肝胆术后胆漏的病因分析及诊疗体会

赵 剑

（辽宁省鞍山市台安县恩良医院普外科，辽宁 鞍山 114100）

肝胆术后胆漏的病因分析及诊疗体会

赵 剑

（辽宁省鞍山市台安县恩良医院普外科，辽宁 鞍山 114100）

目的 分析肝胆手术后发生胆漏的原因、诊断及治疗方法。方法 我科2005年1月至2014年12月共收治328例肝胆手术患者，对其中发生胆漏的16例患者进行回顾性分析。结果 胆总管切开取石T管引流术后5例，胆囊切除术（包括腹腔镜手术）后4例，胆肠吻合术后3例，胆管癌切除术后2例，肝外伤清创术后1例，肝叶切除术后1例。其中胆总管切口漏5例，肝创面胆管漏3例，胆肠吻合术后吻合口漏3例，胆囊管残端漏2例，拔出T管后瘘管胆漏2例，术后感染胆漏1例。所有患者经保守或手术治疗后均痊愈出院，随访3个月～1年，预后良好。结论 胆漏发生原因很多，术后应严密观察病情变化，以预防胆漏发生为主。一旦出现胆漏要及时发现并选择准确的处理措施。

胆漏；肝胆手术；防治措施

胆汁或含有胆汁的液体经过胆道系统的异常破口漏出胆道的过程称为“胆漏”。胆漏多发生在肝胆外科手术后，是其严重的并发症之一，如果救治不及时，容易形成腹腔脓肿、败血症等，重者休克，甚至死亡[1]。只有充分了解胆漏发生的原因并制定准确的治疗措施，才能获得满意的治疗效果。我科从2008年1月至2014年12月共收治328例肝胆手术患者，其中16例患者出现术后胆漏，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组16例肝胆术后胆漏患者中男性9例，女性7例。年龄16～73岁，平均年龄42.16岁。其中胆囊结石行胆总管切开取石术后T管引流5例、急慢性胆囊炎行胆囊切除术（包括腹腔镜手术）后4例，胆肠吻合术后3例，胆管癌切除术后2例，外伤性肝破裂行修补术后1例，肝叶切除术后1例。其中胆总管切口漏5例，肝创面胆管漏3例，胆肠吻合术后吻合口漏3例，胆囊管残端漏2例，拔出T管后瘘管胆漏2例，术后感染胆漏1例。术后7 d内发生胆漏12例，7 d后发生胆漏4例。胆漏发生时间最短4小时，最长12 d。

1.2 临床表现：所有患者均有腹痛、腹胀表现，部分患者伴有恶心呕吐。腹腔或伤口引流管内引流出过多的异常的胆汁。B超或CT表现为右膈下、十二指肠腹膜后间隙积液等，胆管造影后发现对比剂外渗影像。腹腔穿刺见胆汁样液体。

1.3 治疗：胆漏的患者一般先保守治疗，患者取半卧位，防止胆汁在膈下积聚，选用有效的抗生素预防感染，保护肝功能，禁食水并通过肠外营养补充足够的营养物质，密切观察腹部体征，促进胆漏愈合[2]。仍留置腹腔或胆管引流管的患者需定时冲洗引流管，保持腹腔和胆管引流通畅；术中未留置或已拔除腹腔或胆管引流管的患者，可在B超辅助下行腹腔穿刺置管术重新放置引流管引流胆汁，置管后胆汁引流较多时可考虑负压引流，待引流减少后再改为常压引流。研究表明，联合序贯应用生长抑素和重组人生长激素，能减少消化液分泌，缓解患者症状，促进胆漏愈合[3]。对于引流效果不佳或引流量持续增加，腹腔积液蔓延至全腹致腹膜炎症状持续加重者，应及时找出胆漏原因，并选择最佳的手术方式，彻底清除腹腔内积聚的胆汁，保证胆汁引流通畅。

2 结 果

16例患者对症保守治疗7例、手术9例，全部治愈出院，无1例死亡。出院后随访3个月～1年，预后良好，治疗效果满意。

3 讨 论

胆漏后胆汁淤积在腹腔造成胆汁性腹膜炎，如果发现不及时就会合并细菌感染，引起化脓性腹膜炎，细菌进入血液系统就会造成全身中毒症状，如肝内广泛性毛细胆管炎、肝脓肿、肝肾功能不全，重者可引起多脏器功能衰竭，甚至死亡。临床上术后胆漏的常见原因有①术中操作不当或不够精细，损伤到迷走胆管、胆囊管、胆总管或肝管。另外胆囊管残端预留过短、探查胆道时形成假道、结扎线松弛脱落、暴力强行取出胆总管下端嵌顿的结石而损伤胆管、胆肠吻合时吻合口张力过大、胆管游离过多破坏血供、肝叶切除时断面胆管处理不严密也是造成术后胆漏的重要因素[4-5]。②T管护理不当早期滑脱或拔出T管时机不当、操作不规范造成的胆漏临床也比较常见，其原因可能是术前、术中损伤较重，患者身体素质差、合并症较多，或者是T管在位置不当、长短不合适，拔管时操作粗暴、用力方向不对等。③术前感染较重时各部位解剖关系不清，切开缝合、解剖分离时病变部位暴露不充分，致使术中操作不确切，或者术后感染，胆管缝合处局部组织缺血坏死也是胆漏的常见原因。

据报道术后胆漏的发生率为0.5%～2.4%[6]，尽管其发生率较低，但是一旦发生就会严重影响患者的预后，因此必须引起我们足够的重视，早期预防是提高手术疗效的关键。①必须完善术前完善检查，了解病变原因，重视糖尿病、低蛋白血症等危险因素，合理选择抗生素抗感染治疗。②加强对胆道的局部解剖的认识，手术时充分显露出胆囊三角，尤其是有感染或者胆管变异时，未辨明的肝门区管道不要贸然切断。③注意对胆管断端的结扎和缝扎，以防出现胆管断端瘘。胆管缝合时采用无损伤线缝合，超越切开处上、下l针，针距要恰当。对位缝合黏膜，保持胆管通畅。手术完成后在合适的位置放置引流管，标明引流管方向，避免打折，保证引流通畅。④手术结束后用生理盐水冲洗创面，观察盐水是否黄染。用白纱布贴敷术野3～5 min，观察纱布是否有胆汁染黄是发现早期胆漏一个简单而实用的方法[7]。⑤术后要保护好各种引流管，以防脱出。拆除T管时方向要正确，动作轻柔仔细。⑥腹腔镜下行胆囊切除时，要认清肝总管、胆总管、胆囊管和胆囊壶腹的解剖关系，明确是否存在迷走胆管，保护好胆总管、肝总管。术中应紧贴胆囊进行烧灼和分离，在胆囊三角应以钳钝性分离为主，尽量少用电切、电凝操作，防止电灼伤胆管。遇到出血时，用吸引器吸净积血后再用纱布压迫，找准出血点后再电凝或钳夹止血。

总之，术者要高度重视肝胆手术，熟悉肝胆正常解剖关系，选择好手术时机，对术后并发症要有充分的预测，术中操作认真仔细，注意解剖变异，术后进行严密的观察是避免胆漏的重要保证。

[1] Mergener K,Strobel JC,Suhocki P,et al.The role of ERCP in diagnosis and management of accessory bile duct leaks after cholecystectomy[J].Gastrointest Endosc,2009,50(4):527.

[2] 丁国乾,秦鸣放,王庆,等.十二指肠镜在诊治腹腔镜胆囊切除术后胆漏中的应用[J].世界华人消化杂志,2011,19(3):34-35

[3] Zerem E,Omerovic S.Minimally invasive man-agement of biliary complications after laparo-scopic cholecystectomy[J].Eur J Intern Med,2009,20(7):686.

[4] 宇荣林.肝胆外科手术后并发胆漏临床原因分析及处理对策[J].中国医学工程,2014,22(1):28.

[5] Sandha GS,Bourke MJ,Haber GB,et al.Endoscopic therapy for bileleak based on a new classif i cation: results in207patients[J]. Gastrointest Endosc,2004,60(4):547-574.

[6] 李明.肝胆外科手术后并发胆漏临床原因分析及处理对策[J].医药前沿,2012,2(3):395-398.

[7] 戴佳乐,黄金燕.肝胆外科术后胆漏的原因及防治分析[J].求医问药(学术版),2012,10(3):21-22.

R657.4

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1671-8194（2017）06-0022-02