早产儿母乳喂养强化方法的研究进展

赵倩楠 陈兰兰

（北京大学国际医院NICU，北京 102206）

早产儿母乳喂养强化方法的研究进展

赵倩楠 陈兰兰

（北京大学国际医院NICU，北京 102206）

随着早产儿数量的增加、新生儿医学的发展，近年来对早产儿强化母乳喂养的研究也很多，现就早产儿母乳喂养强化方法的研究进展综述如下。

早产儿；母乳；母乳强化剂

早产儿是一个特殊的群体。2012年世界卫生组织报告显示全球每年出生早产儿有1500多万，我国每年出生早产儿约150万左右，约占全球早产儿总数的10%。随着我国经济水平的提高、围生医学和新生儿重症医学的发展及新生儿复苏技术的大力推广[1]，使得早产儿的存活率逐渐升高。关注存活早产儿的健康和生存质量已成为备受关注的家庭、社会和医学问题。寻求早产儿的最佳喂养方式和营养管理策略，改善早产儿近、远期预后，提高早产儿的生命质量越来越受到人们的重视，目前国际上已公认强化母乳喂养是早产儿营养的最佳选择[2]。国内从第一次使用母乳强化剂[3]至今已有将近10年的时间，由于多方面的原因，国内母乳强化剂还没有广泛使用，关于母乳强化剂的添加方法和添加时机还存在争议。

1 早产儿母乳喂养的优点

由于早产儿需要“追赶式生长”才能达到宫内生长速度，而其各器官系统发育不成熟，对营养物质的要求比较高，已有大量研究表明母乳喂养是早产儿最好的喂养方式。早产儿母亲的乳汁中，蛋白质含量要比足月分娩母亲的乳汁高出80%，更适合早产儿快速生长发育的需要，而其所含的维生素A、维生素B、维生素E、微量元素以及钙、铁、锌等也明显高于足月儿母亲的乳汁，且易于吸收。除此之外，母乳中特有的长链不饱和脂肪酸是人脑发育的必须物质，母乳中的免疫活性物质，如溶菌酶、免疫球蛋、乳铁蛋白等能加快早产儿免疫系统的发育成熟，生长因子、酶类、激素、免疫活性细胞等能增强早产儿的抗感染能力。有免疫防御作用的白细胞、抗炎因子和免疫保护因子等是配方奶中无法添加的物质。早产儿摄入蛋白质3.0～3.5 g/（kg·d）和热量502 kJ/（kg·d）时有最佳的生长和代谢效果[4]，而早产母亲分娩后初乳中蛋白质的含量约为（2.22±0.49）g/dL，随着泌乳时间的延长过渡乳和成熟乳中蛋白质含量明显下降，且早产儿成熟乳和足月成熟乳中蛋白质的含量没有明显差别[5]。由此看来单纯母乳喂养无法达到早产儿的营养需求。美国儿科学会和欧洲儿科胃肠营养与肝病学会等推荐母乳喂养的早产儿使用母乳强化剂（human milk fortifier，HMF），以确保满足其预期的营养需求。各级医院应加强早产儿母亲的健康教育，告知母乳对早产儿的重要性，指导如何进行产后乳房和泌乳护理，如何收集、保存和运输母乳；加强医护人员的培训，合理、安全的保存和使用母乳。由于生理、心理和疾病等因素有些早产儿母亲泌乳不足或不能母乳喂养，而如何使这些早产儿也能安全的完成母乳喂养呢？母乳库的建立可以提高母乳喂养率，给这些早产儿更好地营养支持，目前我国需要加大母乳库的建设，加强母乳库的管理，积极宣传母乳库的益处，转变人们对传统母乳喂养的认识，接受并愿意捐赠母乳。

2 母乳强化剂的作用及种类

母乳强化剂是包含能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质、微量元素及维生素和电解质等多种营养素的一种母乳营养补充剂。在母乳中添加母乳强化剂则弥补了早产儿纯母乳喂养的不足，不仅能使早产儿获得母乳喂养的益处，还能满足其快速生长发育的营养需要。

根据母乳强化剂的性状可分为粉状和液状两种产品，粉状母乳强化剂可在不稀释的前提下强化其营养成分，为目前临床常用产品。根据提炼方法将其分为两类，一类是通过对人乳进行加热、冻干、处理而生产，因其加工程序复杂且需消耗大量人乳，经济成本过高，故在临床上极少应用。另一类是用牛乳蛋白强化母乳喂养，现已在新生儿病房广泛使用[6]。随着科学技术的发展和对早产儿强化母乳喂养的大量研究，现在母乳强化剂中的营养成分更能满足早产儿营养需求，目前常见的3中复合配方母乳强化剂均是欧美品牌，不同生产商的母乳强化剂在成分上稍有差别。国内最先研究添加母乳强化剂母乳喂养对住院早产儿短期生长、营养状况的影响，使用的母乳强化剂是FM85（1 g×70袋，德国）[3]，而现在国内有关母乳强化剂应用研究则有其他品牌。我院使用的母乳强化剂是荷兰原装进口的特别能恩（深度水解工艺）母乳营养补充剂（70 g，70×1 g）。虽然国际上母乳强化剂的应用已久，但我国仍然没有自主研发的母乳强化剂产品。我国早产儿数量逐年增加，越来越多的医疗机构和家庭接受母乳强化喂养并认识到母乳喂养的重要性，根据我国早产儿的生理特点自主研发母乳强化剂急需解决。

3 添加母乳强化剂的时机和方法

在2009年王晨等对出生胎龄≤34周、出生体质量≤1800 g的24例早产儿分为母乳强化组（实验组，11例）和早产儿配方奶组（对照组，13例）进行研究，实验组母乳强化剂的添加时机是早产儿母乳量达100 mL/（kg·d）时，添加方法，最初是母乳强化剂o.5 g加入20 mL母乳（半量强化），24 h后无喂养不耐受者改为母乳强化剂1 g加入20 mL母乳（足量强化）。对照组用早产儿配方奶喂养，结果显示：身长、头围和体质量的增长速度相似，实验组和对照组发生喂养不耐受、NEC、院内感染人数相近[3]。

有研究将出生体质量在500～1250 g的207例早产儿随机分为3组，HM40[摄入母乳达40 mL/（kg·d）时加HFM]、HM100[摄入母乳达100 mL/（kg·d）时加HFM]及混合喂养组（母乳和早产配方奶混合喂养），比较NEC发生率。结果显示，NEC发生率HM40组为4.4%，HM100组5%，混合组为16%，强化母乳组NEC发生率明显低于混合组，提前强化并未增加NEC的发生率，且发生NEC这90%无需外科手术治疗[7]。

母乳强化剂应用研究协作组将125例体质量≤34+6周、出生体质量≤1800 g的早产儿分为实验组（强化母乳喂养62例，住院期间母乳量占喂养总量的50%以上，母乳均来自早产儿自己的母亲，母乳不足部分由早产配方奶补充），对照组（63例，住院期间全部早产儿配方奶喂养）。实验组母乳强化剂的添加是养量达80 mL/（kg·d）时开始，开始20 mL母乳加0.5 g母乳强化剂，无喂养不耐受时2～5 d内逐渐达到20 mL母乳加1 g母乳强化剂。早产儿发生喂养不耐受实验组为21例，对照组为25例；NEC每组各2例，其中实验组NEC早产儿平均初生胎龄31周，平均出生体质量1445 g，对照组NEC早产儿平均初生胎龄30+5周，平均出生体质量1110 g；实验组和对照组院内感染率10例（16.1%）和20例（31.7%）。实验组开始添加母乳强化剂的平均日龄为第11天，日龄达到第5天时开始母乳喂养，平均母乳喂养量占喂养总量的88%。结果显示，在生长速率，院内感染发生率，NEC发生率和喂养不耐受发生率上实验组和对照组无显著差异，当母乳喂养达到80 mL/（kg·d）时开始添加母乳强化剂是安全有效的[8]。

为评价早产儿母乳喂养强化时机对早产儿住院期间生长的影响，探讨早产儿母乳喂养强化的最佳时机和进程，有研究将67例出生12 h内、出生体质量≤1800 g的早产儿根据添加母乳强化剂的时间分为晚强化组35例[奶量≥90 mL/（kg·d）开始强化]和早强化组32例[奶量＜90 mL/（kg·d）即开始强化）]，再根据从开始添加母乳强化剂至足量强化的时间分为慢强化组26例（≥4 d完成足量强化）和快强化组41例（1～3 d完成足量强化）。结果显示，早产儿母乳喂养晚强化或慢强化均加剧宫外生长迟缓，快强化和早强化组住院期间体质量增长速率更快、住院时间更短。母乳强化剂在喂养达到90 mL/（kg·d）时开始添加；达到足量喂养在3 d内完成是安全且有效的[9]。

4 讨 论

虽然有大量证据表明，母乳喂养能减少早产儿短期及长期的各种并发症，包括喂养不耐受、院内感染、坏死性小肠结肠炎、慢性肺疾病、早产儿视网膜病、神经系统发育迟缓和再次住院等。专家建议胎龄26～30周、体质量800～1500 g和胎龄30～36周、体质量1500～2700 g早产儿蛋白质摄入量分别为3.5～4.3 g/（kg·d）和3.0～4.3 g/（kg·d），但早产母乳中的蛋白质为14～17 g/L，甚至更少且含量不稳定，纯母乳喂养无法满足早产儿的营养需求。最早被广泛采纳的开始强化时间点为早产儿摄入母乳量达100 mL/（kg·d）[10]，也是现在广泛采纳的开始强化的时间点。目前专家建议当早产儿母乳量达80～100 mL/（kg·d）时开始添加母乳强化剂，国内临床研究表，母乳喂养量达到50～70 mL/（kg·d）时即可添加母乳强化剂[11]。目前我院使用的母乳强化方法是“标准母乳强化”，即添加固定含量的营养成分至母乳中，只是根据早产儿自身情况的不同，开始母乳强化和达到足量强化的时间、喂养方式、每天的喂养次数（q2h/q3h等）有所不同。但是仍有早产儿的生长速度低于宫内生长速度，标准母乳强化在早产儿的营养需求上有一定缺陷，由于其容易实行、操作简单，实际应用较广。早产儿母乳中何时添加母乳强化剂，何时达到足量强化对早产儿是安全又有益的是今后的研究重点。更能满足早产儿营养需求的是个体化母乳强化，即根据母乳中营养成分的含量（目标性强化）[12]或早产儿自身的代谢情况化（调整性强化）[13-17]的进行强化母乳喂养。由于个体化母乳强化成本高、仪器昂贵、操作繁琐等，临床应用较少，但其能更好的达到早产儿的目标营养需求，应提高早产儿的个体化母乳喂养率。

5 小 结

早产母亲用自己的母乳喂养早产儿的好处已经被大量研究证实。目前对母乳强化剂的国内外的研究表明，强化母乳喂养不仅保留了母乳不可替代的免疫保护优势，而且能满足早产儿生长发育所需能量、蛋白质、矿物质及多种微量元素。目前有关母乳强化剂的添加时机和方法没有明确的定论，而关于此方面的研究也较少，早产儿强化母乳喂养添加母乳强化剂的最佳起始点和安全有效的添加方法有待进一步探讨。早产儿对营养的需求有个体差异，目前国内关于早产儿个体母乳强化的研究资料较少，如何根据我国早产儿的生理特点做出适合每个早产儿的个体化母乳强化方案，是今后研究的方向。同时随着生殖技术的提高和国内二胎政策的实施，早产儿的近、远期健康问题越来越需要重视，今后关于早产儿出院后母乳强化喂养的时间、方法及需要添加的营养成分和对强化母乳喂养早产儿的长期随访有待进一步的研究和探索。

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1671-8194（2017）25-0021-02