超声评估盆腔器官脱垂的进展

木其尔，史铁梅，张原溪，刘 晨，高 敏(中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004)

超声评估盆腔器官脱垂的进展

木其尔，史铁梅*，张原溪，刘 晨，高 敏
(中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004)

超声可清晰显示盆底解剖结构、盆底重建术后网片位置及长度，且诊断重度盆腔器官脱垂与盆腔器官脱垂定量分度标准的一致性较好，可为评价盆底重建术的安全性及有效性提供影像学基础。本文对超声在盆腔器官脱垂诊断及盆底重建术术后疗效评价中的应用进展进行综述。

盆腔器官脱垂；肛提肌；超声检查

女性盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)指由于各种原因导致盆底支持功能减弱，使女性生殖器官和相邻脏器向下移位，临床主要表现为膀胱膨出、子宫脱垂等。女性因POP或压力性尿失禁而接受手术治疗的风险为10%～20%[1]，而接受手术治疗者大多选择经阴道的操作方式[2]。通过单纯会阴触诊仅能获得脱出物外部形态改变的信息，而判别脱出物类型及判断深部组织的情况则需辅助检查。随着技术的发展，超声可清晰显示盆底器官各结构，有助于诊断POP及术后评价疗效。本文对超声在POP诊断及术后疗效评价中的应用进展进行综述。

1 女性盆底功能障碍性疾病概述

盆底是一个有机整体，不同平面和方向的肌肉、结缔组织、神经的损伤可相互影响[3]，故了解盆底结构的物理和生物力学特点十分必要。DeLancey等[4]提出3个水平理论、“吊床”假说及3个腔室理论，将现代盆底解剖结构分为水平方向的3个水平(1、2、3)和垂直方向的3个腔室(前、中、后)，由此可将盆底支持功能薄弱定位到各个水平，脱垂量化到各个腔室。研究[5]表明POP的发生与后天因素(妊娠、分娩、雌激素水平变化、腹内压增加、年龄、肥胖、糖尿病、先天盆底结构异常、长期重体力劳动、慢性咳嗽、咳痰等)及遗传因素均相关。POP无特定的病理学诊断金标准，需结合患者症状、体征，会阴肌力测定，尿动力学检查及盆腔器官脱垂定量(pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q)标准，并联合影像学检查综合分析，最终做出诊断。目前对于需要采用手术治疗的重度POP或非手术治疗效果不佳者，治疗原则为重建形态，即通过手术恢复正常解剖位置，从而恢复功能。

2 超声诊断POP

2.1 前盆腔 经会阴二维超声可观察膀胱形态、膀胱颈的位置及活动度，通过测量残余尿(膀胱互相垂直的2个最大径线)、膀胱逼尿肌厚度，可鉴别膀胱局限性增厚、膀胱炎及膀胱肿瘤等与盆底功能障碍性疾病[6]。研究[7]发现，压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)与尿道中段尿道移动度增加有关；观察尿道不同分段的移动度，有助于诊断SUI。Green等[8]采用超声测量POP患者静息和最大瓦氏动作下膀胱颈移动度的差值、近端尿道与人体纵轴之间的角度差值等指标，将膀胱膨出分为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型，认为Ⅱ型易导致尿失禁，而Ⅲ型易导致排泄功能障碍。超声可为临床医生充分了解患者病情以及术前评估、术式选择等提供依据。目前临床多采用1996年国际尿控协会(International Continence Society, ICS)制定的POP-Q标准评估膀胱膨出程度，但该评价体系有以下缺点：主观性强，缺乏客观依据，仅根据外部情况评价解剖结构，易忽略内部解剖学结构是否存在缺陷；过于繁琐，不易理解；对尿道位置及角度的评价可能存在局限性等。超声可通过测量膀胱后壁最低点到耻骨联合后下缘的距离评估膀胱膨出，客观性强、可重复性好、易于理解和推广。有学者[9]采用经会阴超声测量156例POP患者的膀胱后壁最低点到耻骨联合后下缘的距离，并对超声测量参数与POP-Q标准进行相关性分析，结果显示二者相关性良好(r=0.69)。Dietz等[10]提出，膀胱后壁最低点与耻骨联合后下缘距离大于10 mm时，即可诊断为重度盆腔脏器脱垂。此外，经会阴超声还可诊断尿道周围病变。一项回顾性研究[11]发现，经会阴超声可清晰显示尿道憩室的数量、位置和形态，从而可鉴别尿道囊肿与尿道憩室。

2.2 中盆腔 与膀胱、直肠及肛管相比，子宫位置深在，尤其后倾位子宫或女性绝经后萎缩的子宫较难观察。经会阴超声不仅可观察子宫的位置及其相对运动情况，且以宫颈外口最低点为标记点，以耻骨联合后下缘水平线为参考线，通过测量宫颈或穹隆与该参考线的垂直距离，可定量评估子宫脱垂(当膀胱后壁最低点在参考线下方≥10 mm、宫颈外口最低点在参考线下方≥15 mm或直肠壶腹部膨出高度≥15 mm时，即可诊断为重度POP)，并与POP-Q标准相关性良好(r=0.77)[12]。Dietz等[12]采用经会阴超声测量患者在静息状态、最大瓦氏动作下子宫颈外缘与耻骨联合下缘间的距离，发现该距离为15 mm时，与重度子宫脱垂症状、体征显著相关。目前关于超声定量评估脏器脱垂的研究多见，且超声诊断重度盆腔脏器脱垂的价值与POP-Q标准的一致性较好，但超声评估脏器脱垂的分度标准与POP-Q标准的一致性尚无定论[10,13]。

2.3 后盆腔 目前临床主要根据患者症状及直肠阴道检查结果诊断阴道后壁膨出，但无法鉴别具体病变类型。有研究[14]采用经会阴实时三维超声检查91例阴道后壁膨出患者，并将诊断结果与金标准(手术或X线排粪造影)相比，发现二者结果相符。有学者[15]发现通过测量直肠壶腹部下移的距离或直肠壶腹部膨出的高度可定量评估直肠膨出程度，采用断层超声成像或经直肠超声测量肛管长度可评估会阴体的完整性。多项研究[16]表明，当直肠壶腹部下移距离>15 mm或膨出高度>15 mm时，可导致明显的临床症状，但直肠膨出的分度标准尚未统一。既往常用X线排粪造影诊断直肠膨出，需经肛管注入对比剂，但对比剂的性状及排粪习惯体位的改变等均会影响诊断结果，且具有放射损伤等不足[17]；而盆底超声以其无创、可重复、无放射性等优点广泛应用。

2.4 盆底肌损伤

2.4.1 肛提肌损伤 肛提肌损伤与盆底功能紊乱密切相关[18]。经会阴二维超声可显示患者在缩肛状态下盆腔中呈左右对称性分布的肛提肌，后者呈稍高回声带状结构，回声均匀、连续。临床通过触诊尿道及骨盆侧壁之间的距离有无增加来诊断肛提肌是否损伤。通过三维超声断层成像(tomographic ultrasound imaging, TUI)技术可对该距离进行测量[19]。有学者[20]采用TUI技术观察POP患者盆底结构，发现TUI技术能够较好地观察POP患者的耻骨直肠肌的形态学特征；对比阴道触诊、会阴三维容积成像技术及三维断层超声显像技术诊断肛提肌损伤的价值，发现其一致性较好，提示超声诊断肛提肌损伤的价值较高。有学者[21]回顾性分析盆底功能障碍性疾病患者的临床资料与肛提肌-尿道间隙(levator-urethra gaps, LUG)测值之间的关系，发现LUG测值与POP的症状、体征密切相关。

2.4.2 肛门括约肌损伤 近年来广泛采用经直肠或会阴超声观察肛门括约肌解剖结构或功能[22]。超声TUI技术可360°、多层面显示肛门括约肌，清晰显示低回声肛门内括约肌；还有研究[23]认为经直肠超声是评价肛门括约肌的影像学金标准。

3 超声评价盆底重建术(transvaginal placement of surgical mesh, TVM)术后疗效

目前采用经会阴超声评估POP已成为研究热点。国外多采用经会阴超声评估POP患者接受TVM治疗后盆底解剖结构和功能的变化；而国内多采用经会阴超声评估妊娠与分娩对女性盆底解剖结构及功能的影响，关于TVM术前、术后盆底解剖结构和功能评估及术后网片的研究较少见。随着TVM的临床应用率逐年上升[24]，其能否改善POP患者的临床症状、体征，能否提高患者生存质量等问题受到广泛关注。国外学者[25]采用经会阴超声观察POP患者TVM术前及术后肛提肌厚度和断裂的情况，发现术后肛提肌厚度和断裂情况与术前相比无明显变化，提示TVM手术并非通过修复断裂的肛提肌或增加肛提肌厚度而起到悬吊盆腔脏器的作用。Delancey等[26]也发现TVM术后肛提肌裂孔面积比术前明显缩小，提示TVM可能是通过填补盆膈裂孔而减少脏器脱垂。国内也有学者[27]采用超声技术评价盆底重建术后疗效。Wong等[28]发现超声可很好地评价腹腔镜阴道骶骨固定术后患者的盆底情况，可为评价术后疗效提供影像学依据。

综上所述，超声可观察盆底解剖结构，评价POP患者盆底器官脱垂程度，不仅可为诊断盆底疾病开辟了新视野，还可为评估盆底手术的有效性及安全性提供客观依据，有助于早期干预、降低术后复发率，提高POP患者生存质量。

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Progressesofultrasoundinevaluationofpelvicorganprolapse

Muqier,SHITiemei*,ZHANGYuanxi,LIUChen,GAOMin
(DepartmentofUltrasound,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

Ultrasonography can clearly show pelvic anatomic structures, as well as the location and length of mesh after pelvic floor reconstructive operation. The consistency of ultrasonic diagnosis of severe pelvic organ prolapse with pelvic organ prolapse quantitation is good. Furthermore, ultrasonography can provide imaging basis for evaluating the safety and efficacy of pelvic floor reconstruction. The progresses of ultrasound in diagnosis of severe pelvic organ prolapse and postoperative evaluation of pelvic floor reconstruction were reviewed in this article.

Pelvic organ prolapse; Levator ani muscle; Ultrasonography

木其尔(1992—)，女(蒙古族)，内蒙古兴安盟人，在读硕士。研究方向：超声诊断学。E-mail：1243667075@qq.com

史铁梅，中国医科大学附属盛京医院超声科，110004。

E-mail: shitm@sj-hospital.org

2017-08-21

2017-10-20

10.13929/j.1672-8475.201708034

R711.2; R445.1

A

1672-8475(2017)12-0772-04