锁骨骨折的诊断与治疗

孟宪宇* 黄 鹤 王 磊

（黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

锁骨骨折的诊断与治疗

孟宪宇* 黄 鹤 王 磊

（黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

锁骨全长为S形，整体处于皮下，无明显的髓腔，其作为上肢带与躯干唯一相连接的骨性结构，位置表浅，极易受到暴力作用导致骨折，从而影响上肢功能其诊断与治疗方式多种多样，应综合应用症状、体征、辅助检查做出最准确的诊断。治疗可分为保守治疗与手术治疗，保守治疗常用方法为单纯悬吊法与手法整复同时配合八字绷带、双圈固定及改良锁骨带固定。手术治疗常用方法为克氏针钢丝内固定、解剖接骨板螺钉内固定、重建接骨板螺钉内固定、微创经皮锁定加压接骨板内固定、形状记忆合金环抱器内固定小斜T型锁定接骨板内固定。各种诊断与治疗方法均有其特点，临床应用时应综合考虑多种因素制定方案，以达到对患者的最优治疗。笔者对锁骨骨折的诊断与治疗问题进行综述。

锁骨骨折；诊断；治疗；保守；手术；固定

锁骨全长为S形，整体处于皮下，无明显的髓腔，其作为上肢带与躯干唯一相连接的骨性结构，位置表浅，极易受到暴力作用导致骨折，从而影响上肢功能[1]。研究表明[2-4]，锁骨骨折多发生于儿童及青壮年，在全身骨折中占5%～10%。在锁骨骨折中，中1/3骨折最为常见，占80%，其次为远端1/3骨折，占15%，近端1/3骨折占5%[5]。随着时代与科技的进步，临床上对于锁骨骨折的诊断及治疗的方法越来越多，应根据患者自身情况选择合适的诊断与治疗方式。现对锁骨骨折诊断与治疗问题综述如下。

1 锁骨骨折的诊断

上肢外展位跌伤和肩部着地跌伤是锁骨最常见的损伤机制，高能量伤是成人锁骨骨折主要损伤机制[6]。《中医病证诊断疗效标准》[7]指出，诊断锁骨骨折应符合：①有明确外伤史，②骨折局部出现肿胀、疼痛、压痛、功能障碍、骨擦音、异常活动、畸形，③X线片可见锁骨骨质连续性中断。在体位上，患者通常选择屈曲伤侧肘关节，并应用健侧手托伤侧肘部，从而令伤侧上肢紧贴身体，这个体位减轻了患者上肢重量对骨折处的重力牵拉，患者自觉疼痛稍减轻。

怀疑有锁骨骨折时，过去通常使用前后位锁骨X线摄影来判断有无骨折，由于锁骨解剖构造的特点，单纯锁骨前后位像对锁骨骨折的检出具有一定的局限性。有人提出使用锁骨前后位联合45°头倾位X线数字化摄影来判断骨折与骨折的移位方向、成角的大小，并且在拍摄时应将肱骨上1/3、上肺野及肩胛带连同锁骨全长一并包含在内[8]。此项检查作为诊断锁骨骨折的常规检查，得到广泛应用。由于锁骨锁骨细微骨折容易漏诊，且经常存在骨与骨之间相互遮挡，干扰诊断。为了使肋骨与肩胛骨的成角达到最小化，有学者[9]提出改良后的锁骨腋位DR摄影，并将其应用到临床实践中，效果良好。CROSS等[10]针对儿童不适宜多次放射线检查的特点，应用超声检查新生儿的锁骨骨折，其检出率为95%。虽然在统计学上，超声与X线对于锁骨骨折的检出率无明显差异，但在一定程度上，X线诊断儿童锁骨骨折的准确率与超声相比仍然具有优势。李丽萍等[11]认为，对于儿童锁骨骨折给予X线检查，能降低漏诊率。在诊断粉碎性骨折时，螺旋CT与三维重建技术则体现其优点。随着CT在我国逐渐普及，以及临床医师对于辅助检查的依赖性逐渐提高，患者受到的辐射量也得到重视[12]。过多的CT检查会使患者遭受较大电离伤害。并且在一些社区卫生医疗服务场所，尚无能力配备CT设备，故除外疑似粉碎性骨折，一般不建议进行CT扫描。MRI扫描对于肩关节损伤的诊断已有先例并且取得一定经验[13]。其显示隐性骨折的敏感性要明显高于X线与CT。对于病理性骨折、应力性骨折、潜在性的动静脉及神经损伤具有较高的检出率[14]。并且MRI可检出锁骨周围韧带的损伤，对于判断损伤机制，制定保守或手术方案，治疗中存在的可能并发症以及治疗后效果与预后提供非常有价值的信息。但因价格高，检查时间长，患者自身恐惧狭小空间等因素，通常不作为骨折首选检查手段[15]。

2 锁骨骨折的保守治疗

锁骨骨折未合并神经血管损伤时，传统治疗以保守治疗为主。其方法主要有单纯悬吊法与手法整复外固定法。单纯悬吊法不复位骨折，只需将伤侧上肢用三角巾固定于胸前，悬吊范围应将肘关节包括在内，固定后再次拍X线片检查骨折断端的吻合情况，避免骨折端成角，运用此法固定4～6周。该方法具有易操作、固定效果良好、有利于患者早期接受功能锻炼、对局部血运影响较小等优点[16]。但由于其未复位骨折，使骨延迟愈合、不愈合，或者畸形愈合的风险大大增加，单纯悬吊患侧上肢的方法，未能完全固定上肢，若患者上肢活动量较大也可以导致畸形愈合的情况出现，甚至出现骨折断端活动度过大刺伤周围组织的情况。临床中多使用“膝顶复位法”：患者坐于凳上，嘱其抬头挺胸，双手叉腰，助手站于患者背后，将一腿屈曲，足踏坐椅边缘，膝部顶住患者两侧肩胛骨之间，双手扳持患者两肩部，向后外持续牵拉，使患者呈扩胸姿势。当断端牵开后，术者站于患者前侧，手按压断端高突部，用力矫正锁骨各方向与重叠移位，使断端平复即可。有学者[17]提出“外展向后牵引法”并将其应用于儿童锁骨骨折的复位，该方法以膝顶复位法为基础，使患者肩肱部向上牵拉，更好的解决了断端的重叠问题，使锁骨达到较为理想的对位及对线，临床效果较好。

“8”字绷带固定法为保守治疗后常用的外固定法，具有易操作，固定牢固，花费少等优点。随着对锁骨骨折外固定方法的深入研究，如今树脂材料、棉纱材料的出现逐步取代了过去笨重的石膏。此方法疗效可靠，但固定强度有待提高，固定后骨折容易移位，易发生畸形愈合等并发症。需要长期固定，对关节的活动影响比较明显[18]。

“双圈固定法”为传统手法复位后，在患者腋下分别放置两块棉垫，保护腋部丰富的血管及神经束，将双棉圈套于患者两肩上，应用绷带固定面圈后方，使患者肩关节产生向后的力，固定后密切观察患者双上肢动脉搏动并观察患者有无双上肢麻木的症状出现，及时调整棉垫厚度与固定强度，调整后固定4～6周[19]。该方法固定牢固，可以加快骨折愈合，也可以防止创伤性关节炎、肌肉萎缩等并发症。

改良锁骨带外固定法为复位骨折后，用棉布衬以海绵，制作胸腹带及四条背带，长度及宽度适中；背带一端固定于胸带背部，胸带前段固定4个活扣，后固定2个活扣，在胸带两端及后方各安置两条固定带；另做一扇形衬垫，两端各安置2条固定带，外侧弧形安装4条固定带[20]。该法充分利用肋骨下缘固定胸腹带，给予背带提供支持，既稳定了骨折断，也为关节功能的恢复提供良好条件，从根本上避免了“8”字绷带固定可能导致的诸如腋下神经卡压、血管卡压可能导致的不良后果。

3 锁骨骨折的手术治疗

手术治疗适应证：①开放性骨折；②骨折端嵌入皮下；③SSSC结构中2处损伤；④骨折移位大于或等于2 cm；⑤多发性骨折；⑥合并神经与血管的损伤；⑦粉碎性骨折骨片移位明显；⑧手法整复失败。随着人们审美观念的不断提升以及社会经济水品的整体提高，手术治疗作为预后效果更好的治疗方案，得到了越来越多患者的认可[21]。

3.1 克氏针钢丝内固定术：克氏针钢丝内固定术作为最早应用的内固定技术，具有治愈率高、价格低廉等优势，因为其操作简单、临床疗效良好，已得到广泛应用。在具体操作中，钢丝一定要拧紧，避免出现松动，此类术式应选择单纯大斜型骨折，无明显骨折碎块[21]。该法易出现固定不牢，导致固定失败的原因为：钢丝滑入骨折断端阻碍骨折愈合；克氏针进入骨折近端的深度较浅；患者自身活动导致肢体活动后克氏针位置的改变；克氏针及钢丝的加压作用较弱，在旋转力和剪切力不均匀的情况下，处在单一轴线上的骨折内固定物会发生移位。有学者在临床实践过程中，选择了在锁骨近端开孔，有效的解决了克氏针固定中的退针等问题[22]。但其他合并症诸如伤口感染、神经损伤、克氏针游走伤及其他脏器等问题依然没有得到解决。在临床应用过程中，应对这一问题可能导致的后果进行充分的估计。

3.2 解剖接骨板螺钉内固定术：应用解剖接骨板螺钉内固定时，应充分暴露骨折断端，仔细寻找有无游离骨片，若骨片较大，可用螺钉将其固定在原位置，若骨片较小则将其置于相应位置即可。不应将骨片丢弃，避免骨缺损的发生。解剖钢板的钢板形状依据锁骨形状而设计制作，弯曲面符合人体解剖学原理，几乎可以达到百分之百的贴附，很少出现并发症[23]。使用解剖钢板能明显缩短手术时间，减少麻醉药物的摄入量，有效弥补了普通接骨板的与克氏针的不足之处。针对粉碎性骨折，保守治疗很难将骨折完全复位，容易影响患者关节功能甚至影响患者今后生活质量，所以一般建议患者行手术复位骨折。解剖钢板螺钉内固定的不足之处在于，为了置入钢板而使切口过长、骨膜剥离广泛、应力遮挡，影响骨折断端血运而导致愈合时间延长或钢板下骨质疏松，骨折断端萎缩等不良后果，影响骨折愈合甚至导致再次骨折的发生[24]。

3.3 重建接骨板螺钉内固定术：重建接骨板在原有解剖钢板基础上，可以参照锁骨外观进行进一步的三维塑形，以此达到接骨板与骨形状的符合达到最大化。于小光等[25]认为重建接骨板韧度与强度较高，可以对抗较大的旋转力与弯曲应力；由于其可塑性的优点，塑形后与锁骨的不规则外形可以贴附良好；且重建接骨板的自动加压功能使得接骨板可以与骨达到最优的固定强度，在牢固固定的同时可以起到张力带作用，自带加压功能不仅增加了固定的稳定性，同时具备桥接作用，尤其有助于粉碎性骨折的愈合。重建接骨板的不足之处在于：需要较长的切口充分暴露骨折处与骨折线两端，以满足重建接骨板的塑形；容易出现单根螺丝松动的情况。过度追求解剖复位，使接骨板安置不当可以导致加压的力度不够，进而导致骨与接骨板之间产生间隙，无法起到应有的效果；此外，患者过早的活动会导致螺丝松动，甚至出现钢板断裂等严重后果，应注意嘱咐患者开始活动的时间。

3.4 微创经皮锁定加压接骨板内固定术：微创经皮锁定加压接骨板内固定的主要治疗原则是保护骨折部血液供应，从最大限度上保护骨折断端周围的骨膜与软组织，具有骨折愈合快，肩关节功能恢复好等优点。与传统切开术式相比住院时间明显减少，患者自觉疼痛感下降，最大限度的保留了患者皮肤的完整性，对于皮肤条件差，不适合大范围切开的患者尤为适用。该方法创伤小，患者可早期进行功能锻炼，从而避免了固定时间过长引起的关节僵硬、活动功能受限等并发症的发生[26]。应用这一术式时，通常将接骨板置于锁骨上端即张力侧，对于对抗屈曲应力有显著作用，能有效降低接骨板受屈曲应力作用而将接骨板折弯、折断的可能性，使内固定失败的发生率降至最低[27]。

3.5 形状记忆合金环抱器内固定术：形状记忆合金环抱器一般由生物相容性好与生物退变性低的镍钛形状记忆合金制成。该方法操作简便，固定效果良好。但对于锁骨内1/3与外1/3骨折以及超过锁骨全长1/2的粉碎性骨折不宜应用；其可塑性较差，易出现记忆合金环抱器主体与锁骨弧度不符导致骨与固定器见存在缝隙，甚至固定强度达不到预期效果等问题；后期骨痂生长容易导致环抱器被包裹，给二次手术取出内固定物增加了难度[28]。

3.6 锁骨钩接骨板内固定术：锁骨骨折时常会伴有肩锁关节脱位，锁骨周围韧带断裂，骨折远端向上脱位。此时，不论是粗丝线、钢丝、甚至是克氏针张力带都无法彻底固定骨折，经常发生固定物断裂后再次脱位的情况[29]。锁骨钩接骨板内固定术的方法为常规切开充分暴露锁骨远端，将弯钩插入肩锁关节中，钩住肩峰下方，板体贴附锁骨固定，此举意为应用杠杆原理限制固定锁骨。其优势为：可以利用其在肩峰下方的弯钩对抗胸锁乳突肌作用在锁骨上的拉力，保持肩锁关节整体的稳定性[30]。保持了肩锁关节作为微动关节的特性，避免了锁骨被完全固定受剪切力后接骨板断裂导致手术失败的结果[31]。锁骨钩接骨板的弊端也比较明显：包括了钩体本身对于肩峰骨质的破坏而导致肩峰下骨溶解、易发生二次骨折以及植入难度较大，成功率不高等[32]。

3.7 小斜T型锁定接骨板内固定术：小斜T型锁定接骨板原本被设计制作应用于治疗桡骨远端骨折。其具有的厚度薄、容量小、符合解剖设计、易塑形、平整易贴附等优点与胸锁关节的解剖学结构相符[33]，将其应用于锁骨骨折的治疗中可以使得术后外观平整。这一钉板系统作为一种内置式的外固定支架固定模式有效降低钢板对骨本身的压力，减少对于骨膜、血管、神经的损伤、对加快骨愈合起到决定性作用；另一优势为接骨板近端的缝合孔，有利于修复与缝合锁骨附近的韧带、关节囊等软组织，尤其对于骨质疏松患者，增强了骨折复位的强度，更好的解决了螺钉松动、骨折复位的丢失等一系列并发症，同时具有对抗扭转力与对抗弯曲的功能[34]。小斜T型锁定接骨板对组织损伤小，患者可以早期参与功能锻炼。

锁骨骨折作为全身最常见的骨折之一，随着医疗技术的不断进步、医用材料的不断发展，为人们提供了更加丰富的诊断和治疗方法。这就更加要求临床医师提高临床技能、增加人文关怀，在诊断和治疗过程中选择最优的方法得到最准确的诊断，选择最有利于患者的方式得到预后最好的疗效，充分满足患者的要求。

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R683.4

A

1671-8194（2017）25-0024-03

*通讯作者