幽门结扎术在严重十二指肠损伤手术中的应用效果

周振玉

幽门结扎术在严重十二指肠损伤手术中的应用效果

周振玉

作者单位：123000 辽宁 阜新，阜新矿业集团总医院普通外科

目的 探讨幽门结扎术在严重十二指肠损伤手术中的应用价值。方法 回顾性分析2011年1月—2016年1月阜新矿业集团总医院收治的7例严重十二指肠损伤患者的临床资料，所有患者术中实行幽门结扎术。结果7例患者均顺利完成手术，无围手术期死亡。1例患者术后出现十二指肠瘘，经保守治疗后瘘口愈合。结论 严重十二指肠损伤术中采用幽门结扎术，操作简单，患者术后十二指肠瘘发生率低，预后较好。

十二指肠损伤；手术治疗；幽门结扎术；效果

十二指肠损伤是一种较少见而严重的腹腔内脏器损伤，其中严重十二指肠损伤是指患者的十二指肠损伤程度为美国创伤外科学会器官损伤分级(AAST-OIS)Ⅲ级以上[1]，患者术后并发症发生率和病死率均较高。2011年1月—2016年1月我院收治严重十二指肠损伤患者7例，术中采用幽门结扎术，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 7例严重十二指肠损伤患者中，男6例、女1例；年龄21～63岁，平均44岁；开放性损伤3例、闭合性损伤4例。所有患者符合严重十二指肠损伤诊断标准，术前均签署手术知情同意书。

1.2 手术方法 所有患者行全身麻醉，麻醉起效后，按顺序仔细探查十二指肠各部位；不能满足于发现某一腹腔内脏器损伤而忽略十二指肠损伤，特别是十二指肠的腹膜后部分。所有患者术中均行Kocher切口，充分游离十二指肠，显露十二指肠破口，根据肠管破损情况进行修剪，行十二指肠破裂处修补或游离肠管一期端端吻合。完成十二指肠破裂修补术后，于幽门旁系膜内无血管区穿过双“7”号线，双“7”号线环绕幽门后，结扎幽门，使胃内容物不能通过幽门进入十二指肠。胃大弯侧与距Treitz韧带15 cm处空肠行侧侧吻合，经此吻合口将胃管逆行置入至十二指肠破裂修补处，将空肠营养管置入至此吻合口以远40 cm的空肠内，妥善固定胃管及空肠营养管。于腹盆腔内特别是十二指肠修补处置多枚引流管。

1.3 术后处理 所有患者术后给予抗感染及营养支持治疗，胃管低负压持续吸引，持续泵入生长抑素7～10 d，待肠道功能恢复后给予肠内营养。如未出现十二指肠瘘，可在手术1周后逐渐恢复饮食；如出现十二指肠瘘，需注意保持胃管及腹腔引流管通畅，同时加强抗感染及全身支持疗法，并定期行腹腔彩超检查以除外十二指肠瘘形成包裹性积液，直至十二指肠瘘完全愈合。

2 结果

所有患者手术均顺利完成，手术时间平均(98.3±17.5)min，均全部治愈。术后1例出现严重并发症，并发症发生率14.3%，于手术后第5天出现十二指肠瘘，最初瘘液量300 mL/d，行彩超检查除外腹腔内包裹性积液，行禁食水、胃肠减压、充分引流、肠内及肠外营养支持治疗，25 d后十二指肠瘘愈合。7例患者均获随访，随访时间6个月～5年，均获长期生存，无远期并发症出现。

3 讨论

十二指肠损伤的手术方式较多，最常用的术式为单纯修补术，但对于严重十二指肠损伤患者，使用单纯修补术易并发十二指肠瘘，发生率高达25%，且一旦发生，患者病死率较高[2]。此外，还有十二指肠憩室化手术、胰十二指肠切除术等各种复杂术式，但手术越复杂、时间越长，术后并发症发生率越高[3-4]。笔者在严重十二指肠损伤手术中进行幽门结扎，操作简单，所需时间短，符合损伤控制理念，术后十二指肠瘘发生率不高，即使出现十二指肠瘘，病死率亦明显降低。

严重十二指肠损伤手术后易并发十二指肠瘘，其发生的主要原因有以下两点。①十二指肠血运差：十二指肠由胰十二指肠上动脉和胰十二指肠下动脉供血，均为终末血管，此外，十二指肠破口周围肠壁由于挫伤形成水肿，影响血运。②十二指肠是消化道内接受消化液最多的肠段，肠内压力较高[5]。上述第一个原因很难在急诊条件下通过手术方法解决，绝大多数外科医生更注重从减少十二指肠内压力入手。通常认为需要将胃管置入至十二指肠破口附近以达到最佳减压效果，其置入方式包括经鼻、胃造口插管和空肠造口插管。胃造口插管和空肠造口插管均可达到良好的减压效果[6]，但术后护理困难和常需再次手术处理影响其临床应用。笔者采用幽门结扎术阻断了胃液进入十二指肠，同时经胃空肠吻合口置入胃管逆行进入十二指肠，充分吸出胆汁和胰液，使十二指肠处于持续的低压力状态，此时即使十二指肠破裂口处由于血供因素难以愈合，十二指肠内消化液量已被降至最低，对破口处的压力亦降至最低。因此，本研究所有患者十二指肠瘘发生率被降至较低水平。

目前，大多数学者将十二指肠憩室化(Berne)手术或改良的憩室化手术作为治疗严重十二指肠损伤的常用术式[7]，然而此术式操作比较复杂，近期已有学者提出对严重十二指肠损伤患者要选用尽可能简单的术式[8]。幽门结扎术操作简单，无需进行胃周围血管的游离和结扎，在确认幽门旁无血管区后，迅速将双“7”号线穿过此无血管区并结扎幽门即可。因无需进行胃窦切除及胆总管插管，幽门结扎术较十二指肠憩室化手术等复杂术式手术时间明显缩短，根据笔者手术经验，手术时间至少可缩短30～60 min，减少了长时间手术对患者机体内环境的影响，有较强的临床应用价值。此外，术中经胃肠吻合口将空肠营养管置入于吻合口以远40 cm空肠内，术后可以进行肠内营养支持治疗，甚至发生十二指肠瘘时仍可进行肠内营养，而不影响瘘口的愈合。这样不仅避免了因长期禁食引起的肠道菌群异位，还明显降低患者的住院费用，具有良好的临床疗效和经济效益。

幽门结扎术的术中及术后需注意以下几点：①双“7”号线结扎幽门时要松紧适当，过紧可导致结扎处胃壁卡压坏死，过松则不能起到阻止胃液进入十二指肠的作用；②术后持续泵入生长抑素，以减少胰液、胆汁等消化液的分泌，降低十二指肠腔内压力；③术后适当输入白蛋白、血浆等，以减轻组织水肿，促进十二指肠损伤处愈合；④加强抗感染治疗及维持机体代谢平衡；⑤术后定期行腹腔彩超检查，特别是出现十二指肠瘘时需了解腹腔内积液情况，必要时穿刺引流。

综上所述，在严重十二指肠损伤手术中使用幽门结扎术，操作简单、手术时间短、安全性高、病死率低。但本研究的样本量较小，且为回顾性研究，其确切临床疗效尚需行进一步的研究。

参考文献：

[1] Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, et al. Organ injury scaling, Ⅱ: Pancreas, duodenum, small bowel, colon, and rectum[J]. J Trauma, 1990, 30(11): 1427-1429.

[2] Alvarez C, McFadden DW, Reber HA. Complicated enterocutaneous fistulas: failure of octreotide to improve healing[J]. World J Surg, 2000, 24(5): 533-537.

[3] Krige JE, Nicol AJ, Navsaria PH. Emergency pancreatoduodenectomy for complex injuries of the pancreas and duodenum[J]. HPB(Oxford), 2014, 16(11): 1043-1049.

[4] van der Wilden GM, Yeh D, Hwabejire JO, et al. Trauma Whipple: do or don’t after severe pancreaticoduodenal injuries? An analysis of the National Trauma Data Bank(NTDB)[J]. World J Surg, 2014, 38(2): 335-340.

[5] 张小进，沈佳佳，江艺．腔内双套管吸引在十二指肠破裂修补术中的应用[J]．中华消化外科杂志，2014，13(12)：956-959．

[6] 王国安．腹部闭合性十二指肠破裂的外科治疗体会[J]．辽宁医学院学报，2010，31(2)：146．

[7] 徐泽宽，徐皓．十二指肠损伤原因及诊治对策[J]．中国实用外科杂志，2015，35(3)：269-272．

[8] Ordo☒ez C, García A, Parra MW, et al. Complex penetrating duodenal injuries: less is better[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2014, 76(5): 1177-1183.

Application Effect of Pylorus Ligation in the Treatment of Severe Duodenal Injury

ZHOU Zhenyu (Department of General Surgery, General Hospital of Fuxin Mining Group, Fuxin 123000, Liaoning Province, China)

ObjectiveTo investigate the effects of pyloric ligation in severe duodenal injuries.MethodsThe clinical data of 7 cases of patients with severe duodenal injuries from January, 2011 to January, 2016 were retrospectively analyzed. Pyloric ligation was used in operations.ResultsThe operations of seven patients with severe duodenal injuries were all smoothly completed without perioperative death. Only one patient was complicated with duodenal fi stula and was cured by conservative treatment.ConclusionPyloric ligation for severe duodenal injuries is simple with low incidence of duodenal fi stula and good prognosis of patients.

Duodenal Injury; Surgical Treatment; Pyloric Ligation; Effect

R65

A

1672-7185（2017）05-0076-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.05.028

2017-03-01）