临床药师思维模式定位与转变的探讨

张惠丽，魏令敏，武伟琦

(1.河南省新乡市第二人民医院药学部，河南 新乡 453000； 2.河南省新乡市中医院药剂科，河南 新乡 453000)

临床药师思维模式定位与转变的探讨

张惠丽1，魏令敏2，武伟琦1

(1.河南省新乡市第二人民医院药学部，河南 新乡 453000； 2.河南省新乡市中医院药剂科，河南 新乡 453000)

目的 使临床药师能尽快融入角色，更顺利地开展工作。方法 通过分析临床药师思维模式，结合实践经验，应用大量临床案例阐述临床药师思维定位与转变的必要性和可行性。结果 临床药师改变了固有的、僵化的思维模式，走向综合、客观、辩证的思维方式，融入临床治疗团队。结论 通过临床药师思维模式的转变与正确定位，使临床药师深入临床工作更便捷，在临床上的地位和作用更易被认可，真正成为临床药物治疗团队的一员。

临床药师；思维模式；定位；转变；药学服务

临床药学是我国医疗卫生行业近年发展起来的新兴学科，起源于美国[1]。1964年，上海汪国芬、张楠森等首先提出开展临床药学工作。20世纪80年代后，药师相继进入病房开展治疗药物监测、药物情报咨询、药品不良反应监测等，临床药学工作逐渐成为医院药学的重心[2]。2011年1月，国家卫生和计划生育委员会《医疗机构药事管理规定》指出，医疗机构药事管理是“以患者为中心、以临床药学为基础”的药学技术服务工作。由于是新生事物，故缺乏现成的、规范的模式可以遵循，在实际工作中，工作方法、工作模式、思维模式的定位等都需要在实践过程中摸索。翟颖等[3]认为，从药学思维过渡到临床思维的巨大转变，是传统药师成为临床药师面临的最大挑战。受到职业定位和“药师法”约束“责、权、利”的临床药师应如何发挥作用，缺少人才梯队的支持等问题已成为制约我国临床药师制发展的瓶颈[4]。笔者从事临床药学工作多年，对临床药师思维方式的转变与准确定位有更深的体会。临床药师仅凭开展工作的热情和激情还远远不够，需要扎实的医学、药学知识和丰富的临床实践能力，以及理性的、辩证的思维模式。

1 临床药师思维与药学思维的差异

药学思维是指在提供药学服务过程中，注重药物本身的性质，特别是药理学、药代动力学、药物相互作用、不良反应和药价等内容的一种思维过程，注重药物生产工艺、剂量等量化指标的精确性，这是优于临床思维的所在。但单纯药学思维就有严重的短板，仅来源于书本和实验，缺乏临床思维的综合判断能力。从药学名称的发展史可以看出医院药学的发展，药学部门先后承担药品供应、药品调剂、药品检验、科研学术、临床药学、药品监督等功能，医院药学的起源与发展经历了漫长的过程[5]。药学思维也由“一切以供应为中心”转变为“一切以患者为中心”的模式。从美国的临床药师培养来看，除接受2年的临床知识外，还需进行4年药学知识系统教育；为确保药学专业学生接受体格评估技能的指导，药学教育水准鉴定委员会[6]要求药学教育课程必须包括一个强调体格评估技巧的患者评估实验室学习，学生通过体格评估后，不仅可实践前期学习的临床专业理论知识，也能有机会与患者直接交流，增强学生为患者提供药学服务的信心。我国临床药学开展时间与美国等发达国家相比相差不大，但发展的差距悬殊巨大，尤其是临床药学教育起步较晚，课程设置偏重化学，对于生物医学相关内容知之甚少。不知道疾病的发生、发展过程，对于仅单纯地接受药学知识教育的药师来说，很难做到正确分析用药的合理性。

2 临床药师工作思维方式的转变

2.1 辩证的、理论联系实际的思维模式转变

医学科学是医学、生物工程、机械、电子等领域多学科交叉的科学，同时生物体又具有一定的不确定性。目前，药师的审方大多从药物的理化性质和适应证入手，医师在用药时是对疾病现象进行调查、分析、综合、判断等一系列认识过程综合考虑后作出结论。因此，临床药师深入临床时必须摒弃“本本主义”“照本宣科”的思维方式，否则严重的话会贻误病情，危及生命。如我院某患者，消化道溃疡，医师处方开具维生素C片和奥美拉唑胶囊，如药师按照药学思维模式，说明维生素C是酸性药物，奥美拉唑是抑酸剂，两者合用存在配伍禁忌。但临床药师必须注意这只是单纯体外配伍理论考虑，从临床思维来说，奥美拉唑是质子泵抑制剂，通过抑制胃壁细胞的H＋，K＋－ATP酶，阻断了胃酸形成的最后步骤，使胃壁细胞的H＋不能转运到胃腔形成胃酸，使胃液中的胃酸含量大大减少[7]，而不能简单地理解为体外酸碱中和导致活性的丧失。若以上述例子照本宣科督查处方，对医师进行罚款，只能削弱临床医师对药学人员知识水平、知识结构的依赖，从而给进一步深入地开展工作增加难度。

2.2 掌握新理论、新方法发展变化的思维模式转变

医学、药学等在学科领域均是发展迅猛、更新较快的学科，新技术、新理论、新方法层出不穷，若临床药师一味地踏步不前，只能落后于临床，这就要求药师在实际工作中摒弃静止的、形而上学的观点。如果临床药师在医院学术交流中或临床治疗中坚持旧的、固有的观念，甚至将临床实践中已逐渐被淘汰、被废弃的观点应用于治疗，必然与临床脱节。如过去的观点认为，繁殖期杀菌剂和速效抑菌剂不能联合应用，可能出现拮抗作用，其原理是速效抑菌药使蛋白质的合成迅速被抑制，细菌处于静止状态，致使繁殖期杀菌药干扰细胞壁合成作用不能充分发挥，使其抗菌效能降低[8]。而近几年的新观点认为，速效抑菌药可有效破坏细菌生物被膜，两者联用时通过速效抑菌药对细菌生物被膜的破坏有利于繁殖期杀菌药渗入细菌内，更好地发挥抗菌作用，故两者有协同作用。但要注意，一般应在确定或高度怀疑为产生生物被膜细菌（如铜绿假单胞菌）感染时联合使用。在我院此类患者的诊疗过程中，这种新的联合用药在铜绿假单胞菌感染患者的疗效得到有力证实。

2.3 建立全面的思维模式

由于生物体的复杂性和疾病的多样性，很多诊疗方法与药物选择有相互矛盾、相互抵触的地方，这就需要全面、灵活地思考问题，而不是以点概面，以面盖全。这种统筹全盘、多方位、多边界的思维模式，须在实践工作中不断锻炼、不断完善。临床药师尤其需要融入角色，加强这种能力的锻炼，否则是“瞎子摸象”“只见树木，不见森林”，贻误病情。如实际工作中患者疾病本身所指的发热与药物热之间的甄别与判断，对于此现象是继续应用抗菌药物还是停止使用，应有准确的分析与判断。再如抗癫痫药的中毒剂量症状与癫痫疾病本身发作的症状极其相似，在血药浓度结果未出来前，正确地选择减量以减少毒副作用，还是加量以控制疾病本身的发作症状，这都需要全面、系统地分析，辩证、灵活地选择，具体问题具体分析，必须摒弃药学思维的单一性。临床药师运用药动学、药效学知识，全程参与治疗，与患者面对面地交流，综合分析患者病理生理情况，以及诊疗过程，用全面的思维模式，协同医师为患者进行个体化给药方案设计。

2.4 建立预判思维能力

疾病的特点是对象的复杂性、时间的紧迫性、资料的不完整性。临床药师需要具备的思维方法有顺向思维法、逆向思维法，肯定之否定、否定之否定、差异法等，在探索中前进，在争论中完善。这是一个从感性到理性，从理论到实践，再到进一步认识、提高的过程。如我院抗感染治疗时细菌培养的阳性率仅为20%～30%，大部分疾病要靠经验治疗，要靠循证医学、循证药学的数据来鉴别分析。即使细菌培养阳性标本出来，也不一定是致病菌，要根据临床症状特点确定是定植菌，还是致病菌。再者，同一细菌感染相同基础病的不同患者选药时也要根据抗感染药物的特点和体内过程，密切结合临床，观察疗效。又如庞晓军等[9]针对治疗全耐药阴沟肠杆菌尿路感染，采用时间差攻击疗法可使得磷霉素与其联用的抗菌药物有较好的协同抗菌作用，并能治疗多重耐药菌感染。临床药师根据流行病学资料、临床治疗经验及药动学／药效学(PK／PD)、耐药突变预防浓度(MPC)等药学专业理论，对全耐药细菌感染的治疗方法进行探索。通过预判思维能力，对于全耐药细菌感染这类没有现成的、可遵循的疾病治疗方法探索出一种全新的思路。即使这样，面对这么多药物也有很多感染无法控制的现象发生。

药物在不同种群、不同个体之间，生物转化的不同，疗效有差异性，也体现了临床思维与制药思维的差别。如我院某外科有一高空坠落患者，多发骨折、开放性创伤，经1个月余各类抗感染药物的交替治疗，仍有发热、白细胞增多症状，始终找不到感染灶，后经反复仔细观察，发现患者有一处很微小的肠外瘘，因为是闭合性损伤诊断困难，漏诊率及误诊率都很高，正是肠液的不断慢性渗出，导致感染的经久不愈，但因渗出较缓慢，腹痛症状不明显，后经肠道缝合修补术、抗感染、支持疗法等综合治疗，患者痊愈出院。

2.5 权衡利弊、获益取舍的思维模式转变

药师在临床常遇到1例患者罹患多种疾病、多种药物同时应用的现象，思维时需权衡利弊，两害相权取其轻，以患者能取得最大获益的标准来考虑、分析、解决问题。如万古霉素对肾功能损坏的患者副作用较大，但若此患者病原菌检测出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染性疾病时，虽然肾功能损坏严重，但仍需在严密监测肾功能的条件下合理应用。又如患者在严重低血钾情况下，保钾利尿药和氯化钾的联合应用，有助于患者迅速提升血钾指标，改善低血钾症状，而非单纯地用配伍禁忌思维考虑问题，必须摒弃只看现象不看本质、孤立的思维模式影响。

3 临床药师的正确定位

临床药师要树立“走出药房，面向临床，以患者为中心和以合理用药为核心，服务患者”的理念[10]。深入病房，接触患者，详细细致地了解病情，通过临床思维发现病情的发生和发展过程，思考药疗对策，查找细枝末节，结合药学思维模式，将药学知识灵活运用，杜绝“教条主义”“纸上谈兵”，体现临床药师的真正价值。

从知识结构来说，目前的各级临床药师大多从单纯的药学人员转变而来，过去的药学人员的药学教育以化学为主，在学业培养上大多偏重药剂学、药物分析、药代动力学、药理学等课程的学习，导致对临床医学知识严重匮乏，难以承担开展临床药学工作的重任，缺乏对医师和患者的说服力[11]。由于药品生产的特殊性，单纯的药学人员必须在思维方式上接受的是标准化、规范化、固定化的批量生产模式教育，在生产工艺建立的基础上，绝对要求剂量的准确性，步骤的规范性，按计划、按步骤、按程序的标准化操作的思维模式，临床药学的服务模式是生物－心理－社会医学模式。这种转型考验了临床药师注重患者在药物治疗过程中的各种动态反应，强调以临床指标衡量药物治疗的效果，而传统的药学思维侧重于理论上的研究，注重药物的单一性、理论性，缺乏与临床症状、指标的结合，是与临床脱节的。

建立以患者为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病的诊断与治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。吴永佩等[12]进一步指出，“指导临床用法”提法不妥，指明了临床药师是运用药学专业知识，参与药物治疗，是合作者。我国用瓦尔拉斯均衡模型研究“有限理性”理论验证证实，个人决策面临的不是不完全信息，而是存在“根本的不确定性”[13]。毕瑞等[14]认为，临床药师的队伍建设及临床药师的工作也如此，应该正确看待这种有限性。临床药师要具备团队精神和合作能力，学会发挥自身的药学特长，取长补短、恰如其分地为自己的职业定位至关重要。定位过高，不容易融入与医护组成的治疗团队中，过低则自信心不足，又不易深入临床开展工作。

作为医疗小组的成员，药师参与临床药物治疗，协助医师选择治疗药物，制订药物治疗方案，提高药物治疗的安全性、有效性，在药物治疗中，临床医师、护士、临床药师是精诚合作、紧密结合的关系。在药物治疗过程中，了解患者的实际需要，掌握与患者和医师建立相互信任与交流的技巧，摒弃与试剂、仪器打交道的单纯的惯性思维。

临床药学工作开展的广度和深度，取决于我国临床药学教育是否能适应临床需要，是否培养出高素质临床药学人才服务于临床，新一代临床药师是否能够承担起这一历史使命，更取决于现有临床药师思维的正确定位与模式的实时转变，并不断提高综合分析、判断、解决问题的能力，将药学思维和临床思维有机地结合，会对临床治疗获益。药师与医师、护士组成一个治疗团队，真正成为治疗团队中不可或缺的重要一员，以最终达到合理用药的目的。

[1]蔡立婧，张 智，彭文兴，等.我国临床药学发展史的回顾及展望[J].医学与哲学（临床决策论坛版），2010，31（9）:79 －80.

[2]屈 健.临床药学的回顾与展望[J].中国医院药学杂志，2008，28（22）：1897 － 1905.

[3]翟 颖，蒋 萍，朱立勤，等.临床思维在临床药学实践中的作用[J].药学服务与研究，2014，14（6）：423.

[4]杜广清.关注我国临床药师制发展中的瓶颈[N].中国医药报，2013－4－3（A07）.

[5]屈 建，刘高峰，朱 珠，等.我国医院药学学科的建设与发展（上）[J].中国医院药学杂志，2014，34（15）：237 － 246.

[6]曹永兵，梁蓉梅，阎 澜，等.临床药学思维模式培养浅谈[J].药学服务与研究，2011，11（5）：350.

[7]张 庆，陈达林.药理学[M].北京：人民卫生出版社，2015：235.

[8]汪明性 .药理学[M].第 3版 .北京：人民卫生出版社，1989：360.

[9]庞晓军，韦 华，陈 勇，等.临床药师参与治疗全耐药阴沟肠杆菌尿路感染的探讨[J].中国医院药学杂志，2010，30（8）：701－702.

[10]吴永佩.我国临床药学建设与发展趋势[J].中国执业药师，2012，9(10)：3 － 7.

[11]汪艳艳.临床药师培养模式的探索[J].中国医院药学杂志，2009，29（22）：1946.

[12]吴永佩，颜 青.医院药学与药学人才定位的探讨[J].中国药房，2008，19（22）：1687 － 1689.

[13]初宜红.基于“有限理性”假说下的ERM体系设计初探[J].技术与创新管理，2010，31（1）：89 －92.

[14]毕 瑞，吴红艳，孙 婷，等.有限理性理论视阈下临床药师及其工作的探析[J].中国医院药学杂志，2015，35（24）：2241.

Orientation and Transformation of Thinking Mode of Clinical Pharmacists

Zhang Huili1,Wei Lingmin2,Wu Weiqi1
(1.Department of Pharmacy,The Second People′s Hospital of Xinxiang City,Xinxiang,Henan,China 453000; 2.Department of Pharmacy,Xinxiang Hospital of TCM,Xinxiang,Henan,China 453000)

Objective To enable the clinical pharmacists to integrate into the role as soon as possible and work more smoothly.Methods Through the analysis of the thinking mode of clinical pharmacists,combined with practical experience,the necessity and feasibility of clinical pharmacists′thinking orientation and transformation were expounded by using a large number of clinical cases.Results Clinical pharmacists changed the inherent and rigid mode of thinking,began to adapt to the comprehensive,objective and dialectical mode of thinking,and integrated into the clinical treatment team.Conclusion Through the transformation and correct orientation of clinical pharmacists′thinking mode,it can make clinical pharmacists more convenient in clinical work,more easily recognized in clinical status and role,and it is easy for clinical pharmacists to become a member of clinical drug treatment team.

clinical pharmacist;thinking model;orientation;transformation;pharmaceutical care

R952

A

1006－4931(2017)23－0083－03

10.3969 ／j.issn.1006 － 4931.2017.23.028

张惠丽（1970－），女，大学本科，副主任药师，研究方向临床药学，（电子信箱）zhlyzy218＠sina.com。

2017－02－08；

2017－08－25)