目前我国也面临严重的大气污染，对于慢阻肺的短期和长期影响值得关注。

3 解决办法及建议

3.1 落实防控政策制定及引导：相关政府部门应制定相应政策；建立结构合理、系统内任务分工明确，协调、高效的工作体系；从制度、工作规范与要求上推行“全科医学”的发展，从而提高慢性病防控工作效能等[9]。希望在政府部门及卫生行政部门的主导和支持下，将慢阻肺疾病的防治纳入基本公共卫生服务项目中，将肺功能检查纳入服务包中；在国家基本药物目录中增加慢阻肺防治的相关药物[10]；通过区域医联体建设及运行，贯彻落实分级诊疗工作，二三级医院医师携手基层医师，实施分工合作共同推进基层呼吸疾病防治，帮助患者树立呼吸慢病规范防治的理念。

3.2 加强教育群众，管理患者

3.2.1 基层医疗工作人员积极开展呼吸疾病的防治，开展健康促进，培养健康行为，在健康教育及公众宣传方面加强慢阻肺疾病的防治宣传，提高公众的知晓率，由于慢阻肺急性加重的诱因多种多样，要积极减少诱因的发生，如开展戒烟、远离职业性粉尘和化学烟雾的接触，减少污染空气的暴露，避免感染等，增强大众疾病预防意识，积极规范治疗，控制疾病进展。

3.2.2 患者自我管理。应具有针对性和有效性，对患者分批、分期进行慢阻肺防治知识与技能教育，包括教育与督促患者戒烟、药物治疗、康复锻炼、预防发作，教育患者懂得自我管理。在自我管理的同时，应加强同伴教育及医患互动自我管理的开展[11]，发挥三级医院、二级医院、基层医疗机构及社区的技术指导作用，通过讲座、咨询、患者俱乐部、微信、公众号等形式开展宣传教育工作。

3.3 强化医师的培训及规范管理

3.3.1 迫切需要加强社区医师COPD相关知识培训，提高COPD认知及管理水平。要充分利用全科医师转岗培训和住院医师规范化培训，定期对基层医师进行培训，增长基层医师知识与技能才能让基层医师有信心参与慢阻肺管理。培训医师科学规范使用吸入性药物制剂[12]。重视慢阻肺并发症的发生发展，GERD是慢阻肺急性加重的独立危险因素，可导致慢阻肺患者生活质量下降[13]；积极治疗并动态长期观察病情变化和频繁急性加重的相关因素。

3.3.2 预防慢阻肺急性加重的关键就是长期坚持规范化治疗。在慢阻肺的管理中，应该由医联体中的三级医院制定整个计划，基层医师按照计划执行管理任务，对社区内患者进行摸底调查，并为患者建立疾病档案，由全科医师、社区护士及专业的物理康复师组成医疗团队密切观察辖区内COPD患者的病情变化，对其出现的问题及时给予正确和科学地指导及干预，长期管理，定期随访指导，对于严重的具有静息状态下低氧血症的患者，长期氧疗（每天＞15 h）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率[14]。三级医院医师定期下到基层把关、指导，加强预防慢阻肺急性加重的药物临床使用，并根据慢阻肺诊治指南，加强对长期吸烟等高危人群的肺功能检查，实现早发现、早治疗，逐渐树立患者长期规范诊疗的理念，从而改善患者的疾病控制情况。

3.4 推进肺功能检查开展及应用：将肺功能检查引入基层医疗机构的慢阻肺管理，大力推广肺功能检查，像测血压一样检查肺功能，将高危人群的肺功能检查列为常规检查，可发现早期COPD患者，从而提高COPD诊断率，有利于早期防治[15]。对患者开展规范化管理、定期监督患者进行用药及管理，并定期随访并根据病情评估疗效、调整治疗方案。

3.5 推广重点人群预防接种：在预防接种方面，应用流感疫苗可以减少COPD患者出现严重疾病和死亡的概率。对重点人群接种流感疫苗，推荐使用减毒活疫苗并且每年接种1次。对于年龄＞65岁，以及年龄＜65岁但是FEV1＜40%预计值的COPD患者，使用肺炎链球菌多聚糖疫苗。联合应用肺炎链球菌多糖疫苗和流感疫苗可以降低社区获得性肺炎的发生，可以降低重点人群慢阻肺的病情进展程度和降低病死率[16]。

3.6 重视康复治疗：无论处于COPD疾病哪一期的患者均可以从运动训练中获益，可以改善其运动耐量，减轻呼吸困难症状和疲劳感[17]。甚至在一次康复计划完成后获益还将持续。一次有效的康复计划至少应该持续6周以上，持续的时间越长效果越明显。

临床荟萃分析表明，慢性阻塞性肺疾病多发于中年以后，是老年人呼吸系统常见病、多发病，在全世界范围内是一种发病率和病死率较高的重要疾病，伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，环境空气的污染加重，罹患慢阻肺人群比例越来越多。慢阻肺具有高患病率、高致残率、高病死率和高疾病负担的特点，其危害居慢性呼吸系统疾病首位，已成为危害公众健康的严重医疗保健与公共卫生问题，实施慢阻肺的早期诊断和基层医疗机构规范化管理对慢阻肺的有效防控至关重要，应进一步加大对呼吸系统疾病的预防控制力度，尤其是在政策扶持、标准化建设、防治规范流程及人才队伍培训等方面，以便采取有效措施，有效预防、控制和延缓慢阻肺的发生发展，提高居民的生活质量和健康水平。

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Chronic Obstructive Pulmonary Disease in the Prevention and Control Status of Primary Medical Institutions in A District

XU Bao-long1, YU Li-jing2
(1 Shinan District Community Health Service Management Center of Qingdao City, Qingdao 266071, China;2 Shinan District People's Hospital of Qingdao City, Qingdao 266002, China)

ObjectiveTo analyze the prevention and control capacity situation Qingdao City primary care COPD, chronic obstructive pulmonary disease in high-risk groups to strengthen awareness of the disease, chronic obstructive pulmonary disease to improve the screening, diagnosis, treatment.Methods2013 pairs Shinan District primary health care institutions - Survey 2015 prevention and control of chronic obstructive pulmonary disease, such as chronic obstructive pulmonary disease epidemiology, management status and so on.ResultsThe ability to prevent and control the situation Qingdao City primary care COPD is not optimistic, there are more problems: health administrative departments of the lack of awareness of the dangers of chronic obstructive pulmonary disease, chronic obstructive pulmonary disease grassroots medical institutions for prevention and control capabilities lack of people in the community caused by the relevant factors of chronic obstructive pulmonary disease and other cognitive deficiencies.ConclusionMake recommendations for prevention and treatment of chronic obstructive pulmonary disease grassroots medical institutions should actively promote the prevention and treatment of chronic obstructive pulmonary disease in primary health care institutions, reduce the incidence of chronic obstructive pulmonary disease, enhance quality of diagnosis and treatment, reduce the burden on families and society, without delay.

Chronic obstructive pulmonary disease; Primary medical institutions; Investigation of prevention

R563.9

B

1671-8194（2017）25-0297-03