急性等容血液稀释（ANH）在外科手术不同麻醉方式中的应用研究

刘凤春

（沈阳市红十字会医院 麻醉科，辽宁 沈阳 110013）

急性等容血液稀释（ANH）在外科手术不同麻醉方式中的应用研究

刘凤春

（沈阳市红十字会医院 麻醉科，辽宁 沈阳 110013）

目的 研究不同麻醉方式下实施ANH对麻醉效果的影响。方法 选取本院近年来实施ANH的髋关节置换术、胃大部切除术、乳腺癌根治术共114例，根据麻醉方式分组：全凭静脉麻醉、静吸复合麻醉、连续硬膜外阻滞麻醉、硬膜外阻滞复合静吸全身麻醉，比较各组麻醉监测指标。结果 各组间麻醉监测指标无统计学差异。结论 ANH可安全应用于各种麻醉方式。

急性等容血液稀释；ANH；麻醉方式

血液稀释使血管内血液中红细胞浓度减少，在一定手术出血量的前提下减少术中红细胞损失，从而减少手术输血量，是临床最常用的节约用血的血液保护方法之一。血液稀释分为急性高容血液稀释（AHH）和急性等容血液稀释（ANH）。髋关节置换术的手术区域血供丰富，无法应用止血带，骨膜及髓腔内无法常规止血，手术部位深、手术时间长、术中出血量较一般手术多，血液保护技术在该类手术中是最常用的。目前血源紧张成为制约各种预期出血多的择期手术的首要原因。在前置胎盘、肝癌切除术等手术中应用血液保护技术也成为必然的选择。不同手术的麻醉方式不同，在现有麻醉经验基础上安全的联合急性等容血液稀释技术是全面开展此项技术的关键，本研究比较了临床中各种麻醉方式下急性等容血液稀释对血流动力学变化、液体治疗以及安全性进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料：择期全麻下行髋关节置换术患者52例，年龄60～80岁，体质量48～90 kg，性别不限，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。胃大部切除术32例，年龄60～80岁，体质量50～80 kg，性别不限，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。乳腺癌根治术30例，年龄40～50岁，体质量48～60 kg，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。以上病例均应用ANH，根据适应证采用多种麻醉方式：全凭静脉麻醉、静吸复合麻醉、连续硬膜外阻滞麻醉、硬膜外阻滞复合静吸全身麻醉。按麻醉方式进行分组为a、b、c、d组。

1.2 麻醉方法。全凭静脉麻醉：开放外周静脉通路，输注乳酸钠林格氏液0.2～0.3 mL/（kg·min）。密闭加压面罩吸氧去氮3～5 min，麻醉诱导：静脉注射2%利多卡因2 mL、咪达唑仑0.03 mg/kg、异丙酚1.5～2.5 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg和舒芬太尼0.2～0.3 mg/kg，吸入纯氧，手控呼吸2 min，气管插管后行机械通气。麻醉维持：静脉输注0.1 mg/kg维库溴铵，瑞芬太尼0.5～3.0 μg/（kg·min），靶控输注异丙酚（AstraZeneca公司，英国），维持血浆靶浓度3～6 μg/mL。手术结束前15～30 min时静脉追加舒芬太尼0.2 μg/kg。缝皮时停止输注麻醉维持药物。术后入麻醉恢复室，待自主呼吸恢复后静脉注射新斯的明0.03～0.06 mg/kg拮抗残余肌松效应，酌情使用阿托品0.2～0.5 mg。

静吸复合麻醉：开放外周静脉通路，输注乳酸钠林格氏液0.2～0.3 mL/（kg·min）。面罩吸氧去氮3～5 min，麻醉诱导：静脉注射2%利多卡因2 mL、咪达唑仑0.03 mg/kg、异丙酚1.5～2.5 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg和舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg，吸入纯氧，手控呼吸2 min，气管插管后行机械通气。麻醉维持：静脉输注0.1 mg/kg维库溴铵和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），吸入2.5%～3.5%七氟醚（Baxter公司，美国），手术结束前15～30 min时静脉追加舒芬太尼0.2 μg/kg。缝皮时停止输注麻醉维持药物。术后入麻醉恢复室，待自主呼吸恢复后静脉注射新斯的明0.03～0.06 mg/kg拮抗残余肌松效应，酌情使用阿托品0.2～0.5 mg。

连续硬膜外阻滞麻醉：患者取左侧卧位并选择腰9～10间隙为穿刺点，穿刺成功后向头侧硬膜外腔留置导管3～4 cm，以0.1 mL/s的速度注入2%利多卡因3 mL，待无脊麻征象后再注入5～10 mL的利布合剂（0.75%利多卡因和2%布比卡因等容混合液），控制麻醉平面在胸4～12，术中持续泵入瑞芬太尼0.1～0.2 μL/（kg·min）维持麻醉。

硬膜外阻滞复合静吸全身麻醉：患者取左侧卧位并选择腰9～10间隙为穿刺点，穿刺成功后向头侧硬膜外腔留置导管3～4 cm，以0.1 mL/s的速度注入2%利多卡因3 mL，待无脊麻征象后再注入5～10 mL的0.75%利多卡因和2%布比卡因等容混合液，将麻醉平面控制在胸4～12，麻醉平面确定后给予同B组相同的麻醉诱导，术中持续泵入瑞芬太尼0.1～0.2 μL/（kg·min）、2%利多卡因4～6 mL/h及持续吸入0.5～1.0MAC异氟醚维持麻醉，于术毕前30 min停肌松药和术毕前15 min停全麻药。

ANH方法：麻醉后手术切皮前经桡动脉或中心静脉放血400 mL或按照按照8～12 mL/kg体质量采集自体血，预期血液稀释至HCT为32%左右，放血速度为20～40 mL/min，室温下（20%左右）储存于用酸性枸橼酸盐-葡萄糖（addcitrate dextrase，ACD）贮血袋内，手术室内保存。待需要输血或手术结束后回输。采血同时输入等量血浆代用品（琥珀酰明胶注射液或羟乙基淀粉氯化钠注射液），以维持有效循环血量。采血过程中若患者出现心电图演变进展ST段抬高、收缩压低于90 mm Hg或心律失常（心房颤动、室上性心动过速、频发室性早搏等）情况，立即终止采血，回输血液，并于术中相对积极输注异体红细胞悬液。

1.3 监测指标：患者均留置颈内静脉穿刺管，用于输液和测量中心静脉压，持续心电监测，持续监测指端血氧饱和度（SpO2）。术后常规行床旁X线胸片检查。观察并记录两组术后肺氧合指数、肌酐清除率、心肌酶CK、MB、肌钙蛋白I、C反应蛋白、国际凝血酶原标准化比值等指标。惠普CMS多功能监护仪监测ECG、MAP、SpO2、PetCO2；留置桡动脉或肱动脉穿刺管，用于连续监测动脉压：美国爱德华FloTrac/Vigileo监护仪经桡动脉监测APCO相关指标，包括心排血量CO、心脏指数CI、每搏量指数SⅥ、全身血管阻力指数SVRI、每搏量变异度SVV；经右颈内静脉或锁骨下静脉监测CVP。相关指标采集时间点为：ANH前、ANH开始后5 min、10 min、ANH结束时、ANH结束后10 min。部分病例采集ANH前后动脉血进行血气分析。

1.4 统计学方法：采用SPSS12.0中文版，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，监测指标组间及组内比较采用重复测量数据方差分析。按P≤0.05为统计学意义差异。

2 结 果

四组患者年龄、身高、体质量指数、体表面积、术前HCT差异无统计学意义。四组放血后HCT算数均值为31%，组间无差异。四组血流动力学指标如HR、MAP、CVP、CI、SVI和SvRI等均无组间统计学差异。

3 讨 论

ANH是指在麻醉诱导前或诱导后进行采集自体血，同时补充等容量的晶体或胶体液使血液稀释，在手术必要的时候再将采得的自体血回输，以达到减少血液破坏及丢失或少输异体血的目的。ANH自体输血技术减少了术后异体输血量是得到共识的[1-2]。ANH面临最大的顾虑是因血红蛋白降低而致血液携氧能力下降，由此可能带来的组织器官缺氧，然而有研究表明，适度的ANH对心肌有保护作用[3]。本研究四组病例监测指标无统计学差异，提示麻醉方式与ANH无关联，ANH可以推广至各种麻醉方式。基于安全考虑，本研究控制术中自体采血量在中度血液稀释范围内[4]。术中能否增加ANH自体采血量，有待深入研究[5]。贮存式自身输血和ANH序贯应用可以更大程度达到血液保护目的，并且可能达到血液保护目的之外的良好益处，进一步对这种序贯应用在不同麻醉方式手术中的应用研究具备更大的临床意义。

[1] Licker M,Ellenberger C,Sierra J,et a1.Cardioprotective effects of acute normovolemie hemodilution in patients undergoing coronary artery bypass surgery[J].Chest,2005,128(2):838-847.

[2] 王庚,吴新民.急性等容性血液稀释与凝血状态[J].中华麻醉学杂志,2001,21(11):645-648.

[3] Licker M,Ellenberger C,Sierra J,et a1.Cardiovascular response to acute normovolemic hemodilutionin patients with coronaryartery diseases:Assessment with transesophageal chocardiography[J]. Crit Care Med,2005,33(3):591-597.

[4] 王清秀,靳凤铃,李钊,等.手术患者对急性等容血液稀释的耐受程度[J].中华麻醉学杂志,1997,17(11):652-555.

[5] Kreimeier U,Messmer K.Perioperative hemodilution[J].Transfus Apher Sci,2002,27(1):59-72.

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1671-8194（2017）07-0053-02