1例社区获得性肺炎患者抗感染治疗分析

倪倍倍 ，杨 蕊 ，冷 萍 ，乔伟立 ，毕鹏飞 ，李 静

（1.青岛大学附属医院药学部，山东 青岛 266000； 2.山东省千佛山医院药学部，山东 济南 250014）

1例社区获得性肺炎患者抗感染治疗分析

倪倍倍1，杨 蕊2，冷 萍1，乔伟立1，毕鹏飞1，李 静1

（1.青岛大学附属医院药学部，山东 青岛 266000； 2.山东省千佛山医院药学部，山东 济南 250014）

目的 探讨临床药师在社区获得性肺炎（CAP）患者药物治疗中的作用，总结该类疾病用药经验。方法 通过参与1例CAP患者的治疗，分析患者用药方案，选择抗感染治疗方案。结果与结论 临床药师协助医师用药，可成功控制感染，充分发挥临床药师的作用，对CAP患者的药物治疗起到积极作用。

社区获得性肺炎；抗感染治疗；临床药师

社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。在CAP诊断后，初始治疗往往参考患者年龄、基础疾病、临床特点、疾病严重程度、肝肾功能，并评估耐药风险，实施经验抗菌治疗。本研究中探讨了1例典型的CAP病例，在初始治疗无好转、病原菌不明、依靠经验判断的情况下，取得良好的治疗效果，为临床CAP的抗感染治疗策略的制订提供参考。

1 临床资料

1.1 病史资料

患者，女，26岁，5 d前受凉后出现发热，体温(T)最高39.8℃，伴咳嗽、咳黄色黏痰，伴畏寒、肌肉酸痛。当地医院给予“莲花清瘟胶囊，扑热息痛，蓝芩口服液”治疗后体温降至正常，仍有咳嗽、咳黄痰。1 d前再次出现发热，最高体温39.5℃，伴咳嗽、咳痰，无畏寒、恶心、胸痛等不适，给予“头孢曲松，地塞米松”治疗后热峰不降，遂入住我院。入院体格检查示体温39.3℃，脉搏（P）90 次 ／分，呼吸（R）19 次 ／分，血压（BP）106／67 mmHg(1 mmHg＝ 0.133 kPa)。口唇无紫绀，咽部略充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。其他检查：2016年12月26日的胸部X线摄片检查示右肺大叶性肺炎，当日的血常规示白细胞7.59 ×109／L，中性粒细胞比例 0.622。初步诊断为肺炎。

1.2 诊疗经过

入院第1～8天（2016年12月27日至2017年1月3日）：患者入院后初始给予“乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液 0.6 g，iv.drip，qd”抗感染治疗。入院第 2 天检查示血沉 38 mm ／h，降钙素原 0.277 ng／mL；痰涂片未查到真菌，未查到抗酸杆菌；一般细菌涂片检查示革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌；痰培养结果阴性；肺部CT示右肺上叶炎症；血常规、肝肾功能、电解质、凝血常规无异常。加用“头孢硫脒 2 g，iv.drip，bid”以加强对革兰阳性球菌的作用。入院第4天，T 39.2℃，仍有咳嗽、咳痰，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。辅助检查示肺炎支原体 DNA测定 1.02×104Copies／mL；抗酸杆菌涂片阴性；结核杆菌DNA定量测定低于检测下限；血培养未见细菌、真菌、厌氧菌生长；血常规无异常。停用头孢硫脒，改为“亚胺培南西司他丁钠 0.5 g，iv.drip，q 6 h”。第5天，患者体温高达39.5℃，仍有咳嗽、咳痰，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。考虑正值流感流行季节，加用“帕拉米韦氯化钠注射液 0.3 g，iv.drip，qd”。第 8 天，患者仍有发热，最高体温 38.7 ℃，伴畏寒；有咳嗽、咳少许白痰，乏力，饮食欠佳，且右上肺呼吸音低，余呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音；心率92次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。胸部CT示右肺炎症，较前加重；右侧胸腔积液伴有非局部肺不张；双侧胸膜局限性肥厚。患者出现右上肺呼吸音减低，考虑出现肺不张，不排除耐药球菌感染。耐药肺炎链球菌对替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺的耐药率及中介率均为0，临床药师建议选用替考拉宁治疗，停用亚胺培南西司他丁钠，给予头孢哌酮舒巴坦钠，停用帕米拉韦氯化钠注射液。

入院 9～26 d（2017年 1月 4日至2017年 1月21日）：入院第10天，患者仍有发热，体温较前下降，最高T 37.9℃，咳嗽、咳少许白痰，伴头痛、咽部不适。辅助检查示巨细胞病毒－IgM 49.9 U／mL;肺炎支原体抗体滴度＞1∶320，阳性；EB病毒DNA测定2.23×104Copies／mL；结核感染T细胞检测0 SFCs；甲型流感病毒检测阴性；血常规无异常。支原体抗体阳性继续使用左氧氟沙星氯化钠注射液，同时加用“注射用更昔洛韦250 mg，iv.drip，bid”，停用注射用头孢哌酮舒巴坦钠。入院第11天后未再发热。入院第15天，患者咳嗽、咳痰较前好转，无头痛、发热。查见双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。辅助检查示单纯疱疹病毒抗体测定IgM＞3.50 index；巨细胞病毒抗体测定巨细胞病毒－IgM 36.2 U／mL；EB病毒DNA测定低于检测下限；肺炎支原体定量测定低于检测下限；HIV抗原抗体测定阴性；胸部CT示右肺炎症较前好转。患者症状较前好转，复查肺CT示炎症较前明显吸收，无肺不张及胸腔积液，考虑患者病情好转，停用替考拉宁，改为对球菌敏感的头孢替安抗感染治疗，停用左氧氟沙星，加用盐酸莫西沙星片。入院第27天（1月22日），患者偶有咳嗽、无咳痰。查见双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。考虑患者病情好转，予以出院。出院后继续口服盐酸莫西沙星片。

2 分析

2.1 CAP常见致病菌

根据2016年版《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（以下简称《指南》），对于需要住院的CAP患者，推荐单用β－内酰胺类或联合多西环素、米诺环素(大环内酯类)或单用呼吸喹诺酮类。与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮肤过敏试验[1]。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星和吉米沙星等新一代氟喹诺酮类药物相继投入临床使用，由于其能较全面地覆盖CAP常见病原体，且在肺组织和呼吸道分泌物中的药物浓度较高，能较好地满足CAP的治疗需要，统称为呼吸喹诺酮[2]。肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌和病毒等。2011年发布的欧洲呼吸学会和欧洲临床微生物与感染性疾病学会(ERS／ESCMID)指南进一步显著提高了呼吸喹诺酮治疗CAP的地位。呼吸喹诺酮(包括左氧氟沙星和莫西沙星)对于CAP常见的病原体包括肺炎链球菌(尤其是耐青霉素的肺炎链球菌)、流感嗜血杆菌(尤其是耐青霉素菌株)、非典型病原体(包括支原体衣原体军团杆菌)，均为推荐用药[2]。2009年至2010年，我国六城市成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药监测中，肺炎链球菌对左氧氟沙星的耐药率仅为2.6%[3]，流感嗜血杆菌极少对氟喹诺酮耐药。我国肺炎支原体对大环内酯类耐药率高，但仍对喹诺酮类抗菌药物敏感[1]。喹诺酮类药物属浓度依赖性抗菌药物，左氧氟沙星推荐1 d剂量1次给药的治疗方案。《指南》推荐左氧氟沙星 0.5～0.75 g，静脉滴注，每日 1次，达到良好抗微生物疗效，同时杀灭病灶中的细菌，从而减少耐药菌的产生。因此初始治疗选择“左氧氟沙星氯化钠注射液 0.6 g，iv.drip，qd”是合理的。

2.2 初始治疗失败的原因及方案调整分析

患者初始使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，第2 天加用“注射用头孢硫脒 2 g，iv.drip，bid”，3 d 后，患者热峰不降，咳嗽、咳痰未好转，考虑初始抗感染疗效不佳。根据《指南》，初始治疗失败的原因考虑初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染或非感染性疾病。头孢硫脒为第1代头孢菌素，对大部分革兰阳性球菌及部分革兰阴性杆菌作用强，但对非典型病原体无效。左氧氟沙星能覆盖非典型病原体，且对革兰阴性菌和阳性菌也有一定效果，两药合用后疗效不佳，考虑为耐药革兰阴性杆菌、耐药革兰阳性球菌感染和非细菌性微生物感染。针对耐药革兰阴性杆菌，改用碳青霉烯类亚胺培南西司他丁钠。根据北京协和医院2014年临床分离的8 295株非重复菌的分布及主要细菌对抗菌药物耐药性的监测结果显示，肠杆菌科细菌对碳青霉烯类仍高度敏感，总耐药率不超过 3.3%[4]。《指南》指出，在流感流行季节怀疑流感病毒感染的CAP患者，不必等待流感病原检查结果，积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗。根据《合理应用抗流行性感冒病毒药物治疗流行性感冒专家共识（2016年）》，轻症帕拉米韦300 mg／d，推荐疗程为1 d；症状严重者，可根据病情给予帕拉米韦600 mg／d，每日 1 次，1 ～5 d 连续给药[5]。此患者帕拉米韦600 mg／d，共给药4 d，故给药剂量及疗程均合理。

在联用亚胺培南西司他丁钠、帕拉米韦和左氧氟沙星治疗3 d后，患者仍有发热，且胸部CT示右肺炎症，病情较前加重。此时考虑耐药革兰阳性球菌感染可能，伴或不伴革兰阴性杆菌。加用糖肽类替考拉宁，亚胺培南西司他丁钠改为头孢哌酮舒巴坦继续抗革兰阴性杆菌。不能确定耐药革兰阳球菌是否为社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA－MRSA)。在欧洲，CA－MRSA发病率预计为(0.51～0.64)／10 万[6]。目前我国 CA －MRSA的流行情况及耐药率尚不清楚，CA－MRSA肺炎的相关资料更为缺乏。当已涵盖苛养菌、非典型致病菌,特别是包括肠杆菌科细菌的治疗无效时，可考虑进行经验性抗MRSA治疗[7]。同时,根据病原学检验结果，加用了抗病毒药物更昔洛韦。呼吸道病毒在CAP中起重要作用，可继发于肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等细菌性肺炎，也可是原发病毒性肺炎。我国免疫功能正常成人CAP患者中病毒检出率为15% ～34.9%,且病毒检测阳性患者中5.8% ～65.7%可合并细菌或非典型病原体感染[1]。给药方案调整后，患者体温逐渐下降，至给药方案调整后4 d，患者未再发烧，咳嗽咳痰减轻，方案调整后9 d，胸部CT示右肺炎症较前好转。替考拉宁的半衰期长，血浆蛋白结合率高[8]，因此患者用药方案中需要给予较高剂量，使其快速达到有效血药浓度范围，迅速起到抗菌作用。

3 小结

病原体培养为临床选择抗菌药物的准确依据，但目前阳性率较低，多数仍为经验性用药。此患者病原菌不明，治疗主要依靠经验判断，经验性抗感染治疗需要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、流行病学等选择药物。用药72 h后，根据患者对初始治疗的反应对治疗方案进行评价。初始治疗失败后需要考虑初始治疗未覆盖的微生物及耐药菌感染，应考虑非典型病原体、病毒和耐药菌等造成的混合感染。患者住院期间，临床药师协助医师制订给药方案，监护患者可能出现的药品不良反应，关注乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液和替考拉宁的滴注时间，并对患者进行出院教育和生活指导。

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[3]王 辉，刘亚丽，陈民钧，等.2009～2010年中国六城市成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测[J].中华结核和呼吸杂志，2012，35(2):113 － 119.

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[8]周丽娟，郑 惠，刘 嘉，等.流感甲氧西林金葡菌不同负荷剂量替考拉宁治疗MASR感染肺炎患者的临床疗效和安全性评价[J].中华医院感染学杂志，2017，27(2):313－316.

Analysis of Antibiotics Use in One Case of Community Acquired Pneumonia

Ni Beibei1,Yang Rui2,Leng Ping1,Qiao Weili1,Bi Pengfei1,Li Jing1
(1.Department of Pharmacy,The Affiliated Hospital of Qingdao University,Qingdao,Shandong,China 266000; 2.Department of Pharmacy,Shandong Provincial Qianfoshan Hospital,Ji′nan,Shandong,China 250014)

Objective To investigate the role of clinical pharmacist in the drug treatment for patients with community acquired pneumonia(CAP)and summarize the medication experience of this disease.Methods Clinical pharmacist analyzed the medication regimen and selected the anti－ infection treatment program by participating in the treatment for the patient with CAP.Results and Conclusion Clinical pharmacists assisted physician on drug treatment can successfully control the infection,give full play to the role of clinical pharmacists,and play a positive role in the drug treatment of the patient with CAP.

community acquired pneumonia;anti－infective treatment;clinical pharmacist

R969.3；R978.1

A

1006－4931(2017)23－0077－03

10.3969 ／j.issn.1006 － 4931.2017.23.026

倪倍倍，硕士研究生，主管药师，研究方向为临床药学，（电话）0532－82919367（电子信箱）nibeibeiabce＠163.com。

李静，硕士研究生，副主任药师，研究方向为医院药学，（电话）0532－82919369（电子信箱）lijing7112＠126.com。

2017－07－19)