针刺疗法防治术后恶心呕吐的研究进展*

马巧玲，林 雪，崔晓光△

(1.哈尔滨医科大学,黑龙江 哈尔滨 150086;2.哈尔滨医科大学附属第二临床医学院，黑龙江 哈尔滨 150086)

综 述

针刺疗法防治术后恶心呕吐的研究进展*

马巧玲1，林 雪2，崔晓光2△

(1.哈尔滨医科大学,黑龙江 哈尔滨 150086;2.哈尔滨医科大学附属第二临床医学院，黑龙江 哈尔滨 150086)

术后恶心呕吐是术后常见的并发症，其发生率及严重程度受患者自身因素、麻醉及手术等因素的影响。针刺疗法主要通过影响体内阿片类物质的释放、5-羟色胺的传递以及调整消化系统的自主神经功能来防治术后恶心呕吐，临床上用于防治术后恶心呕吐的针刺疗法主要有经皮穴位电刺激、穴位按压、毫针针刺、电针、穴位注射和耳穴刺激。

术后恶心呕吐；针刺疗法；穴位

术后恶心呕吐(Postoperative nausea and vomiting,PONV)是术后最常见的并发症，尽管目前更为先进的麻醉技术和优质的麻醉药物大大降低了PONV的发生率，但对于PONV高危人群来说，其发生率仍可高达80%[1]。虽然恶心呕吐是机体为减轻消化道损害而产生的正常生理反射，不会危及患者生命，但因其难以忍受的主观感受，加重伤口疼痛，影响伤口愈合，延长住院时间以及加重医护人员的工作负担等问题，致使PONV成为国内外麻醉医生一直关注的课题。

目前防治PONV的药物种类繁多，疗效参差不齐且副作用也不容忽视。近年来，针刺治疗作为一种防治PONV的非药物疗法，因其确定的疗效和较少的副作用越来越受到临床医生的重视。

1 针刺治疗恶心呕吐的机制

PONV发生的机制尚未完全明确，诱因可能与患者自身因素，如女性、不吸烟、曾有PONV史及水电解质平衡失调、胃肠功能紊乱等；麻醉因素，如麻醉性镇痛药、血管活性药物以及麻醉引起的低血压、脑缺氧等；手术因素，如腹腔手术牵拉、刺激胃肠道等有关。多种诱发因素相互作用影响乙酰胆碱、多巴胺、5-羟色胺(5-HT)等递质，刺激外周感受器与呕吐中枢，兴奋迷走神经引起恶心呕吐。中医认为麻醉和手术中外邪侵犯胃腑，导致腑气壅滞，胃失和降，升降失调，气逆于上，从而导致恶心呕吐。针刺疗法防治恶心呕吐主要通过以下3种途径：①针刺引起体内阿片类物质β-内啡肽的释放，阿片类物质具有催吐与镇吐的双重作用。其中，催吐作用受δ受体的调节，而镇吐作用受μ受体的调节。β-内啡肽对δ和μ受体有同样的亲和力，但主要与δ受体捆绑。所以针刺疗法的抗呕吐作用可能与针刺刺激后β-内啡肽的增多有关。②针刺疗法可能是通过激活肾上腺素能和去甲肾上腺素能纤维改变5-HT3的传递来防治PONV。③针刺可抑制迷走神经和胃酸分泌，调整消化系统的自主神经功能，促进胃肠蠕动，疏通气血、理气和胃，从而达到防治恶心呕吐的作用。

2 针刺治疗的方式和有效性

防治PONV使用的针刺治疗方法主要包括：经皮穴位电刺激、穴位按压、毫针针刺、电针、穴位注射和耳穴刺激。

2.1 经皮穴位电刺激

经皮穴位电刺激(Transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS)是一种通过电极接触皮肤，对人体特定穴位提供电信号而达到治疗目的的电疗方法。Yusheng Yao等[2]在麻醉诱导前对妇科腹腔镜患者进行双侧合谷、内关、足三里、三阴交经皮穴位电刺激，结果显示TEAS组将术后24 h内恶心的发生率从72.2%降至48.6%，呕吐的发生率从52.8%降至20%，差异均具有统计学意义。邓林等[3]对妇科腹腔镜患者内关、足三里进行刺激，实验组6、24、48 h PONV的发生率均低于对照组，且这种效果在24 h内尤为显著。金玮等[4]研究发现TEAS与穴位或静脉注射氟哌利多效果相当，可以作为药物的一种替代治疗手段防治PONV,不仅操作简单，与抗呕吐药物相比还减少了疲倦、头晕及腹部痉挛性疼痛等并发症。

腕带刺激仪是一种易携带、刺激可持续进行的TEAS仪器。Gamze Ertas等[5]采用Relief Band腕带刺激仪，对行妇科腹腔镜手术的患者内关穴进行刺激。持续刺激时间为术前15～30 min至术后24 h，并根据患者的耐受能力选择适宜的刺激电流。结果显示实验组患者术后6 h内恶心语言评定量表分数明显低于对照组，以及需要使用抗呕吐药物治疗的人数明显低于对照组(8/18，P=0.021)，患者围术期满意度及舒适度较对照组高，但术后12 h和24 h两组恶心评分差异无统计学意义。周愚等[6]对妇科腹腔镜手术的患者佩戴法罗适电子止吐仪，结果表明实验组不仅术后6 h内，而且术后24 h内PONV发生率都显著下降，认为患者PONV发生率与其使用止吐仪持续时间有关。

2.2 穴位按压

穴位按压对PONV的作用国内外文献已有大量报道，但穴位按压的具体方式、方法在国内外文献中不尽相同。

国内多采用穴位按摩，选穴及穴位配伍灵活，治疗时间多样。按摩力度由轻到重，以患者感觉酸、麻、胀为宜。汪仕千[7]选择双侧内关、足三里穴位进行按摩，显著降低了直肠癌、乳腺癌等全麻后PONV的发生率及严重程度。与肌注甲氧氯普胺相比，陈瑾等[8]认为按摩膻中、中脘、内关、足三里等穴位效果更优。曹鲁梅等[9]认为在按摩内关、期门、公孙等穴位的同时联合应用昂丹司琼具有叠加效果，优于两者单独作用。

国外多采用腕带穴位按压器，该仪器为一种有弹性的腕带，中间放置塑料球形压迫器，使用时将球形塑料对准穴位，从而达到穴位按压的作用。取穴多选内关。Ali Reza Ebrahim Soltani等[10]对斜视矫正术患者在麻醉诱导前30 min佩戴内关穴位按压器直至术后6 h，发现实验组恶心发生率由38%降至12%，呕吐发生率由46%降至20%，差异有统计学意义，与胃复安、昂丹司琼组效果相当。然而Ida Nilsson等[11]为行颅脑手术的患者在手术结束时佩戴Sea-Band腕带，却发现实验组患者PONV发生率与对照组差异无统计学意义。实验结果受患者是否属于PONV的高危人群、手术部位、针刺治疗的介入时间以及单侧或双侧刺激等诸多因素的影响，不同实验包含不同的影响因素，因此可能得到不同的结果。

2.3 毫针针刺

毫针针刺为有创操作，多采用捻转平补平泻手法，患者感觉酸、麻、胀、痛即“得气”视为针刺有效。多项研究表明内关穴针刺或配以其他穴位刺激可降低扁桃体或腺样体切除术[12]、妇科全子宫切除[13]、腹腔镜胆囊切除术[14]等患者PONV的发生率。但也有人认为与伪针刺组相比，内关穴针刺对PONV无显著影响[15]，得出不同的实验结果可能与“伪针刺”使患者得到心理安慰有关。同时，Reza Alizadeh等[16]发现内关、合谷联合针刺组PONV的发生率明显降低，因此也有可能与取穴单一有关。

2.4 电针

电针疗法是指行毫针针刺后连接电刺激仪进行穴位电刺激的诊疗方法。椎管内麻醉行盆腹腔手术的患者在出现恶心、呕吐时电针合谷、内关，与使用盐酸托烷司琼相比减轻了恶心呕吐的程度[17]。Lv JQ等[18]同样发现电针疗法减少了颅脑手术患者的PONV发生率。但也有许多实验结果并非如此，Li-Xin An等[19]在麻醉诱导后对颅骨切开术患者同侧合谷、外关、金门、太冲、足三里、丘墟穴行电刺激，频率2～100 Hz，虽降低了实验组24 h PONV发生率(14.6%/32.5%)，但差异无统计学意义(P=0.058)。实验结果存在差异可能与患者个体差异、麻醉方法及电针刺的频率等因素不同有关。

2.5 穴位注射

药物穴位注射疗法是一种结合药物、针灸和经络作用的综合疗法，使针药结合，产生较强的协同作用。近年来的研究表明穴位注射对PONV的防治效果确切。穴位注射采用的药物大多为单独或联合使用氟哌利多、托烷司琼、甲氧氯普胺、维生素、地塞米松等。刘晓捷等[20]在麻醉诱导前10 min于双侧内关穴注射氟哌利多，结果显示穴位注射相同剂量的氟哌利多，患者术后早期PONV发生率更低，作用可一直持续到术后4～12 h，且无其他不良反应。潘路平等[21]术前15 min实验组选用甲氧氯普胺、地塞米松行单侧足三里穴位注射，降低了甲状腺次全切除术患者血浆胃泌素浓度和PONV的发生率，作用优于静脉用药组。Zi Y Chen等[22]对200名行腹腔镜手术的患者进行研究，发现足三里穴位注射维生素B1联合静脉使用昂丹司琼，明显减少了患者PONV的发生率。

2.6 耳穴刺激

耳穴刺激的形式主要有耳针、耳穴贴压、耳穴经皮电刺激。Kim Y 等[23]术前用消毒针垂直刺入耳穴交感、胃、神门和枕并留针，降低了子宫切除术患者术后12 h内呕吐的发生率。耳穴贴压多采用王不留行籽用胶布粘贴于选穴处，在术前或术后进行按压，力度以患者自觉酸、麻、热、轻微疼痛为宜。王燕等[24]对耳神门、胃和交感3处进行贴压并联合静脉注射托烷司琼，明显降低妇科腹腔镜手术PONV的发生率。陈学军等[25]术前24 h按压子宫穴、神门穴、交感等穴，并于术前20 min静脉注射阿扎司琼，使乳腺癌改良根治术患者术后24 h内恶心呕吐的发生率及严重程度得到明显改善。李井柱等[26]于麻醉前30 min经皮电刺激耳神门穴，术后4、10、22 h各重复刺激1次，与对照组相比，耳神门组48 h恶心呕吐的发生率及胃复安的使用率明显降低。

3 针刺治疗的最佳介入时间

对于针刺治疗在何时介入才能降低PONV的发生率，目前国际上尚无统一标准。多项研究表明手术前进行经皮穴位电刺激[2]、穴位按压[8]、毫针针刺[16]、穴位注射[20]等措施，均对防治PONV起到了明显的效果。CTZ能感受体液的化学刺激, 但必须通过呕吐中枢起作用。Heydar Noroozinia等[27]认为一旦CTZ被激活，则不容易使其活性降低，因此主张在术前进行针刺治疗。许多学者认为与恶心呕吐关系密切的5-HT在术中已经大量释放，所以应该在手术开始切皮前给予抗恶心呕吐的预防性治疗。郑小兰等[28]将拟行脊柱手术的女性患者随机分为4组:A1组术前针刺，A2组术中针刺，A3组术后针刺，C组空白对照。结果显示术前针刺内关穴可改善患者术后免疫功能和降低PONV的发生率，优于术中及术后针刺。Siwoo Lee等[29]同样发现术前电针刺组PONV的发生率明显低于术后电针刺组。Holmér Pettersson P等[30]的回顾分析也表明与单独使用止吐剂相比，术前使用针刺治疗降低了术后恶心的发生率。然而Paul F White等[31]的1项随机对照实验却得出术后进行针刺治疗才可有效防治PONV的结论，但该实验中随着针刺疗法有效刺激的延长，PONV的发生率降低，因此也无法排除PONV发生率降低是因有效刺激时间较长的可能性。

4 对针刺治疗的展望

到目前为止，虽然多种药物疗法及非药物疗法可减轻PONV的程度或降低其发生率，但尚未出现可以完全防治PONV的有效手段。药物疗法虽效果确切，但其较高的经济成本和较多的副作用使其应用价值值得商榷。针灸是祖国传统医学的瑰宝，集结了数千年中华民族智慧，并且越来越多的研究表明其对PONV的防治有着确切的疗效。时代在发展，针灸疗法也增添了新时代的色彩。由之而衍生的多种针刺治疗方式如TEAS、腕带刺激仪等更加适用于当今的医疗环境。然而，正是因为针灸及其衍生的多种穴位刺激疗法的博大精深，目前国际上尚无规范化及统一化的标准，限制了其在临床上的推广。目前尚存在以下几个问题：①相同的针刺治疗方式得到不相同的实验结果;②针刺治疗最佳介入时间尚无统一定论;③穴位组合繁杂，未得到规范化统一,单侧或双侧取穴对实验结果的影响尚未明确;④国内、外针刺治疗的方式及仪器尚有不同。目前国内针刺治疗防治PONV的方式简单、方法局限，为了使祖国的传统医学得到发扬，使中国在针刺治疗方面走在世界的前列，下一步应深入了解祖国中医理论，使其结合西医临床，规范治疗标准。虽然目前针刺疗法的方式多样，但其根源仍是祖国的针灸疗法，寻求与针灸“得气”类似效果的设备也许会使针刺疗法得到更确切的疗效。

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Research Advance of Acupuncture Therapy for Preventing and Treating Postoperative Nausea and Vomiting

MA Qiao-ling1,LIN Xue2,CUI Xiao-guang2△

(1.HarbinMedicalUniversity,Harbin150086,China;2.TheSecondAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150086,China)

Postoperative nausea and vomiting (PONV) is a condition that commonly appears after surgery.The factors such as patients’ own factors,anesthesia and surgery have effects on the incidence and severity of PONV.Acupuncture therapy can relieve PONV via the effects of in vivo opioid release,a change in serotonin transmission and adjustment of the autonomic nervous function of the digestive system.In clinical practice, transcutaneous electrical acupoint stimulation,acupressure,acupuncture,electroacupuncture,acupoint injection and ear point stimulation are mainly used for prevention and treatment of PONV.

Postoperative nausea and vomiting;Acupuncture therapy;Acupoints

黑龙江省中医药管理局项目,编号：ZHY16-054。

马巧玲(1990-),女，2014级麻醉学专业硕士研究生。

△通讯作者：崔晓光(1966-)，男，主任医师，博士研究生导师,研究方向：围手术期器官移植功能保护的研究。

R246.2

A

1005-0779(2017)01-0072-04

2016-07-29