周文泉从“络脉失利”辨治身痛经验

● 张兰凤

周文泉教授曾是全国中医老年病医疗中心学术带头人、博士研究生导师、中央保健委员会中央保健会诊专家、中国药膳研究会会长、世界中医药学会联合会老年病专业委员会(筹)会长、中国中西医结合学会养生学及康复医学专业委员会名誉主任委员，从事中医、中西医结合临床科研及教学工作50余年，治学严谨，学验俱丰，临证擅长治疗中医内科杂病，对身痛的治疗有独到见解。

身痛包括了肩背、腰脊、肢体、筋骨关节等全身各部位的疼痛。周老师认为其病机是腰脊、肢体筋骨之络脉失利。身痛是多种原因导致腰脊、肢体筋骨之气机不畅，久则其络脉之血行失利，气血津液凝结，为痰为瘀，痰瘀并阻络道为病机的证候。临床主要表现为腰脊疼痛，酸楚，肢体、膝盖疼痛软弱，甚至肿胀，行走不便，关节屈伸不利，腿抽筋，无力等，并可根据个体不同，而伴见其他症状。治疗上以“通络法”贯穿始终。在临床具体疾病中，再根据其个体的侧重点不同进行辨治。在周老师门诊，大致见有湿邪侵袭、寒凝痰结、水湿停滞、瘀血内阻、肝肾不足者。以上这些因素有时并不会单独存在，往往寒、湿、水、痰、瘀几种兼见，此时要根据患者兼夹的症状，病邪所表现的主次进行分辨，分层次地有序地治疗。

1 湿邪阻滞，络脉失利

湿邪感人有时不为人知，不若风寒、风热之邪感人则不适，这也是湿邪的特点之一。一旦湿邪感人，黏腻不除，则由表及里，易留滞肌肉、经络、甚至四肢关节。若湿浊留滞肌肉、经络，日久不去，久病入络，络脉失利；若湿邪进一步侵犯关节，则表现为四肢关节疼痛，化热则红肿热痛，便为难治。叶天士曰：“初为湿热在经，久则瘀热入络。”主要表现为肌肉酸楚，筋骨疼痛，屈伸不利，肢体肿胀，同时伴有全身乏力，沉重，行走双腿如灌铅，浑身不爽，或伴纳食差，大便或黏腻不爽，或干燥，小便费力等症状。治以祛湿通络。常用三仁汤加鸡血藤、伸筋草治疗。

病案王某，女性，61岁，2013年7月8日初诊。主诉：四肢酸楚不适伴周身乏力2月余，加重1周。现病史：2个月前无明显诱因出现四肢酸胀，周身无力，易疲劳，未治疗，近1周上述症状加重，明显影响日常生活，遂到门诊就诊。辰下症：右侧颈部、上臂不适，指关节胀痛，下肢胀，发硬，足痛，劳累后双下肢酸软，浑身乏力，口苦、口干，纳食可，大便干，夜寐差，舌苔边白，中心黄腻，质紫暗，脉沉细。辨证为湿浊阻络。治以化湿通络。予三仁汤合通幽汤加减。药用：白豆蔻12g，薏苡仁12g，苦杏仁12g，厚朴12g，川怀牛膝12g，鸡血藤15g，络石藤15g，生地12g，熟地12g，桃仁12g，红花10g，当归12g，火麻仁15g，升麻12g，肉苁蓉20g。7剂，水煎服，日1剂。

2013年7月15日二诊：患者症状无明显变化，舌脉象同前。辨证仍为湿邪痹阻经络。继续治以祛湿通络。予三仁汤加减。药用：藿香12g，佩兰12g，茯苓30g，茯苓皮30g，白豆蔻12g，薏苡仁12g，杏仁12g，厚朴12g，川怀牛膝15g，地龙12g，秦艽12g，香附12g，细辛3g，鸡血藤15g，络石藤15g，伸筋草15g，防风12g。7剂，水煎服，日1剂。

2017年7月22日三诊：肢体肿胀好转，唯晨起发胀，足疼痛减轻，眼睛干痒，耳朵时痒，口干好转，已无口苦，纳食可，大便干，小便多，出汗多。夜寐欠佳，舌苔白厚腻，质紫暗，脉沉细。治以化湿养阴通便。予三仁汤合通幽汤加减。药用：白豆蔻12g，薏苡仁12g，杏仁12g，厚朴12g，滑石30g，生地12g，熟地12g，桃仁12g，红花10g，升麻12g，火麻仁15g，肉苁蓉20g，大腹皮12g，柴胡15g，黄芩12g。7剂，水煎服，日1剂。

2017年7月29日四诊：诸症减轻，口干，口渴，舌暗苔白略厚，脉细。治以化湿通络，活血利水。予藿佩三仁汤加减。药用：霍佩各12g，杏仁12g，薏苡仁12g，白蔻仁12g，厚朴12g，防风12g，川怀牛膝各12g，地龙12g，秦艽12g，香附12g，当归12g，川芎15g，防己12g，木瓜12g，桃仁12g。7剂，水煎服，日1剂。

之后电话随访，患者肢体疼痛、肿胀消失。

按本案患者主要表现为四肢肿胀疼痛，并伴有浑身乏力，口干、便干。辨证为湿浊阻络。湿邪留滞肌肉、筋骨、关节，表现为关节疼痛、肌肉不适，筋骨不利；肢体关节肿胀，为湿邪留滞，水液代谢失常，留滞四肢；口干、便干正是水津输布失常，津不上承、肠道失于濡养的表现。结合舌脉，舌苔厚腻，脉沉细，辨证为湿浊阻络证。因此，处方以三仁汤加通幽汤加川怀牛膝、鸡血藤、络石藤，以化湿通络同时养阴通便治疗。但从二诊的症状变化看，效果不明显。处方仍以三仁汤加减，而去首诊方之通幽汤，加藿香、佩兰、茯苓、茯苓皮、地龙、秦艽、香附、细辛、伸筋草、防风，从芳香化湿、健脾利水化湿、祛风化湿、搜风化湿多方面进行，旨在全力祛湿通络。三诊时患者效果显现，肢体肿胀疼痛减轻，但出现眼发干、发痒，耳朵有时痒，小便多，出汗多，仍大便干，此为化湿伤阴的表现。因此，处方以三仁汤合通幽汤加大腹皮、柴胡、黄芩，化湿同时养阴理气通便，并加柴胡、黄芩，有小柴胡之意，和解少阳之枢机不利，清热散邪，使邪从半表半里而出。四诊时四肢关节症状进一步减轻，眼干减轻，大便有好转，口干，口渴，口不苦，舌暗苔白略厚。到此时，患者湿邪仍在，但已去除十之六七，故治疗上仍需要祛湿；同时阴伤已不显，故可减通幽汤养阴之效。治疗上予以霍佩三仁汤加防风、防己、木瓜、川怀牛膝、地龙、秦艽、香附、当归、川芎、桃仁，实有身痛逐瘀汤之意，祛风化湿、淡渗利湿、搜风通络、活血养血通络集于一身，但药力较二诊缓和。纵观本案的治疗，以祛湿为主体，通络贯穿始终，后期防止伤正，加养血活血之药物，也符合“入络伤血”而养血活血之络病的治疗。

2 寒痰凝结，络脉阻滞

严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风等，风寒之邪袭于肌表，壅于经络，日久不去，气血运行受阻，津液代谢失常，瘀血内停，痰饮内生，留滞络脉，不通而痛。主要表现为肢体疼痛，怕冷，遇冷加重，腰酸腿沉，肢体活动不利，行走困难。治以散寒温阳化痰通络。寒凝痰结之络脉失利常用小活络丹加温经散寒、补肝肾、通经络之藤类药物治疗。

病案王某，女，91岁。2013年12月11日初诊。主诉：肢体疼痛1月余。现病史：1个月前因天气转凉，出现肢体疼痛。辰下：下肢肿痛，活动费力，口干口渴，怕冷，大便费力，小便可，睡眠可，纳食可。舌淡红，苔白，脉细。辨证为寒凝络脉。治以散寒通络。予小活络丹加减。药用：制川草乌各3g，地龙12g，没药12g，细辛3g，乌梢蛇15g，川怀牛膝12g，秦艽12g，香附12g，川芎12g，鸡血藤15g，络石藤15g，熟地12g，柏子仁15g，麻仁15g，生地12g，枣仁20g。7剂，水煎服，日1剂。

2013年12月18日二诊：肢体肿痛减轻，行走较前灵活，大便稀，小便可，纳眠可，舌暗苔白，脉细弦。辨证为寒凝络脉。药用：川怀牛膝各12g，地龙12g，秦艽12g，香附12g，木瓜12g，防己12g，细辛3g，薏苡仁12g，滑石30g，枳壳12g，王不留行12g，丹参30g，豨签草15g，鸡血藤15g，络石藤15g。14剂，水煎服，日1剂。

随访家属得知服药后疼痛已不太严重，基本不影响日常生活，因高龄，外出就医不便，未再到医院。

按本案患者高龄，91岁，主要表现为下肢肿痛，活动困难，伴有怕冷、口干口渴、大便干。辨证为寒凝络脉。患者于入冬季节发病，适逢高龄，肾阳本虚，气血不足，风寒之邪外侵，直中经络，寒邪凝滞经脉，则腿疼，直接影响行走活动，加之年事已高，本就不便，使行动更难。寒凝则水液代谢失常，则腿肿；水津失于布散则口干口渴、大便费力。初诊处方以小活络丹为主方，合祛风通络养阴通便之药。方中川乌、草乌温经活络、祛风除湿、散寒止痛；没药活血化瘀止痛；地龙通经活络，引诸药直达病所；去小活络丹中的天南星，考虑患者高龄，口干、便干，去其燥；去乳香，因其味浓，考虑到对高龄患者脾胃的影响；加细辛、乌梢蛇以温阳通络，以助散寒；加秦艽、香附、川芎助祛风活血；加川怀牛膝补肝肾活血利水，强腰膝；加鸡血藤、络石藤以活血通经；加熟地、柏子仁、麻仁、生地养阴润肠通便，且防祛风散寒之药物化燥伤阴；加枣仁养心安神。二诊时患者肢体疼痛明显减轻，行走较前灵活，此时腿肿引起患者的关注。治疗上适当减轻散寒通络止痛之力，而加强除湿通络之功。老年人川乌、草乌不宜多用，因此用川怀牛膝、地龙、细辛、秦艽、香附以搜风活血散寒止痛；加木瓜健脾祛湿；加防己利水渗湿，走经络，去经络中之湿；加薏苡仁、滑石、王不留行使湿邪从下焦而出；加丹参、豨签草、鸡血藤、络石藤活血通络；因大便偏稀，去首诊时熟地、柏子仁、麻仁、生地。

3 瘀血阻络，络脉不畅

各种原因所致经脉受阻，均会使经脉气血运行不畅，气伤及血，血伤入络，瘀血阻络，则出现络脉失利。临床以全身疼痛为主要表现，入夜尤甚，甚至痛醒，转侧维艰。治以活血化瘀通络止痛。常用身痛逐瘀汤加通经络之藤类药物加减治疗。

病案隋某，女，88岁。2013年9月4日初诊。主诉：周身疼痛2周。现病史：2周前无明显诱因出现身体疼痛，现影响睡眠而就诊。症见：浑身疼痛，骨痛，汗出，口干、口渴，纳食一般，大便可，夜尿频，夜寐差。舌苔干黄，少津液，质暗红，脉弦。既往有糖尿病病史。辨证为瘀血阻络，心神失养。治以活血通络，养心安神。予身痛逐瘀汤合玉屏风散加减。药用：川怀牛膝各12g，地龙12g，秦艽12g，香附10g，当归12g，川芎12g，桃仁12g，羌活12g，黄芪20g，炒白术10g，防风10g，麻黄根30g，枣仁20g，柏子仁15g，夜交藤30g。7剂，水煎服，日1剂。

2013年9月11日二诊：诸症减轻。舌苔薄白，质暗红，脉弦。辨证为肝肾不足，瘀血阻络。治以补肝肾，活血通络。予独活寄生汤加减。药用：桑寄生15g，独活12g，秦艽10g，防风10g，细辛3g，川芎12g，当归12g，川怀牛膝15g，炙黄芪30g，炒白术12g，麻黄根30g，夜交藤30g。7剂，水煎服，日1剂。

2013年9月18日三诊：诸症进一步减轻。舌干质暗，苔浊腻，脉弦。辨证为肝肾不足，瘀血阻络。继续予独活寄生汤加减。药用：桑寄生15g，独活12g，秦艽12g，防风10g，细辛3g，川芎12g，杜仲12g，续断12g，川怀牛膝12g，炙黄芪30g，炒白术12g，麻黄根30g，知母12g，鸡血藤15g。7剂，水煎服，日1剂。

之后随访，患者病情稳定，疼痛已不明显。

按本案患者浑身疼痛、骨痛，痛则不通，疼痛突出，用身痛逐瘀汤治疗全身疼痛；因汗出，加玉屏风散益气固表；夜寐差，用酸枣仁、柏子仁、夜交藤安眠。二诊时疼痛减轻，改用独活寄生汤补肝肾养血活血，加强补肝肾的作用；仍有汗出，仍加玉屏风散，加麻黄根加强敛汗；夜交藤安神。三诊时效果已经比较明显，继续予独活寄生汤治疗，但考虑患者高龄，容易出现寒热之偏，独活寄生汤偏于热，加知母为佐清热，鸡血藤活血通络。

纵观本案，患者全身疼痛、骨痛为特点，先用身痛逐瘀汤活血祛瘀，通络止痛，以治标为主。二诊时患者疼痛已减轻，改为从本治疗。老年人肝肾亏虚为本，以补肝肾养血活血为法，予独活寄生汤治疗。三诊时，考虑药物性味偏热，加知母为佐；久病入络，加鸡血藤活血通络。

4 水湿内停，络脉不畅

经脉受邪，或体虚气血不足，腠理空虚，外邪乘虚而入，邪阻经脉，脉络阻滞，迁延不愈，则影响气血津液的运行。水气不化，津液内停，留于肢体脉络，则肢体肿胀疼痛。临床表现常见肢体肿胀，沉重，迈步困难，疲乏。治以利水渗湿通络。常用五苓散、防己黄芪汤、加减木防己汤加藤类药物治疗。

病案荷某，女，58岁。2013年8月5日初诊。主诉：腰酸、肢体肿胀疼痛1个月。现病史：1个月前，受凉后出现腰酸、肢体肿胀疼痛，症状不缓解，遂就诊。症见：腰酸背痛、下肢疼痛，午后下肢肿甚，全身无力，心慌、憋气，口干、便干，常感冒，汗多，纳食不香，夜寐差，夜尿频。舌质暗红，苔薄微腻，脉沉细。辨证为心肾两虚，络脉失利。治以益气补肾通络。予生脉饮合丹参饮、玉屏风散加减。药用：茯苓皮块各30g，泽泻15g，狗脊15g，石楠藤15g，党参30g，麦冬12g，五味子10g，丹参30g，砂仁10g，木香12g，生龙牡各30g，浮小麦30g，黄芪20g，炒白术12g，防风10g。7剂，水煎服，日1剂。

2013年8月12日二诊：服药后诸痛好转，心慌、憋气症状消失，仍感周身乏力，纳食不香，口干、大便较前好转，小便可，睡眠差，怕冷，手足心发热，活动后双下肢肿加重。舌质淡暗，边有齿痕，苔白微腻，脉细。辨证为水湿内停，络脉失利。治以健脾利水，补肾通络。药用：茯苓皮块各30g，泽泻15g，木瓜15g，防己12g，石楠藤15g，狗脊12g，骨碎补12g，补骨脂12g，续断12g，杜仲12g，鸡血藤15g，络石藤15g，生地15g，合欢皮30g。7剂，水煎服，日1剂。

2013年8月19日三诊：诸痛明显好转，怕风，乏力，口干，口苦，纳食欠佳，大便尚可，夜尿频，夜寐稍好，手足心发热消失，劳累后腿肿，易感冒。舌淡红，苔白，脉细。辨证为络脉失养。治以健脾利水，补肾通络。药用：茯苓皮块各30g，泽泻15g，木瓜12g，防己12g，生地12g，山萸肉12g，黄芪30g，知母12g，续断12g，杜仲12g，鸡血藤15g，络石藤15g，柴胡15g，黄芩12g，合欢皮30g。7剂，水煎服，日1剂。

之后随访，患者腰腿疼痛基本好转。

按本案患者核心症状为腰酸、腿痛，腿肿，心慌、憋气、乏力，辨证为心肾两虚，络脉失利。为心气不足，水湿内停，络脉失养。初诊时治以益气养阴，活血利水，补肝肾强腰脊，通经络。以党参、麦冬、五味子益气养阴；丹参、木香、砂仁活血理气；茯苓皮块、泽泻利水湿；狗脊、鸡血藤补肝肾通经络；黄芪、炒白术、防风益气固表。二诊时，患者心慌、憋气症状消失，腰腿痛、水肿仍在，因此，处方以健脾利水，补肝肾通经络为主。茯苓皮块、泽泻健脾利水；木瓜、防己除肌肉经络间水湿；石楠藤、狗脊、骨碎补、补骨脂、续断、杜仲、鸡血藤、络石藤增强补肝肾通经络之力；患者口干、手足心热，加生地清热养阴。三诊时，患者症状明显好转，只有在天气不好时腰酸，有口干、口苦、易感冒，在利水通经络巩固疗效的基础上，加黄芪益气固表；生地、知母、山萸肉养阴清热；柴胡、黄芩引邪热外出。

5 肝肾不足，络脉失养

肾主骨，肝主筋，肝肾为腰膝、筋骨络脉之根本。络脉之气血，也有赖于阳气的温煦与肝肾精血的滋养。肾阳虚，则阳气温煦之力不够，元气不足，推动力差。精血同源，肝肾之精血不足，则络脉之血亏虚，肝肾不足成为络脉失养之根本病因。临床表现常见腰膝疼痛，腿疼，耳鸣，头晕等。补肝肾强筋骨为基础的通络法成为肝肾不足，络脉失养的治疗大法。周老师自拟石楠藤汤治疗。方由石楠藤、狗脊、补骨脂、骨碎补、牛膝组成，具有补肝肾、强筋骨、活血通经之功。石楠藤味辛性温，有祛风通络、补肾壮阳之效。首载于《开宝本草》，载其：“延年……主风血，补衰老，起阳，强腰脚，除痹……排风邪。”《本草纲目》称：“治风虚，逐冷气，除痹痛，强腰脚。”[1]药理研究发现石楠藤具有镇痛、镇静、抗氧化活性等作用[2]。狗脊具有补肝肾、强腰膝、祛风湿之功效。药理研究发现其有防治骨质疏松、抑制血小板聚集、止血与镇痛、抑菌、抗炎、抗风湿、保肝、抗氧化及抗癌等作用[3]。补骨脂具有补肾助阳，固精缩尿，暖脾止泻，纳气平喘之功效。药理研究发现补骨脂具有增强免疫力、治疗骨质疏松症、抗菌、抗病毒、雌激素样及治疗白癜风、抗抑郁等药理作用[4]。骨碎补具有补肾强骨、活血续伤之功效。现代研究认为骨碎补具有保护肾脏、强筋骨抗骨质疏松、抗炎、防止动脉粥样硬化等多种作用[5]。牛膝具有活血通经，补肝肾，强筋骨，利水通淋，引火(血)下行的作用。药理研究发现牛膝具有抗骨质疏松、抗炎、通利关节、抗肿瘤、调节免疫等功能[6]。

病案刘某，男，70岁。2014年1月8日初诊。主诉：肢体疼痛无力2周。现病史：2周前出现肢体疼痛无力。症见：下肢蹲起无力，手指关节痛，近期右眼视物不清，无口干、无口渴，纳食可，夜寐可，大便正常。2个月前感冒发热，受凉易打喷嚏，夏天汗出多，现无汗出，舌胖大，苔白，微腻，有齿痕，脉弱。辨证为肝肾不足，络脉失养。治以补肝肾，养血通络。予石楠藤汤加减。药用：石楠藤15g，狗脊15g，骨碎补12g，补骨脂12g，川怀牛膝各12g，威灵仙15g，续断12g，鸡血藤15g，络石藤15g，炙黄芪20g，黄精15g，合欢皮30g。7剂，水煎服，日1剂。

2014年1月15日二诊：双下肢较前明显有力、轻松，无口干、口渴，纳可，大便略干，眠可，舌暗，苔白略腻，脉弦细。辨证为肝肾不足，络脉不畅。治以补肝肾，养血通络。予石楠藤汤加减。药用：石楠藤15g，狗脊12g，骨碎补12g，补骨脂12g，杜仲12g，续断12g，威灵仙15g，川怀牛膝各12g，黄芪30g，黄精15g，当归12g，鸡血藤15g，络石藤15g，伸筋草15g。7剂，水煎服，日1剂。

之后随访，患者症状基本缓解，未再到医院。

按本案患者以下肢无力、手指关节疼痛为主要表现。无特殊伴随症状，只是两个月前感冒后出现表虚证，现已经无异常汗出。患者高龄，肝肾不足，肝主筋，肾主骨，肝肾不足，络脉失养，而出现下肢无力，关节疼。治疗以补肝肾强筋骨，养血通络之法。以石楠藤汤为主方再加补肾壮骨疗伤之续断、活血通络之鸡血藤，加黄芪、黄精益气补精血，使络脉之气血充足，。二诊时患者症状明显减轻，唯大便偏干，加当归既可补血养血，又可润肠通便。

笔者在临床诊治过程中发现，肝肾不足往往是发病之本，以石楠藤汤为基础方，再根据其具体情况进行辨治，每每取得较好的疗效。若湿邪为重者，加强祛湿通络；若寒凝痰结为重者，则加强散寒温阳化痰通络；若水湿较重者，则加强利水渗湿通络；若全身疼痛较重，血瘀明显者，则加强活血化瘀通络。

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[3]时圣明，袁永兵，兰新新，等.狗脊的化学成分及药理作用研究进展[J].药物评价研究，2016，39(3)：489-492.

[4]汪庆飞，高家荣.补骨脂的药理作用研究进展[J].中国妇幼健康研究，2016，27(1)：256-257.

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[6]胡婷婷，张振凌.中药牛膝化学成分、药理作用及储藏保管[J].中国老年学杂志，2016，36(7)：3321-3322.