空气灌肠在治疗病程超48小时肠套叠患儿的临床应用

李小卫 伍岗泉 卢应酬 王坤 何伟斌

空气灌肠在治疗病程超48小时肠套叠患儿的临床应用

李小卫 伍岗泉 卢应酬 王坤 何伟斌

目的 探讨空气灌肠在治疗病程＞48 h肠套叠患儿的价值及临床经验。方法 回顾性分析52例病程＞48 h 肠套叠患儿临床资料, 均给予空气灌肠, 配合腹部手法按摩复位。观察治疗效果。结果 52例患儿中38例复位成功, 成功率73.1%, 复位后给予禁食补液等对症支持治疗, 无患儿出现继发性肠坏死及复套情况, 住院2 d后均治愈出院；14例失败后转手术复位成功, 术中证实2例套叠类型为回回结型、6例为回盲结型、6例回结型, 6例仅单纯行手法复位, 2例术中发现套头部存在美克尔憩室, 给予切除。6例术中证实肠坏死, 给予热敷、肠系膜根部注射利多卡因后肠血运蠕动无改善,给予肠切除吻合或肠造瘘术, 其中1例由于降结肠全层撕裂, 给予修补后行回肠造瘘术。其中另1例手术过程顺利, 但术后出现高热不退, 感染性休克, 给予全力治疗后患儿出现反应意识迟钝, 行磁共振(MR)提示脑萎缩, 后转入康复科治疗后逐步恢复。结论 对于病程＞48 h 肠套叠患儿, 空气灌肠是比较安全有效的治疗方法, 能避免手术, 便于了解套叠的范围及部分复位, 降低手术难度。

肠套叠；空气灌肠；病程超48小时

小儿肠套叠是小儿最常见的急腹症之一, X线透视下空气灌肠是肠套叠非手术治疗的主要方式, 成功率能达到90%, 但是对病程＞48 h的患儿, 空气灌肠以前被认为是禁忌［1,2］。但随着对此病认识的逐渐深入及医学治疗水平的提升, 对一般情况尚可、病程＞48 h的肠套叠采用空气灌肠配合腹部手法复位治疗, 也可取得满意的疗效［3］。本研究为探讨空气灌肠治疗病程＞48 h 小儿肠套叠的临床效果, 选取2010年6月～2015年3月共52例病程＞48 h 小儿肠套叠患儿进行研究,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2010年6月～2015年3月收治的52例肠套叠患儿, 其中男40例, 女12例, 年龄3～38个月,平均年龄7.2个月。纳入及排除标准：①B超、X线证实肠套叠, 未行空气灌肠复位；②发病到就诊＞48 h；③无高热、休克中毒症状；④灌肠前透视无肠穿孔存在。

1.2 治疗方法 治疗前完善术前常规检查, 常规肌内注射山莨菪碱针(0.1～0.2 mg/kg), 采用电脑遥控灌肠整复仪在西门子数字化胃肠机监视下操作, 患儿仰卧, 家属于一头一尾固定患儿, 经肛门插入foley管, 注水固定, 缓慢注入空气, 开始气压调整上限60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 确诊肠套叠存在及套叠范围, 观察患儿生命体征, 如条件允许, 逐步调整压力至100～120 mm Hg, 复位过程中如软组织停止缩小, 可停止充气, 配合手法复位, 持续15 min。复位失败或发生肠穿孔患儿立即送手术室行手术治疗。

2 结果

52例患儿中38例复位成功, 成功率73.1%, 复位后给予禁食补液等对症支持治疗, 无患儿出现继发性肠坏死及复套情况, 住院2 d后均治愈出院。14例失败后转手术复位成功,术中证实2例套叠类型为回回结型、6例为回盲结型、6例回结型, 6例仅单纯行手法复位, 2例术中发现套头部存在美克尔憩室, 给予切除。6例术中证实肠坏死, 给予热敷、肠系膜根部注射利多卡因后肠血运蠕动无改善, 给予肠切除吻合或肠造瘘术, 其中1例由于降结肠全层撕裂, 给予修补后行回肠造瘘术。其中另1例手术过程顺利, 但术后出现高热不退, 感染性休克, 给予全力治疗后患儿出现反应意识迟钝,行MR提示脑萎缩, 后转入康复科治疗后逐步恢复。

3 讨论

肠套叠是较常见的小儿急腹症, 临床表现为呕吐、阵发性腹痛、腹部包块及果酱样血便, 主要因肠蠕动的正常节律紊乱所致, 如肠炎腹泻、发热等［4,5］, 而部分患儿到医院就诊时病程多数已＞48 h, 这类患儿既往多采取直接手术治疗,但术中较易复位效果欠佳［6,7］。

空气灌肠是现阶段肠套叠治疗所谓“性价比”最高的方式, 临床上一般认为, 在发病后48 h内就诊且一般情况尚可的小儿肠套叠患儿可进行空气灌肠检查和整复治疗, 以明确肠套叠类型及病变程度。空气灌肠整复治疗是指采用胃肠机及灌肠整复仪器在排出腹腔内游离气体后经肛门进行空气灌肠, 促使套叠肠段有效复位, 解除肠套叠情况, 其关键在于有效控制灌肠压力, 如压力不足, 则无法有效复位, 如压力过大, 则易导致肠道穿孔。正常情况下, 肠管承受压力约为26.6 kPa, 在肠管发生套叠后, 肠管血供减少, 套叠肠段的承受压力减弱, 故在空气灌肠中应严格控制灌肠压力, 维持在10～15 kPa范围内较为适宜, 而为了更好地促进复位, 还可在严格控制灌肠压力的同时, 适当更换患儿体位, 并辅助以手法按摩。

在本组研究中, 由于病程时间较长, 大部分患儿都有脱水症状, 治疗前常规扩容能补充循环血量, 增加患儿治疗的耐受力。在复位过程中, 主张首先低压力灌肠, 一方面明确诊断,另一方面可降低对肠管的张力提高肠管的适应力, 预防肠穿孔［8,9］。告知患儿亲属密切注意患儿的一般情况, 如患儿一般情况允许, 逐步调高压力至100～120 mm Hg, 如软组织影长时间无缩小(＞2～3 min), 可配合手法复位, 于停止曝光, 将压力维持在60 mm Hg左右, 右手掌沿套头退缩方向顺时针或逆时针方向按揉、推压, 2～3 min/次, 边按揉边监视整复仪显示屏上的压力, 注意勿用力过大, 以免肠管破裂穿孔。在每次按揉的间歇期, 给予治疗性压力灌肠, 反复操作“按揉-冲气-按揉-冲气”, 最终多能达到解套目的。采用这种低压下按揉加间歇冲气, 不仅能松解套头及套鞘间粘连, 减轻肠管痉挛, 利于整复, 同时还能减少X线照射量, 降低癌肿发生的可能。整个过程持续≤15 min, 因为据作者以往的经验,＞15 min后, 复位成功率亦无明显提高, 且增加患儿及患儿家属暴露在射线时间。在复位过程中, 发现2例患儿在空气灌肠复位过程中软组织影自始至终未有变化, 术中后来证实均为肠坏死, 其中1例由于患儿家属拒绝手术, 自至复位后10 h后才同意手术, 但术后出现感染性休克、中毒性脑病、脑萎缩,后经康复治疗后行动等能力逐步恢复, 但也成为一个遗憾。所以对此类患儿, 无需持续性整复, 即可安排手术及预防抗感染治疗。总的来说, 只要患儿一般情况尚可, 无中毒休克症状, 空气灌肠对于病程时间长的患儿也是个安全有效的方法,但需提高警惕, 随时观察患儿一般情况, 如发现患儿出现休克症状或长时间软组织影无缩小, 尽早安排手术。张金哲院士曾说“深思熟虑, 速战速决”, 就算复位失败, 也能起到了解肠套范围及能部分复位, 减小切口, 降低手术难度。

空气灌肠是治疗肠套叠比较简单有效的方法, 它的出现改变了患儿手术的命运, 但是它需要患儿及其亲属长时间暴露在射线中, 远期并发症暂时无人知晓, 现在很多医院开展B超下生理盐水灌肠, 安全性及复位成功率都较高, 且能避免放射线伤害, 但由于污染诊室严重, 推广困难, 希望在不远的将来能有更安全、更方便的治疗方法。

［1］ 施诚仁, 金先庆, 李仲智.小儿外科学.北京:人民卫生出版社, 2010:287-293.

［2］ 张亦鹏, 石英佐, 于忠勤, 等.670例小儿肠套叠空气灌肠治疗临床分析.江苏医药, 2012, 38(23):2895-2896.

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［4］ 林志川, 李建国.彩超引导下水压灌肠治疗小儿肠套叠疗效分析.临床小儿外科杂志, 2010, 9(1):37-39.

［5］ 袁中生.彩超监视下水压灌肠治疗小儿肠套叠36例.临床小儿外科杂志, 2007, 6(1):75.

［6］ 刘传荣, 刘辉, 钟斌, 等.超声监视下水压灌肠治疗小儿急性肠套叠10年总结.临床小儿外科杂志, 2014, 13(6):560-561.

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［8］ 王永新.空气灌肠整复小儿急性肠套叠125例分析.中外医疗, 2015(3):55-56.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.16.036

2017-07-03］

523000 东莞市妇幼保健院小儿外科