“寒热有常”和“虚实无常”刍议

● 冯世纶

“寒热有常，而虚实无常”是经方医学用语。近有同道发表有关论述，深受启发，今把不成熟的认识略做表述，与同道共讨之。

1 术语来源

“寒热有常，而虚实无常”，是胡希恕先生率先提出，原是用于论述证之阴阳寒热虚实关系，重点是概述临床反应症状的属性，是阴证还是阳证。有关论述记载于10余本笔记中，又多见于所著《中医辨证施治概论》中，该篇论著部分内容发表于1980年第4期的《北京中医学院学报》，题名为《基于仲景著作的研究试谈辨证施治》。“寒热有常，而虚实无常”一语出现于“论六经与八纲”一节，胡老笔记有关原文节录如下所述。

寒和热：寒指寒性证；热指热性证。若患病机体反映为寒性的证候者，即称之为寒证；若患病机体反映为热性证候者，即称之为热证。基于以上阴阳的说明，则寒为不及，当亦阴之属，故寒者亦必阴；则热为太过，当亦阳之属，故热者亦必阳。不过寒与热，是一具有特性的阴阳，若泛言阴，则不定必寒，若泛言阳，则不定必热，故病有不寒不热者，但绝无不阴不阳者。

虚和实：虚指人虚；实指病实。病还未解而人的精力已有所不支，人体的反应显示出一派虚衰的形象者，即称之为虚证；病势在进而人的精力并亦不虚，人体的反应显示出一派充实的病症者，即称之为实证。

根据以上的说明，可见虚实亦和寒热一样，同属阴阳中的一种特性，不过寒热有常，而虚实无常。寒热有常者，即如上述，寒者必阴，热者必阳，在任何情况下永无变异之谓。但虚实则不然，当其与寒热交错互见时，而竞反其阴阳，故谓无常，即如虚而寒者，当然为阴，但虚而热者，反而为阳；实而热者，当然为阳，但实而寒者，反而为阴。以是则所谓阳证，可有或热、或实、或亦热亦实、或不热不实、或热而虚者；则所谓阴证，可有或寒、或虚、或亦虚亦寒、或不寒不虚、或寒而实者，此可以下表明之(见表1)。

表1 证之阴阳寒热虚实关系

胡老出示的这个表，表明了寒热虚实与阴阳的关系，是各种常见症状反应的分类。这一表格，亦是整部《伤寒论》有关六经、方证的病情、病性的分类。如果理解了这一表格，就很容易读懂《伤寒论》原文了。不过这里还要下一定功夫，理解胡老这段笔记的前题条件是必须用经方的理论来解读，因胡老这里所讲阴阳，与医经《内经》所讲阴阳有显著不同。

2 字义解读

寒热有常而虚实无常，主要指由症状的寒热虚实辨别阴阳的规律。胡老说“寒者必阴，热者必阳，在任何情况下永无变异之谓。但虚实则不然，当其与寒热交错互见时，而竞反其阴阳”。即是说临床见到寒证判定为阴，见到热证判定为阳，什么时候都不会错。但临床遇到虚证和实证，则虚者不一定是阴证，实者亦不一定是阳证。此用于认识《伤寒论》的六经与方证非常重要，试从以下三个病位来分析。

(1)表证：表证分阴阳，概而述之，阳实热者为表阳证即太阳病；阴虚寒者为表阴证即少阴病。注意，这里的阳实热和阴虚寒是大致的常规，临床还常见阳虚热和阴实寒的表证。具体来说，太阳病是表阳证，但其中又因有汗与无汗，分为表实、表虚，有汗称为表虚，无汗称表实，两者都属表阳证，即虚者不一定属阴，不能称谓为少阴。而出现于太阳病的方证，有表实和表虚之分，有无汗的麻黄汤证和有汗的桂枝汤证的不同，这些方证都属表阳证。同理少阴病是表阴证，但其中又因有汗与无汗，分为表实、表虚，有汗称为表虚，无汗称为表实，两者都属表阴证，即实者不一定属阳，不能称谓为太阳病。出现于少阴病的方证，亦有表实和表虚之分，即无汗表实的麻黄附子甘草汤证、白通汤证，和有汗表虚的桂枝加附子汤证、乌头桂枝汤证，表实无汗者仍属表阴证，不因表实而称表阳证。是说判定表阳还是表阴证，寒和热是固定的因素，故《伤寒论》第7条曰：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，此即胡老所说的寒热有常。而虚实的变化，有时为阴，有时为阳，此即胡老所说虚实无常。

(2)里证：里证分阴阳，概而述之，阳实热者为里阳证即阳明病；阴虚寒者为里阴证即太阴病。注意，这里的阳实热和阴虚寒是一般的常规所见，而临床还常见阳虚热的阳明病，亦常见阴实寒的太阴病。例如，《伤寒论》第76条的栀子豉汤证的“虚烦不得眠”、第397条的竹叶石膏汤证的“虚羸少气”等证，都是里虚、津虚而有热，而皆属阳明病里阳证。又如，《伤寒论》第141条桔梗白散证的“寒实结胸无热证者”、《金匮要略·腹满寒疝宿食病》附方《外台》走马汤证的“腹胀大便不通”等证，都是里实而寒，而皆属太阴病里阴证，不能因里实而称里阳证。这里特别注意，阳明病的提纲是：“阳明之为病，胃家实是也”，有人理解为，凡里实者即为阳明病，这是错误的，因为不论是从《伤寒论》的记载，还是从临床所见，里虚而热的阳明病是多见的，如《伤寒论》第221条的栀子豉汤证(“胃中空虚，客气动膈，心中懊恼”)、第154条大黄黄连泻心汤证(“心下痞，按之濡”)、《金匮要略·妇人产后病》白头翁加甘草阿胶汤证(“产后下利虚极”)。还应该特别注意，有人记住了太阴病提纲：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”，就误认为凡下利属太阴，凡大便硬属阳明，这明显不符合仲景书记载，如《伤寒论》第174条“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦、不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬、小便自利者，去桂加白术汤主之”。这里的大便硬与走马汤证的大便不通一样，属太阴而不属阳明。亦是说，判定里阳证还是里阴证主要看寒热，是因寒热有常。

(3)半表半里证：半表半里分阴阳，概而述之，应是半表半里阳实热者为少阳病；半表半里阴虚寒者为厥阴病。这里要特别注意半表半里的病因病机的特殊性，胡希恕先生指出：“由于半表半里为诸脏器所在，病邪郁集此体部则往往影响某一脏器或某些脏器出现症状反应，以是证情复杂多变，不似表里的为证单纯，较易提出简明的概括特征。”即半表半里是症状反应于胸腹两大腔间之证，邪无直接出路，极易寒郁化热，热走于上，呈现上热下寒，故少阳病亦具上热下寒，厥阴病亦呈上热下寒，不过厥阴病的下寒更明显是主要区别。这样，少阳虽有下寒，但大致符合半表半里阳实热。而厥阴病，上热下寒明显，很显然不符合半表半里阴虚寒的规律，即仲景书所载，厥阴病有明显上热。按八纲规律，阴不得有热，少阴、太阴不见热，而厥阴是半表半里阴证亦不应有热，但从仲景书记载看，不论是厥阴病提纲，还是有关条文，厥阴病呈上热下寒多见。又从厥阴病的诸多方证来看，如乌梅丸证、柴胡桂枝干姜汤证、干姜黄芩黄连人参汤证、半夏泻心汤证等，都见上热下寒，不符合阴虚寒的规律，但仲景书判定厥阴病为半表半里阴证，是否提示我们出现了寒热亦无常？因此，寒热有常，而虚实无常，这一辨证规律，适用于仲景书的表证和里证之辨，而不适用于半表半里之辨，半表半里之辨证规律，应是虚实无常，寒热亦无常。是否如此，望同道商讨。

3 学术意义

胡希恕先生提出了“寒热有常，而虚实无常”，是读《伤寒论》全文时总结出的学术用语，是临证辨证的规律总结。适用于解读《伤寒论》全文、分辨六经及方证，亦适用于临床及遇到问题的分析。如《中国中医药报》2017年5月26日登载了《太阳病是表实热证，也是表实寒证》一文，用“寒热有常，而虚实无常”来分析就值得商榷。因《伤寒论》已明确“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒，发于阴也”，是说决定表阳证的是热，而不是实；决定少阴的是无热，而不是虚实。恶寒，即“亦虚亦寒”的表现。表实寒，胡老的论述已明确归于表阴证(则所谓阴证，可有或寒、或虚、或亦虚亦寒、或不寒不虚、或寒而实者)，即表寒实更只见于少阴而不会见于太阳。又把太阳病和少阴病由感受寒邪而论，提出“从感受寒邪而言，也可以说太阳病为表实寒证”，亦欠妥当。章太炎曰：“伤寒、中风、温病诸名，以恶寒、恶风、恶热命之，此论其证，非论其因，是仲景所守也。”经方、仲景书辨证论治主要依据症状反应，是论其证候属性，不是论其病因属性。不论是感受寒邪还是热邪，不论感受六淫之邪哪一邪，正邪相争，症状反应是阳实热者，为太阳；症状反应是阴虚寒者，为少阴。这里的阳实热，是症状反应的结果，不是指感受寒邪的标记。因而说“从感受寒邪而言，也可以说太阳病为表实寒证”，显然不符仲景之义，是混淆了经方与医经辨证方法的根本不同。因虚实无常，故太阳又有汗出而为表虚，无汗者为表实，不论表虚和表实，因都有热恶寒而属太阳。同理，少阴亦有有汗出的表虚证，亦有无汗出的表实证，不论表实和表虚，都因无热恶寒皆属少阴，不因表实而谓太阳。决定属太阳还是属少阴，关键是寒热，即有热者为太阳，无热者为少阴。

又另一同道提出“虚实是分辨太阳少阴的唯一标准”“认为从虚实着眼是划分太阳病与少阴病的可靠路径”。其理由是：“表证系寒邪侵袭肌表，卫阳被束，气血津液郁滞所致，性质属寒，无表热存在，所以判断表阳表阴的标准也就只有虚实，或者说虚实是分辨太阳少阴的唯一标准。”显而易见，此与前者是相同的思维：一是混淆了病因和证候的属性，即用医经的病因辨证，误认为太阳病是表受寒邪则为寒证。而经方，不是依据感受六淫之邪是何邪(风、寒、暑、湿、燥、火)，而是根据正邪相争呈现的症状反应，太阳病症状反应为表实热证。二是未理解“寒热有常，而虚实无常”。即太阳病表阳证，是表阳实热，少阴病是表阴证，是表阴虚寒证。太阳病又有无汗的表实阳证和有汗的表虚阳证。少阴病亦有无汗的表实阴证和有汗的表虚阴证，即太阳病和少阴病都有虚实之证，故不能用虚实分辨太阳和少阴。而辨别太阳和少阴的属性，决定于寒和热，即《伤寒论》第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”即表证见发热者属太阳，无热恶寒者属少阴。

总之，理解了“寒热有常，而虚实无常”，对读《伤寒论》、认识辨六经及方证有重大意义。