1例高危卒中伴低负荷房颤患者抗凝药物的选择

解泽宙马裴裴*

（1 大连大学附属中山医院，辽宁 大连 116622；2 大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116044）

1例高危卒中伴低负荷房颤患者抗凝药物的选择

解泽宙1马裴裴2*

（1 大连大学附属中山医院，辽宁 大连 116622；2 大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116044）

老年；高危卒中；低负荷房颤；抗凝药物

1 病历资料

患者女性，82岁，吸烟40余年。入院前6 h一般活动中出现右侧肢体活动不灵，从座椅上摔倒在地，摔伤肩部，无骨折，不能站立，右上肢不能持物，自诉右侧面部不能自主运动，该症状持续2 h，后逐渐缓解至完全恢复正常。既往病史：3个月前患下壁心肌梗死，保守治疗。患者一直口服：阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d抗血小板凝集。高血压病20余年，最高200/110 mm Hg。2型糖尿病25年，血糖控制尚可。COPD病史30年，本次为稳定期。

阵发房颤病史3月余，共发作2次：首次房颤持续3 h后自行转律。此后口服胺碘酮治疗维持窦律。0.2tid-0.2bid-0.2qd；第二次房颤：本次入院后心电监护提示阵发性房颤，房颤持续时间50 min，HR100次/分，自行转为窦性心律。

2 查体及治疗

T 36.7 ℃，P 82次/分，Bp160/110 mm Hg，R18次/分，颈静脉无充盈怒张，伸舌居中，桶状胸，双肺底可闻及湿啰音，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1 cm，心律不齐，未闻及瓣膜杂音，腹部无异常阳性体征，无杵状指趾，双下肢不肿，双足背动脉弱，双巴氏征可疑阳性，余神经系统查体（-）。实验室检查：凝血、肾功、离子、心肌酶正常。AST 51 IU/L↑ ALT 31 IU/L。血脂：CHOL 213 mg/dL LDLCH 140 mg/dL↑。血气：PO280 mm Hg、PCO238 mm Hg、pH7.3、BNP（2012年6月8日） 1378 pg/mL↑（2012年6月15日） 408 pg/mL↑。动态心电图：平均心率64次/分，最低心率50次/分，最高心率80次/分，总心搏数87064次/24 h。结论：偶发室早，频发房早（7891个），短阵房速（483阵）由3～4个房早组成，Ⅰ度房室传导阻滞，阵发性ST段压低-0.05 mV左右（CM5），HRV正常。心脏超声：LVEF50% 室间隔增（12 mm），左室节段运动异常、左心房大，主动脉瓣钙化、左室收缩功能正常低限。MRI：脑白质脱髓鞘，脑萎缩征。冠状动脉CT：①右冠状动脉粥样硬化伴闭塞。左冠状动脉主干轻微粥样硬化，左前降支粥样硬化，伴轻度狭窄。小左回旋支（右优势性冠状动脉）粥样硬化伴变细。②肌部室间隔增厚，符合高血压改变。③左心室下壁低灌注（与3个月前一致）。下肢血管超声：双下肢动脉硬化伴左股动脉及右腘动脉斑块形成。颈部血管超声：动脉硬化伴双颈总动脉斑块形成，双颈内静脉流速未见异常。诊断为：短暂性脑缺血发作（TIA），冠心病，陈旧下壁心肌梗死，射血分数正常心功能不全，心律失常，阵发房颤，频发房早，短阵房速，Ⅰ度AVB，高血压病3级、极高危，2型糖尿病，双下肢动脉粥样硬化，双颈部动脉粥样硬化，COPD稳定期。

对该患脑卒中和出血风险进行评估、CHA2DS2-VAS评分=9分，HAS-BLED评分=4分考虑到华法林的局限性及患者态度选用新型口服抗凝药——达比加群酯110 mg/d，每天2次进行抗凝治疗。用药前评估肾功能：肌苷清除率50 mL/min，坚持用药5个月时，复查肾功能，肌苷清除率55 mL/min，继续用药，目前已应用8个月，随访复查无新发脑卒中和出血并发症。

3 讨 论

阵发性与持续性房颤及永久性房颤具有同样的血栓形成及脑卒中风险。该患者为阵发性房颤，亦属于低负荷房颤，针对低负荷伴高卒中房颤患者如何选择抗栓药物对其至关重要。

Birmingham研究表明应用华法林（INR2-3）的死亡或残疾终点事件、颅内出血事件、血管栓塞事件发生率比阿司匹林（75 mg QD）降低了52%，而主要出血风险并无明显差异[1]。阿司匹林可降低19%的脑卒中风险，且推荐阿司匹林小剂量使用，无明显降低疗效的同时减少了出血风险[2]。但华法林预防脑卒中疗效显著高于阿司匹林。ACTIVE-W研究结果显示与阿司匹林组比较，联合应用的不良事件发生率降低27.27%，但同时出血事件明显增多；较华法林组联合应用的出血事件发生率更高，且对不良事件的预防效果差、特别是之前就已经接受抗凝治疗的华法林组[3]。

达比加群酯：在老年患者中（75～80岁）的应用已有临床试验依据[4]。老年房颤患者往往伴有多种危险因素，脑卒中和出血风险均较高，需充分评估。但是80岁以上老年患者临床抗凝治疗通常较保守，很多临床医师担心出血风险高，多选择抗血小板药物——阿司匹林。但阿司匹林用于房颤抗栓治疗不能降低脑卒中发生风险，相反出血风险并不比华法林低。而新型抗凝药物达比加群酯的研究显示：对于＞75岁的出血高危房颤患者，达比加群酯110 mg/d，每天2次同样可以有效减少缺血性脑卒中的风险，同时不增加出血风险；由于肾功能不良（肌酐清除率30～50 mL/min）增加出血风险，达比加群酯使用前和使用过程中应监测肾功能[5]。因此，该病例为老老年患者虽然年龄较大，但其肾功能较好（肌酐清除率50 mL/min）可以接受达比加群酯的治疗。该患者选择达比加群酯110 mg/d，每天2次进行抗凝治疗，同时治疗5个月时复查肾功能。该患者成功应用达比加群酯抗凝治疗，提示虽然老老年患者出血风险较高，但是对于缺血性脑卒中风险较高且肾功能尚可的老老年患者，达比加群酯抗凝治疗是较为安全的。新型口服抗凝药克服了传统口服抗凝药的局限性，且安全性较好，为老年房颤的抗凝治疗带来了更多的选择，但由于老老年患者往往伴有多种危险因素，脑卒中和出血风险均较高，每个个体合并的疾病以及肾功能情况不尽相同，因此对于老老年房颤患者仍需充分评估其相关风险和肾功能，抗凝药物和剂量的选择仍需充分个体化。

[1] Mant J,Hobbs FD,F1etcher K,et al.Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation(the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of theAgedStudy,BAFTA)：arandomised controlled trial[J].Lancet,2007,370(9586)：493-503.

[2] Hart RG,Pearce LA,Aguilar MI.Meta-analysis：antithrombotic therapy toprevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation[J]Ann Intern Med,2007,146(12)：857-867.

[3] Dr Stuart J.Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W)：a randomised controlled trial[J]Lancet,2006,367(9526)：1903-1912.

[4] Connolly SJ,Ezekowitz MD,Yusuf S,et al.Dabigatran versus Warfarin in patients with atrial fibrillation[J]N Engl Med,2009,361(12)：1139-1151.

[5] Camm AJ,Lip GY,De Caterina R,et a1.2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation-developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association[J].Eur Heart J,2012,33(21)：2719-2747.

R743.3

B

1671-8194（2017）09-0194-02

*通讯作者：E-mail:mapeipei666@126.com