腹腔镜胆囊切除术后胆漏30例诊治分析

胡少辉 周 伟 晏华军

(武汉科技大学附属孝感医院普外一科，孝感 432000)

*通讯作者，E-mail：shaohui_hu@163.com

·经验交流·

腹腔镜胆囊切除术后胆漏30例诊治分析

胡少辉*周 伟 晏华军

(武汉科技大学附属孝感医院普外一科，孝感 432000)

目的探讨腹腔镜胆囊切除术后胆漏的治疗策略。方法回顾性分析我院1995年6月～2016年6月6021例腹腔镜胆囊切除术后发生胆漏30例的临床资料。原有腹腔引流管引流2～4周10例；再次手术15例，其中腹腔镜迷走胆管胆漏缝合5例，腹腔镜胆囊管漏口可吸收夹夹闭5例，腹腔镜置管引流3例，开腹迷走胆管漏缝合1例，胆总管损伤开腹胆总管端端吻合1例；腹部B超引导下腹腔穿刺置管引流5例。结果30例胆漏均治愈，并发肺部感染2例，切口感染2例，切口顽固疼痛1例。20例随访3～5年，无一例并发胆管狭窄及胆管炎。结论针对不同胆漏采取个体化的积极处理是治愈胆漏的关键。

腹腔镜胆囊切除术； 胆漏

随着腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的广泛开展，术后并发症逐渐增多。胆漏是常见的并发症之一[1，2]，处理不当可能会导致严重的后果。我院1995年6月～2016年6月行6021例LC，发生术后胆漏30例(0.5%)，均治愈，现将治疗经验总结报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男11例，女19例。年龄12～81岁，平均45岁。LC术前诊断为胆囊结石、萎缩性胆囊炎10例，急性胆囊炎12例，慢性胆囊炎8例。10例有腹腔引流，术后第2～4天自腹腔引流管引流出金黄色胆汁，量约150～400 ml，腹部B超和MRI+MRCP检查显示主要胆道无损伤，腹腔无明显液体存留；术后第2～4天突发右上腹痛10例，腹部B超和MRI+MRCP检查显示腹腔明显积液；术后持续性发热5例，体温38～39.6℃，腹部B超检查显示胆囊窝及腹腔积液；术后9～20天(已出院)突发右上腹痛5例，腹部B超和MRI+MRCP检查显示腹部主要胆道延续良好，胆囊窝附近明显积液。

1.2 治疗方法

10例放置腹腔引流管者发生胆漏后自原有腹腔引流管引流，经常挤压引流管，保持通畅引流，复查腹部B超和腹部CT明确有无腹腔胆汁聚集，有聚集则继续引流，若无聚集则待每日引流量<10 ml时拔管。

15例有腹腔积液而未放置引流管者再次手术。其中腹腔镜迷走胆管胆漏缝合5例，腹腔镜胆囊管漏口可吸收夹夹闭5例，腹腔镜置管引流3例，开腹迷走胆管漏缝合1例，胆总管损伤开腹胆总管端端吻合1例。

5例迟发腹痛者腹部B超引导下腹腔穿刺置管引流，每日引流量<10 ml，腹部B超提示腹腔无明显积液时拔管。

2 结果

手术15例，其中迷走胆管漏6例，腹腔镜(5例)或开腹(1例)漏口缝合；胆囊管漏5例，腹腔镜下可吸收夹夹闭；未见明显胆漏点3例，腹腔镜下置管引流；胆总管损伤1例，迟发电灼伤，占胆总管3/4，腹腔镜中转开腹胆总管端端吻合。腹腔引流15例，引流2～4周拔管。发生肺部感染2例，经抗感染5～7天治愈；切口感染2例，开腹手术，经换药4～8天治愈；1例开腹迷走胆管漏缝合后切口顽固疼痛，经局部封闭和口服双氯芬酸钠缓释胶囊(英太青)治愈。20例有随访记录(包括1例胆总管损伤随访5年)，随访3～5年，无一例并发胆管狭窄及胆管炎。

3 讨论

LC术中坚持关键视野法可以明显减少胆道损伤的发生率[1]。本组5例胆囊管残端漏，1例胆总管漏，经术后调看手术录像发现均是用电凝钩操作时太靠近相关结构导致热传导损伤，从而导致延迟性胆漏。胆道系统主要的变异分为血管变异和胆道变异，其中胆囊三角区是胆道系统变异最多见的区域。如果不能充分解剖分离，为了追求速度而盲目操作，可能会导致误伤，引起胆漏[2]。对于术中不能确定是否有胆漏发生可能的患者，应尽可能放置引流管引流。即使发生胆漏，只要没有主要的胆道损伤，引流管引流通畅，一般引流2～4周均可治愈。本组10例胆漏经原腹腔引流管引流治愈。对于没有放置引流管者，如术后突发剧烈腹痛，或者发热、腹胀，一定不能掉以轻心，想当然地认为是术后切口疼痛，应立即做腹部B超或CT检查，或腹腔穿刺明确诊断。影像学检查中MRI对于胆道完整性的判断具有重要的作用[3]。胆漏发生后作为术者应该回忆手术过程，有无损伤胆总管或左右肝管的可能，有条件的医院应该调出手术录像查看损伤的原因。诊断明确的胆漏而且没有放置腹腔引流管者，应该当机立断行手术治疗。至于手术方式的选择，我们的体会是首选腹腔镜探查。对于胆漏中最常见的迷走胆管漏和胆囊管漏，一般可以在腔镜下完成操作，缝合或夹闭漏口。如腔镜发现胆总管损伤，可以及时中转手术。本组开腹手术2例，1例是早期病例，发生胆漏后没有经验，直接选择开腹处理，为迷走胆管漏，术后出现切口顽固性疼痛，经过多次切口封闭才治愈。另一例为胆总管电灼伤延迟穿孔，破口占据胆总管管径3/4，在腔镜下无法精确处理而选择中转开腹。

本组5例延迟性胆漏经B超穿刺引流而治愈。对于延迟性胆漏的处理原则是要排除主要胆管损伤可能，必要时行ERCP检查，如果排除主要胆道损伤，只要能够腹腔引流通畅，一般均能自愈，ERCP检查后必要时置入鼻胆管引流可以促进胆漏的早期愈合[4，5]。

总之，胆漏是LC术后常见的并发症，发生原因有多种，我们应该根据患者的具体情况决定个体化的治疗方案，首选微创处理。如果微创处理无法达成目标，要果断中转手术，防止发生不可控的严重后果发生。

1 Nijssen MA,Schreinemakers JM,van der Schelling GP,et al.Improving critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy by teaching interventions.J Surg Educ,2016,73(3):442-447.

2 李洪伟,刘璐庆,肖丹宇,等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的诊断和治疗.中国微创外科杂志,2012,12(6)：557-558.

3 Francesco M,Valentina B,Stefano C.Bile leak after elective laparoscopic cholecystectomy:role of MR imaging.J Radiol Case Rep,2013,7(1):25-32.

4 Neven L,Alen B,Tajana P, et al.Biliary leakage after urgent cholecystectomy:optimization of endoscopic treatment.World J Gastrointest Endosc,2015,7(5):547-554.

5 詹世林,陈建雄,彭林辉,等.经内镜胆管造影及鼻胆管引流处理腹腔镜胆囊切除术后胆漏.中国微创外科杂志,2012,12(1)：38-39.

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1009-6604(2017)10-0940-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.023

2016-09-12)

(修回日期：2017-01-18)

(责任编辑：王惠群)