孙玉信教授临床运用四逆散经验

高 青，吴亚鹏，刘亚辉，王华男

(河南中医药大学，河南 郑州 450046)

·名师高徒·

孙玉信教授临床运用四逆散经验

高 青，吴亚鹏，刘亚辉，王华男

(河南中医药大学，河南 郑州 450046)

孙玉信教授系河南省名中医、硕士研究生导师，从事中医教学和临床多年，医术精湛，学验俱丰，深究各家学说，尤对仲景学说研究颇多。四逆散出自《伤寒论》，为临床常用方剂之一，具有药少而精、配伍严谨的特点，但终究药味太少，治疗范围有限。孙教授在深刻把握四逆散方证内涵的基础上，多将其与相应的时方结合，如此“古今接轨”，既补充了四逆散的不足之处，又大大扩展了其运用范围。

四逆散/治疗应用；古今接轨；孙玉信；中医师；验案

孙玉信教授系河南省名中医、硕士研究生导师，从事中医教学和临床多年，医术精湛，学验俱丰，深究各家学说，尤对仲景学说研究颇多。笔者有幸跟师学习，受益颇多。现将孙教授临床运用四逆散经验介绍如下。

1 方证分析

四逆散出自《伤寒论》第318条，曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”[1]该方由柴胡、芍药、枳实、炙甘草4味药组成，主治阳气郁滞所致的手足不温，或伴腹痛、下利等症。四逆者，四肢逆冷也；四肢者，诸阳之本也。各种原因导致的阳气不能达于四末，皆可发为四逆。本方所治之厥逆，乃是由于肝郁气滞、阳气内郁、不能外达四肢所致，属“郁证”范畴。《伤寒论》曰：“诸四逆厥者，不可下之。”故以柴胡散阳邪，枳实理气泄热，白芍收元阴，甘草调逆气。诸药合用，共成透邪解郁、疏肝理气之剂。正如《医宗金鉴·伤寒论注》所言：“按少阴用药，有阴阳之分。如阴寒而四逆者，非姜、附不能疗。此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证。惟气不宣通，是以逆冷。故以柴胡凉表，芍药清中。此本肝胆之剂，而少阴用之者，为水木同源也。以枳实利七冲之门，以甘草和三焦之气，气机宣通，而四逆可痊矣。”[2]

2 临床运用思路

孙教授认为：四逆散临床运用时需认真把握“四逆”这一法眼。四逆者，四肢逆冷也。少阴为阳气的根本，四肢亦为诸阳之本，少阴的阳气必须要达于四末，这是少阴的生理特点。清代钱潢言：“人身阳气，起于足少阴之涌泉。故《灵枢》云：‘卫气昼行于阳二十五度，夜行于阴二十五度，常从足少阴出入者也。’所以少阴肾中命门真阳之气，游于一身而布化，则为三焦，达于皮肤而固密，则为卫气。邪在少阴之里，无论寒热之邪，皆足以阻绝二气之流行。盖阴血无阳气，则无以流行。阳气无阴血，则无以附丽。二者相依，并行不悖，顷刻不离……若热内郁，邪气阻绝，则阳气不达于四肢，故亦有厥逆之变。”[2]本方证是由于各种原因导致少阴阳气郁滞、不能达于四末而致，治疗上只需疏达少阴郁滞之阳气即可。方中柴胡、枳实、白芍、甘草均是疏肝理气、调理脾胃的药物。肝肾同源，少阴郁滞导致肝气受郁、脾化无权，少阴之阳气不能游布周身，故通过疏理肝、脾2脏来起到调理少阴枢机的作用。临床以肝气郁滞，或兼有痰、食、湿、热内阻，使四肢失于温养为辨证要点。

此外，四逆散证为少阴疑似证，病证范围很广，涉及上、中、下三焦。此从《伤寒论》原文中就可以看出，在上可见“咳，或悸”，在中可见“或腹中痛”,在下可见“或小便不利，或泄利下重”。 此皆由于阳气郁遏、气机不畅所致。因此，临床运用时不能仅仅局限于四逆这些症状，从而限制了本方的运用范围；而是应时刻把握肝脾气滞、阳气郁遏这一方证本质。四逆散虽然药味精当、配伍严谨，但终究药味太少、疗效有限。孙教授临床运用此方时，多从实际出发，将该方与时方巧妙的结合，用时方以补古方之不全，用古方以补时方之纤弱[3]，使原方疗效更强，主治范围更广。

3 病案举例

3.1 四逆散合瓜蒌薤白半夏汤、丹参饮

患者，女，49岁，2015年8月12日初诊。主诉：胸痛2周。症见：阵发性胸闷、胸痛，呈胀痛，与饮食、劳累无关，可自行缓解，纳眠可，二便调，口中和，舌质淡红，苔白腻，脉弦细。心电图、心脏彩超检查均未见异常。西医诊断：①冠心病；②不稳定性心绞痛。中医诊断：胸痹，辨证为肝郁气滞、痰浊瘀阻证。治宜行气化痰，宣痹通脉。方予四逆散合瓜蒌薤白半夏汤、丹参饮加减，处方：柴胡10g，枳实10g，白芍20g，瓜蒌15g，薤白10g，清半夏10g,丹参30g，白檀香6g(后下)，砂仁10g(后下)，甘松15g,甘草6g,郁金10g。7剂。每日1剂，水煎服。2015年8月19日二诊，患者胸痛明显减轻，但出现大便稍溏。守上方，去瓜蒌，加白术15g,继服7剂，病愈。

按 本例患者以胸痛为主诉，病属“胸痹”范畴。根据患者临床症状，考虑其为肝郁气滞，痰湿、瘀血阻于胸中，导致胸阳闭塞所致。四逆散合瓜蒌薤白半夏汤、丹参饮加减方中四逆散调畅胸中气机，瓜蒌薤白半夏汤温散胸中寒痰浊阴，丹参饮加郁金、降香开通胸中闭塞之血脉。诸药合用，使胸中气机条畅，浊邪得以消散，心脉得以温痛，则胸痛自愈。若单用四逆散或瓜蒌薤白半夏汤、丹参饮任何1方，则疗效就会大打折扣。

3.2 四逆散合枳壳青皮饮、柴胡疏肝散

患者，女，37岁， 2013年10月5日初诊。主诉：胃胀2d。症见：胃胀，腹大胀满，纳呆，嗳气时作，大便干、1～2d一行，小便调，眠差多梦，口中和，舌质红，苔薄白，脉细。西医诊断：不完全型肠梗阻。中医诊断：气鼓，辨证为肝气不疏、气滞胃肠证。治宜疏肝破气，通腑除胀。方予四逆散合枳壳青皮饮、柴胡疏肝散，处方：柴胡10g，枳实15g，白芍20g，川厚朴30g，槟榔10g，大腹皮30g，杏仁10g，炒莱菔子10g，青皮10g，川芎10g，陈皮10g，香附15g，甘草6g。每日1剂，水煎服。服药7剂，诸胀愈。

按 本案是典型的气臌病案，气臌是指气机壅滞而致的臌胀。案中“胃胀，腹大胀满”为主要症状，伴有纳呆、嗳气、大便干等症状。孙教授认为：肝郁气滞乃本病基本病机。患者暴怒伤肝，木郁土壅，肝脾气滞，故见胃腹胀满；脾胃气滞，传导无力，故见纳呆、嗳气、大便干等。给予四逆散合枳壳青皮饮、柴胡疏肝散以疏肝理气，调理肝脾。方中四逆散疏肝理气，调理肝脾；合柴胡疏肝散、枳壳青皮饮以增强其疏肝理气的力度；再加大腹皮宽中下气；川厚朴、槟榔、炒莱菔子行气消胀；杏仁润肠通便；甘草健脾和中。诸药合用，使肝脾气机恢复正常，则肿自消矣。

3.3 四逆散合金铃子散加减

患者，女，62岁，2014年11月19日初诊。主诉：肝区胀痛1a余。患者既往有乙型肝炎病史10a。症见：肝区胀痛，口干不苦，小便黄，大便调，纳眠可，舌质淡红，苔黄腻，脉弦细。西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎。中医诊断：肝着，辨证为肝郁气滞、痰瘀阻络证。治宜行气活血，化痰通络。方予四逆散合金铃子散加减，处方：柴胡10g，枳壳10g，白芍20g，延胡索10g,川楝子6g,陈皮10g,半夏10g,郁金10g,茯苓30g,香附10g,川芎10g,甘草6g。7剂。每日1剂，水煎服。2015年12月27日二诊，患者肝区胀痛不明显，守上方，再服7剂，以巩固疗效。

按 本例患者有长期肝炎病史，导致肝气疏泄失常，日久引起肝经气血郁滞，故见肝区胀痛；肝木克土，导致脾失健运，痰湿停滞，故出现舌苔厚腻。孙教授结合患者症状和舌、脉象，辨证其为肝郁气滞、痰瘀阻络。四逆散合金铃子散加减方中四逆散疏肝理气，调和肝脾；合金铃子散既可加强疏肝理气之力，又可活血止痛；加陈皮、半夏、茯苓有二陈汤之意，燥湿化痰；加香附、川芎以加强理气活血之力。诸药合用，使肝经气血通畅，则肝区胀痛自愈。

[1]熊曼琪.伤寒学[M].北京:中国中医药出版社,2011:219-220.

[2]吴谦.医宗金鉴[M].太原:山西科学技术出版社，2011：97.

[3]钱潢.伤寒溯源集[M].北京:学苑出版社，2009：210.

[4]刘渡舟.伤寒论临证指要[M].北京:学苑出版社，2010：59.

(编辑 颜 冬)

1001-6910(2017)01-0047-03

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.01.22

2016-11-09；

2016-12-08