李应存教授运用敦煌紫苏煎治疗慢性咳嗽经验*

葛 政，李鑫浩，程佼佼

(1.甘肃中医药大学敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室，甘肃 兰州 730020； 2.北京中医药大学，北京 100029)

·名师高徒·

李应存教授运用敦煌紫苏煎治疗慢性咳嗽经验*

葛 政1，李鑫浩2，程佼佼1

(1.甘肃中医药大学敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室，
甘肃 兰州 730020； 2.北京中医药大学，北京 100029)

李应存教授为国内研究敦煌医学的知名专家，现任国家中医药管理局“十二五”重点建设学科敦煌医学学科带头人等。李老长期从事临床工作，经验丰富，提倡将敦煌医学内容与临床紧密相连。李应存教授认为：慢性咳嗽患者多为外感内伤并见，卫外不固，脏腑虚损，相互为因，咳嗽缠绵难愈。其治疗原则应以标本兼顾，扶正固其本、宣肺不过敛、祛邪不伤正为基本原则。敦煌紫苏煎加减以宣肺止咳化痰，临床治疗慢性咳嗽疗效满意。

慢性咳嗽/中医药疗法；敦煌紫苏煎/治疗应用；敦煌医学；李应存；中医师；临床经验

李应存教授为国内研究敦煌医学的知名专家，现任国家中医药管理局“十二五”重点建设学科敦煌医学学科带头人等。李老长期从事临床工作，经验丰富，提倡将敦煌医学内容与临床紧密相连，其意义不仅在于基础理论更在于服务广大群众。敦煌医学是敦煌学的一个重要分支，内容丰富多彩，包括医理、医方、本草、针灸、诊法等方面。其中记载的敦煌医方共计1 200多首，为敦煌医学的进一步发展奠定了坚实基础。笔者有幸成为其学术经验继承人，现将老师运用敦煌紫苏煎加减治疗慢性咳嗽经验加以整理介绍如下。

1 敦煌紫苏煎及慢性咳嗽概述

敦煌紫苏煎是敦煌古医方中内科医方分类下的医方之一，在敦煌出土的医方著作中收录较为完整，为治疗肺病上气咳嗽或吐脓血之证所设。其出自敦煌莫高窟藏经洞，所在的原卷子现藏法国巴黎国家图书馆，原方如下：“紫苏一升，酒研取汁，款冬花、桑根白皮、桔梗各三分，甘草四分，诃勒皮二分，杏人(仁)五分，去皮尖，熬，石蜜五两，耗牛酥一升，贝母、通草各三分。右(上)件药捣筛为末，和酥蜜等微火上煎，一两沸，置器中，以生绢盛子及绵囊如弹丸大，含咽汁。”[1]敦煌紫苏煎与《千金要方》《千金翼方》《外台秘要方》等书进行比对，未有与其组成相同的医方，其中含有紫苏或苏子的治咳嗽四方(深师苏子煎方、深师苏子汤、《古今录验》苏子汤、《近效》紫苏子丸方)，与敦煌紫苏煎列表对比[2]，其药物组成不同，功用亦不尽相同。

慢性咳嗽在现代医学中是指以咳嗽为主症，或为唯一症状，咳嗽的持续时间超过8周，同时X线胸片无明显异常[3]，是临床常见的呼吸道疾病。国内调查资料[4]显示：因慢性咳嗽前往就诊的患者占同期门诊总量的20%左右。中医学并没有慢性咳嗽的定义，将这种咳嗽迁延日久，反复发作、缠绵难愈的症状，称为久咳或顽固性咳嗽。慢性咳嗽多为外感、内伤相互为患，外感失治而致咳嗽日久缠绵难愈；或素体脏腑虚损，外感为诱因，而致久咳。其主要相关脏腑为肺、脾、肾3脏。慢性咳嗽为肺系病症之一，主因肺失宣降，肺气不利或上逆从而发出咳声，不论病程时间长久，皆应调畅肺部气机。“脾为后天之本”，脾为气血生化之源，上输水谷精微于肺，与肺吸入之清气合为宗气。肺为金，脾为土，土生金，脾为肺之母，肺为脾之子。若咳嗽日久，肺气失宣，则脾失健运；反之，若脾土为病，肺金失养，则易皮毛不固，受外邪侵袭而外感咳嗽。“肺为气之主，肾为气之根”“肾主纳气”，肺所吸入的清气，下归于肾，肾摄纳清气才能保持呼吸畅通，从而调节呼吸。肺为金肾为水，金生水。若久咳伤肺，肺气虚衰，必伤及根本，致肾气不足。

2 方药运用

李应存教授治疗慢性咳嗽常以敦煌紫苏煎为主方加减，以宣肺化痰、止咳平喘。慢性咳嗽患者病程日久，多易体虚，治疗时宣肺止咳不过敛肺，防止病邪久留不去，敦煌紫苏煎中常化裁诃子(原方为诃勒皮)以防收敛太过；肺气虚弱、卫外不固者，合玉屏风散加减，益气固表御风；气血不足、肝肾亏虚者，常合敦煌疗风虚瘦弱方加减，益气生血、益肝补肾；肾气不足、腰膝酸软者，合敦煌大补肾汤加减，补肾填精、温通经脉；咽痛或咽喉不利者，合敦煌喉痹方加减，利咽清热止痛；气逆咳喘者，合射干麻黄汤加减，宣肺下气止咳；咳喘兼咽干痛者，合自拟三叶汤加减，滋阴润燥、止咳平喘。

慢性咳嗽常缠绵久咳，加入紫菀、款冬花，此二者为敦煌张仲景《五脏论》[1]中的对药，“紫菀、款冬，气嗽要须当用”。兼有胃气上逆、食积不下、便干者，加入对药白术、槟榔，“白术、槟榔，有散气消食之效”[1]。若有兼症者，如气滞者，多加香附、木香等理气调血；血瘀者，加半枝莲、当归等活血散瘀兼补血；中气下陷者，加少量升麻、柴胡等升阳举陷；阳气不足、畏寒肢冷着，重用肉桂30～60g以补元阳、通血脉；头闷鼻塞者，加辛夷10～20g以祛风通窍，有“脑心偏闷加木笔”[1]之说，木笔为辛夷之别称；烦热口干渴者，重用淡竹叶30～60g以清热除烦，此源于敦煌张仲景《五脏论》[1]中所载“壮热不除，以加竹叶”。临床常选用蜜制中药，如蜜款冬花、蜜枇杷叶等，以增滋阴润肺之功。李应存教授临床治疗中根据患者具体情况，随症加减，不拘泥于成方，灵活用药，疗效满意。

3 病案举例

患者，女，2015年5月20日初诊。主诉：感冒引起咳嗽3个月余。现症见：咳嗽，咽干，口苦，近日伴有咽痒，痰黄白、量较多、易咳出，纳佳，眠差，二便较正常，偶有便干。舌淡偏暗苔薄黄，脉弦细。胸部X线正位片示：两肺未见异常。西医诊断：①慢性咳嗽；②慢性咽炎。中医诊断：顽固性咳嗽，证属肺脾气虚兼瘀滞。治宜宣肺止咳，降气化痰，健脾益肺。给予中药汤剂，处方：紫苏30g，蜜桑白皮20g，蜜款冬花6g，蜜紫菀18g，浙贝母10g，杏仁12g，桔梗 6g，黄芩15g，玄参15g，半夏15g，陈皮15g，黄芪 10g，炒白术6g，防风6g，焦六神曲30g，胆南星10g，淡竹叶20g，炙甘草6g。6剂，1d1剂，水煎，于早、晚饭后1h服用。2015年5月27日，二诊：患者咳嗽稍缓，咽干减，口苦，痰减少色黄，眠转佳，便常，舌淡偏暗苔薄黄，脉弦细。上方中加前胡10g、蜜枇杷叶30g、桑叶20g，去玄参，防风增至10g、淡竹叶增至30g，6剂，服法同上。2015年6月3日，三诊：患者咳嗽减轻，痰减少、色白黄，咽干减，晨起口苦，眠佳，便常，舌淡红边暗苔薄黄，脉弦细。上方中黄芩增至20g、胆南星增至15g、桑叶增至30g，去前胡，加陈皮20g，6剂，服法同上。2015年6月10日，四诊：患者咳嗽已止，口苦愈，晨起偶有咽干及少量白痰，纳佳眠佳，便常，舌淡红边暗苔薄白，脉弦细。上方中加沙参6g、玄参30g、茯苓6g，桑白皮增至30g。6剂，告愈。

按 患者前来就诊，观其形体偏瘦弱，舌质淡暗，为气血不足兼有瘀滞；舌苔薄黄，口苦，咽干，痰黄，为咳嗽日久，肺气亏虚，化而为郁热。治宜宣肺止咳，清热化痰，益肺健脾。李应存教授方用敦煌紫苏煎合玉屏风散加减，主方紫苏煎疏降气机，润肺止咳；患者肺脾气虚，卫外不固，加黄芪、白术、防风共组玉屏风散以益气固表；方中紫苏、蜜桑白皮宣肺平喘；浙贝母、杏仁、桔梗化痰止咳；蜜款冬花、蜜紫菀润肺下气止咳；玄参清热凉血滋阴；黄芩、胆南星清热化痰燥湿；淡竹叶祛风清热；半夏、陈皮，两者相须，燥湿化痰，理气和中；焦六神曲行气消食，健脾和胃；炙甘草补中益气，祛痰止咳。二诊患者口苦痰黄，加蜜枇杷叶、桑叶、淡竹叶共组自拟三叶汤，以清热润肺；增加前胡以清热下气消痰；咽干减轻，去掉玄参；防风增量以防外感。三诊患者舌质较前红润，精神转佳，咳嗽减轻，仍有口苦、咽干症状，调整组方去前胡，黄芩、胆南星、桑叶增量，以清热泻火止咳为主；再加陈皮燥湿化痰。四诊患者咳嗽症状基本缓解，但稍有咽干，桑白皮增量，并增加沙参、玄参、茯苓，清热滋阴健脾。《医学三字经·咳嗽》中云：“然肺为气之主，诸气上逆干肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离乎于肺也。”李应存教授认为：慢性咳嗽虽为多脏腑致病，但其终归于肺系病症，临床治疗以肺为主，祛邪同时固护脾胃，扶正固本，疗效满意。

[1]李应存.实用敦煌医学[M].兰州：甘肃科学技术出版社，2007.

[2]李应存.敦煌紫苏煎方源及相关医方探析[J].西部中医药，2013，26(12)：26-28.

[3]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2005，28(11)：738-744.

[4]马洪明，朱礼星，赖克方，等.不明原因慢性咳嗽的诊断探讨[J].中华结核和呼吸杂志，2003，26(11)：675-678.

(本文承蒙李应存教授指导，特此谢忱! )

(编辑 田晨辉)

1001-6910(2017)01-0041-03

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.01.19

李应存，主任医师，甘肃中医药大学，1418831670@qq.com

敦煌医学文献研究及数字化信息提取与整理(DHYX1415-001)；敦煌医学诊疗技术与临床应用建设项目(DHYX1415-004)

2016-08-29；

2016-10-11