高建忠从脾论治便秘经验举隅

● 徐春丽 高建忠

高建忠副主任医师乃山西中医药大学附属医院经方研究室主任、山西中医药大学傅山学院副院长。长期从事经典方剂治疗治疗疑难杂病的临床研究。临床上擅长使用中医“霸道法”治疗急性危重病，使用“王道法”治疗慢性疑难病。

便秘是粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。便秘的辨证当分清虚实，张元素《医学启源》曰：“凡治脏腑之秘，不可一例治疗，有虚秘，有实秘。有胃实而秘者，能饮食，小便赤。有胃虚而秘者，不能饮食，小便清利。”实证宜泻，虚证宜补或补泻兼施。

随着生活环境、生活方式、饮食结构的改变，内伤脾虚型便秘的患者日渐增多，不可单纯用通便泻下法，还需照顾到脾虚的一面，治疗应在健脾补脾中辅以泻下药。

高建忠老师深研易水学派，私淑李东垣，对东垣所创之内伤脾胃学说有独到的见解，秉承东垣的“脾胃为内伤之本”的思想，时时注重顾护脾胃，善于调理脾胃，认为诸病不愈必寻到脾胃中，特别对于老人、小孩和长期便秘者，多考虑从内伤之本脾胃方面论治。下面根据脾的不同治法列举高老师的临床案例，与同道共飨。

1 运脾化湿法

马某，男，82岁。2010年11月18日初诊。近2周大便不行，腹胀烦乱，自服“麻仁润肠丸”及外用“开塞露”不效。诊见舌质淡暗，舌苔白腻，脉弦。证属脾虚湿滞，兼有腑实。治以运脾化湿通腑为法。方用平胃散合大承气汤加减。药用：生苍术12g，陈皮12g，厚朴9g，枳实9g，生大黄(后下)9g，芒硝(分冲)9g，生甘草3g。3剂，水煎服。药后便通腑畅，身体复原[2]。

按本案老年患者便秘2周，润下法和导下法均未取效，用运脾通下法效显。该患年高体弱，腹胀、舌淡、苔腻，辨为脾虚，脾虚则湿邪停留，运化不及，影响气机的正常运行，导致腑气不畅，引起便秘，属于在虚证基础上的实秘，方中取效的关键在于平胃散运脾护脾，兼用大承气汤通腑气。

高建忠老师深谙“外感法仲景，内伤法东垣”的内涵，认为外感病的病变关键在于外邪，治疗着眼点在于祛邪外出，治法以泻法为主，处方用药力求“霸道”；内伤病的病变关键在于正虚，治疗着眼点在于恢复脏腑的功能，治法侧重使用补法，处方用药以“王道”为主。大承气汤治疗外感病，功在急下存阴；治疗内伤病，功在泻下通便。本案中方药仿东垣内伤脾胃法，治疗内伤病的腑实便秘。如果脾虚较甚而邪气不显，可以用四君子汤、枳术丸、补中益气汤合下法。

平胃散多见于治疗泄泻，对于便秘，只要辨证属于脾虚湿滞型，同样有效，这就是辨证的精妙所在。

2 健脾和胃法

夏某，女，43岁。2008年12月23日初诊。长期便秘(20余年)，每天需服果导片5片，不服药则不如厕，平素喜食肉，不喜饮，舌淡红，苔薄白，脉缓。证属脾虚肠燥。治以健脾和胃，润肠导滞为法。方用枳术丸加减。药用：生白术30g，鸡内金15g，瓜蒌仁15g，麻子仁15g。7剂，水煎服。调理月余停药能自己排便。

按本案便秘20余年，属于内伤久病无疑，仿东垣法，在治疗内伤(即健脾)的基础上润下。高老师将白术、鸡内金拟为建中汤，具有健脾强胃之功。此方从枳术丸化裁而来，去掉枳实，加用健脾强胃的鸡内金，用于治疗由脾胃不健所致诸病，以及诸病见有胃纳、脾运不足者；也可作为强体补益之药广而用之。方中白术的主要作用是健脾，消食、去湿等功效都是在健脾这一功效上派生出来的。大便偏干用生白术，大便偏稀用焦白术。邪实明显可随证加用祛邪药，正虚明显可随证加用补益药。对于小孩、老人脾胃相对虚弱者可作为基础方调理。在建中汤的基础上加瓜蒌仁、麻子仁润肠通便，全方四味，共奏健脾润下之效。

高老师曾说，生白术单用30g就可起到通便的作用。后查阅文献，见魏龙骧有用生白术治疗便秘的经验[3]。魏教授认为：便秘之源在脾胃，重用生白术健脾化湿，敷布津液，运化脾阳治本，佐以他药治标。大便干结，常用生白术90g加生地黄60g、升麻3g，取滋润、升清降浊之意。本方重用白术为君，着眼于正气，即“胃气”(脾胃之气)。正如李东垣所说：“白术者，本意不取其食速化，但久令人胃气强实，不复伤也。”

3 补脾升阳法

周某，女，82岁。2009年4月5日初诊。乏力虚汗3月余，目昏耳鸣，腹胀，便秘，失眠，全身不舒，畏寒，口干多饮，纳食尚可，谷丙转氨酶高(244.5u/L)，曾行胆囊切除术、乳腺癌手术，有高血压病史，舌淡暗苔白脉弦大。证属气虚腑实，升降失司。治以补中益气，通腑泻实为法，方用补中益气汤合大承气汤加减。药用：党参9g，炙黄芪15g，苍术9g，当归12g，陈皮9g，升麻3g，柴胡3g，枳实12g，芒硝9g，炙甘草3g。4剂，水煎服。

2009年4月8日二诊：症状好转，腹胀减，昨日、今日大便1次。上方党参改人参，加炒莱菔子12g。5剂。后逐渐加用补药，去通腑泻下药，渐恢复如常。

按本案患者乏力虚汗、目昏耳鸣、有手术史，一派脾虚下陷的症状，治疗须升提下陷之气，方用补中益气汤；伴有便秘，虚实夹杂，治疗时补虚扶正为主，佐以泻实。在补中气的基础上着重兼顾恢复气机的升降。

补中益气汤治疗便秘见于李东垣的医案，《内外伤辨惑论》补中益气汤方后的“四时用药加减法”中有：“大便秘涩，加当归一钱，大黄(酒洗煨)五分或一钱。如有不便者，先用清者一口，调玄明粉五分或一钱，如大便行则止。此病不宜大下之，必变凶证也。”

高老师总结，补中益气汤的适应病证是非常广的，既可治内伤病，也可以治外感病；方药加减(主要是加药)是极其灵活多变的，补药、泻药、寒药、热药都可以加用，不拘一格。但万变中有其不变的根本，也就是适应病证只能是“内伤”(外感病也是在内伤基础上的外感)，病脉主要出现在右关，病变的主要病位在脾胃。

张隐庵《本草崇原》曰：“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术；欲补运相兼，则相兼而用。”先运脾，后补脾，这是中医的治则。高老师曾在治疗脾胃疾病的用药上，先用苍术，继用白术，渐加党参、人参。

易水学派喜用术，注重健脾，脾健自然恢复了机体正常的纳化、升降的功能，达到补的目的。高老师在解读四君子汤时指出，脾虚当补，补脾用参，这应该形成了完整的理法方药，可方中为何还加白术？白术健脾，让脾恢复自然升发的状态，则脾不会再虚，甚至不用补脾药就可以达到脾补的目的。

高老师常说：治病需要王道。王道的基本点是先求无过，用药不损伤病人正气，在无过的基础上再求有功，我们希望有功但求无过，最终达到的目的不是治好病， 而是恢复病人健康。保和丸加

白术为大安丸，以及枳实导滞丸中用白术，都体现了治病的王道。对于便秘的治疗，最终目的不是要用药帮助泻下，而是能帮助病人自己恢复排便的功能，在治脾的基础上通下则能达到此目的，即从脾论治便秘。

[1]张 勇，陈 琳，仇 军，等.高才达运用加味白术汤治疗脾虚不运型便秘经验[J].北京中医药，2015，34(6)：446-447.

[2]高建忠.大承气汤治疗内伤便秘[N].中国中医药报，2011-12-21(4).

[3]张迎泉.生白术可调肠通便[N].中国中医药报，2009-5-8(4).