睾丸扭转长期随访分析（附16例报告）

张 建阿不力孜•司马义李九智艾尼瓦尔•玉苏甫杨书文阿卜力孜•阿塔伍拉崔书锦孔广起纪智礼辛钟成

1. 首都医科大学附属北京潞河医院（北京 101149）；2. 新疆自治区人民医院；3. 河北医科大学第二医院；4. 洛浦县人民医院；5. 北京大学第一医院

睾丸扭转长期随访分析（附16例报告）

张 建1△阿不力孜•司马义2△李九智2艾尼瓦尔•玉苏甫2杨书文3阿卜力孜•阿塔伍拉4崔书锦1孔广起1纪智礼1辛钟成5*

1. 首都医科大学附属北京潞河医院（北京 101149）；2. 新疆自治区人民医院；3. 河北医科大学第二医院；4. 洛浦县人民医院；5. 北京大学第一医院

目的 通过回顾性临床资料分析，进一步提高急性睾丸扭转的诊疗水平。方法 分析16例（其中2例为双侧睾位扭转）睾丸扭转患者经诊治后随访3~15年的临床资料。结果 7例行患侧睾丸复位固定术及对侧睾丸预防性固定术，7例行患侧睾丸切除术及对侧睾丸预防性固定术，1例双侧睾丸扭转行双侧睾丸切除术，1例双侧睾丸扭转行左侧睾丸切除术及右侧睾丸复位固定术。手术切除标本病理检查均为睾丸坏死。16例随访3年~15年，随访期间1例无睾丸患者血清睾酮偏低；其余15例患者未见明显血清睾酮异常。未切除睾丸的15例中有8例8侧（其中7例患侧睾丸行复位固定术，另1例是双侧睾丸扭转，1侧睾丸行复位固定术）患者患侧睾丸复位固定术后未再次发生患侧睾丸扭转，l例术后出现患侧复位固定的睾丸较同龄人轻度缩小；14例14侧（其中7例患者行睾丸切除术，7例患侧行睾丸复位固定术）患者对侧睾丸预防性固定术后未发生预防侧睾丸的扭转，l例术后出现对侧预防性固定的睾丸较同龄人轻度缩小。16例中，除了1例无精子症外，2例为少精子症，l例为弱精子症，l例为少弱精子症，余11例精液检查均正常。1例无睾丸患者为无精子症，未见明显阴茎晨间勃起，为重度阴茎勃起功能障碍，2例患者（其中1例为弱精子症，1例为少弱精子症）出现轻度阴茎勃起功能障碍，13例患者无勃起功能障碍；随访期间11例生育下一代。结论 彩色多普勒血流显像是诊断急性睾丸扭转的可靠方法，早期手术探查对提高睾丸成活率及保护其功能有重要意义。

精索扭转; 随访研究; 生育力; 勃起功能障碍

睾丸扭转是青少年较为严重的阴囊急症之一，约占阴囊急症的三分之一。该急症延迟就诊、误诊和睾丸坏死是年轻男性失去睾丸最常见的原因[1]。随着泌尿外科疾病科普知识和临床上彩色多普勒超声的普及，睾丸扭转的诊治也越来越及时，但该急症延迟就诊、误诊和睾丸坏死等情况仍应该受到大家重视，应继续加强其科普知识的宣传，以提高及时的就诊率；促进临床医生学习该病病因、病理生理、体征、诊断方法、治疗方案等知识，以提高及时有效的诊治率[2,3]。为了进一步提高睾丸扭转的诊治水平，现回顾分析总结2000年10月至2014年10月收治16例睾丸扭转患者临床资料，汇报如下。

资料与方法

一、临床资料

本组患者16例，年龄6~37岁，平均（17±9.5）岁，发病至就诊时间为1h~7d。发病就诊时间：＜6h 5例，6~24h 6例，l~7d 5例。16例睾丸扭转患者单侧扭转14例、双侧扭转2例。有运动外伤史患者5例，其中1例在骑车后发病，2例在篮球比赛剧烈活动后发病，2例在性交后发病；无运动外伤史患者11例，其中4例患者在睡眠中发病，2例在清晨起床时发病，其余5例原因不明。

16例患者均有不同程度的阴囊及睾丸肿胀、疼痛，并向同侧腹股沟放射，部分患者伴恶心、呕吐、低热。查体：睾丸位于阴囊内中上部，呈横位，触痛明显；罗歇征（Roche's sign）均为阳性15例，普雷恩征（Prehn's sign）阳性14例，Roche's征和Prehn's征均为阳性14例。彩色多普勒血流显像（CDFI）检查，其中6例6侧睾丸血流减慢，2例3侧睾丸内动脉血流信号明显减少或血流信号较健侧明显减少，8例9侧睾丸未能探及血流信号或呈星点状血流信号。

二、方法

回顾分析睾丸扭转患者临床资料，术前常规CDFI检查。术中手术复位、罂粟碱行精索局部封闭及温盐水纱布热敷15~30min观察睾丸颜色、血供恢复情况，决定患侧睾丸保留与否。术后随访有无睾丸再次扭转、阴茎晨间勃起，根据国际勃起功能评分表（IIEF-5）判断阴茎勃起功能，连续3次间隔4周行精液常规检查及血清睾酮检查，精液中平均精子密度＜20×106/mL或平均每次射精精液中精子总数少于40×106/mL为少精子症，查精液中（a+b）级精子＜50%或a级精子＜25%为弱精子症。

结 果

本组有6例入院前曾经以急性睾丸附睾炎诊治，1例以腹痛收住消化内科，1例以睾丸肿块收住，8例急诊以睾丸扭转诊治，这其中4例发作时拒绝探查，虽经手法复位等保守治疗，但3d~7d后再次就诊手术治疗。16例患者最终均行手术探查，术中根据白膜颜色及Arda等建议的睾丸组织出血方法，判断患侧睾丸是否坏死或存活，决定是否保留睾丸[3]。手术探查术中发现单侧睾丸扭转14例，其中左侧11例，右侧3例；双侧扭转2例（4侧），左、右侧之比为2.6:1。左侧逆时针扭转9例，顺时针扭转4例；右侧逆时针扭转1例，顺时针扭转4例。睾丸扭转度数均≥180°，其中180~360°8侧，≥360°10侧。鞘膜内睾丸扭转14例16侧，鞘膜外睾丸扭转2例2侧。

术中7例行患侧睾丸复位固定术及对侧睾丸预防性固定术，7例行患侧睾丸切除术及对侧睾丸预防性固定术；1例双侧睾丸扭转后睾丸均已缺血坏死，复位、热敷及扩血管药物治疗后观察颜色、血供未见恢复，且患者已经无生育要求，同意切除双侧睾丸，行双侧睾丸切除术；1例双侧睾丸扭转后，左侧睾丸已经缺血坏死，右侧睾丸色泽呈暗紫色，复位、热敷及扩血管药物治疗后观察颜色、血供恢复，行左侧睾丸切除术及右侧睾丸复位固定术。

手术切除标本病理检查均为睾丸坏死。16例随访3年~15年，随访期间1例无睾丸患者血清睾酮偏低；其余15例患者未见明显血清睾酮异常。未切除睾丸的15例中有8例8侧（其中1例是双侧睾丸扭转，1侧睾丸行复位固定术）患者患侧睾丸复位固定术后未再次发生患侧睾丸扭转，l例术后出现患侧复位固定的睾丸较同龄人轻度缩小；14例14侧（其中7例患者行睾丸切除术，7例患侧行睾丸复位固定术）患者对侧睾丸预防性固定术后未发生预防侧睾丸的扭转，l例术后出现对侧预防性固定的睾丸较同龄人轻度缩小。16例中，除了1例无睾丸患者为无精子症外，2例为少精子症，1例为弱精子症，1例为少弱精子症。1例无精子症患者未见明显阴茎晨间勃起，为重度阴茎勃起功能障碍，2例患者（其中1例为弱精子症，1例为少弱精子症）出现轻度阴茎勃起功能障碍，13例患者无勃起功能障碍。随访期间11例生育下一代。

讨 论

睾丸扭转又称精索扭转，在休息、气温或局部温度骤降、剧烈运动、暴力损伤阴囊等情况下螺旋状附着于精索上的提睾肌瞬间强烈收缩，引起睾丸的扭转和睾丸的急性血液循环障碍，致使睾丸急性缺血、萎缩、坏死，多见于青春活跃期的青少年男性[1]。睾丸扭转往往发生于先天性睾丸系膜过长、睾丸引带发育不良、隐睾、睾丸下降不全、附睾与睾丸连接不完全、附睾与部分精索过度活动、精索过长等情况。睾丸扭转有鞘膜内型和鞘膜外型两种，鞘膜内型发生较多，常见于儿童和青壮年，鞘膜外型较少，偶见于婴幼儿[4,5]。患者解剖结构上的异常因素如：精索或睾丸系膜过长，睾丸引带发育不良或缺如，附睾与睾丸连接不完全；鞘膜壁层在精索上的止点过高，完全被鞘膜包绕的睾丸，后外方与阴囊无附着、固定点；睾丸下降不全或异位等往往增加了睾丸活动度，使提睾肌瞬间强烈收缩易诱发睾丸扭转[1,4]。睾丸动脉血供来自于精索内动脉（也称睾丸动脉）、精索外动脉和输精管动脉，精索内动脉是最重要的血供，来自腹主动脉；精索外动脉来自于腹壁下动脉；输精管动脉来自于髂内动脉[3,4]。睾丸的血供丰富，但对缺血的耐受力极差，故睾丸扭转是一种严重的泌尿外科急诊，在临床上易与急性睾丸附睾炎、睾丸附件扭转等病混淆而延误最佳治疗时机，从而导致睾丸缺血、萎缩，甚至睾丸梗塞及坏死[4]。按急症及时正确处理，可提高睾丸的存活率[3,6]。本组平均年龄17岁，8例8侧及时成功复位，并保留患侧睾丸，术后睾丸生精、产生雄性激素等功能未见明显影响。

睾丸扭转的典型临床表现为突发性阴囊肿胀疼痛，多呈持续性疼痛，可向下腹部及股内侧放射，也可伴恶心、呕吐及低热等症状；2~3h后睾丸多数增大，这与睾丸扭转程度也有关[7]。本症典型体征为睾丸肿大，位置上移，甚至呈横位，触痛明显，精索处紧张且变粗、缩短；Prehn's征阳性，托起阴囊或者移动睾丸时扭转程度较前加重，疼痛加剧明显；Roche's征阳性，因精索扭转而致使睾丸及附睾缺血肿大，界限粘连不清，不易辨别[8]。本症典型CDFI显示，睾丸受影响区域呈现无血管回声信号或信号减弱[2]。本组患者症状、体征及CDFI检查结果与手术探查所见基本上相吻合。彩色多普勒超声是目前诊断睾丸扭转的可靠方法，可明确与睾丸附件扭转、急性睾丸附睾炎等相鉴别，CDFI对睾丸扭转的敏感性为80%~100%，特异性89%~100%[9,10]。CDFl睾丸血供正常也并不能除外睾丸扭转[10,11]。Tc-99m核素显像在诊断急性睾丸扭转方面可能更准确，核素显像显示睾丸呈放射性分布缺损是睾丸扭转特有的表现，但因其具放射性等因素故目前应用不多[12]。

挽救睾丸、保护生育能力和分泌雄性激素能力是睾丸扭转治疗的目的，而挽救睾丸的关键在于减少从发病到就诊的时间，扭转复位后的睾丸功能取决于睾丸扭转的时间和程度，一般认为睾丸缺血6~12h，即可发生不可逆损害[13]。治疗方法分为手法复位和手术复位，部分学者建议发病未超过6h，阴囊内无渗液和阴囊皮肤无水肿者，可以试用手法复位[14]。摸清睾丸及附睾上升程度和位置，一般先试着将睾丸向外侧（顺时针）转动，如果该方向加重疼痛，可以试着反方向复位；若疼痛稍缓解或不加重，即可慢慢转动睾丸360°，见患侧睾丸位置下移、肿胀及触痛较前减轻，患者可直腰行走，说明手法复位成功；尽快对手法复位失败的患者行手术探查[13,14]。本组4例及时手法复位成功，但仍在复发较重时行手术治疗，故本文建议一旦明确诊断或高度怀疑睾丸扭转建议立即探查，因为手法复位不能从根本上解决患者解剖异常等问题，手术探查既明确诊断，又可及时开创减压、手术复位等治疗。

病程在10h内，且扭转程度小于360°患者可行睾丸扭转复位固定术；10~24h患者，其复位成活的可能性不大，应结合术前、术中具体情况综合考虑；超过24h患者，除特殊情况外均应行手术切除，不建议保留患侧睾丸[14]。本组8侧睾丸因扭转时间在l0h之内且扭转的程度不超过360°，复位后患侧睾丸色泽、血运良好，给予保留患侧睾丸；10侧睾丸因扭转时间超过10h且扭转程度超过360°，出现睾丸坏死而行睾丸切除术。本组睾丸固定术采用经阴囊入路及常规三点固定法，使用不吸收的1号丝线将睾丸白膜固定到睾丸鞘膜壁层和阴囊肉膜上。为防止新生儿睾丸损伤，有学者建议直接将睾丸固定于肉膜囊内，使睾丸环状面附着于肉膜肌上[5]。睾丸扭转的患者通常是双侧阴囊内解剖结构异常，因而强调对侧睾丸的预防性固定，以防止睾丸扭转坏死[5,14]。本组除睾丸坏死切除外，均行睾丸固定术，且术后未见睾丸扭转。睾丸扭转可引起对侧睾丸细胞凋亡增加，并可诱导抗精子抗体产生，使精子数目减少，活动力减弱，但罕见睾丸扭转与男性不育相关[5,15]。本组出现的少精子症和弱精子症原因有待进一步探讨。

综上所述，彩色多普勒血流显像是诊断急性睾丸扭转的可靠方法，早期手术探查对提高睾丸成活率及保护其功能有重要意义。由于本实验样本量小，缺乏多导睡眠仪监测下夜间阴茎勃起测定、抗精子抗体、信号通路等检查，有待进一步积累资料和长期随访。

1 吴阶平. 泌尿外科. 济南: 山东科学技术出版社, 1993: 932-933

2 Granados EA, Marti J, de la Torre P. Ultrasound in testieular torsion. Aetas Urol Esp 1996; 20(1): 50-53

3 Arda IS, Ozyaylali I. Testicular tissue bleeding as an indicator of gonadal salvageability in testicular torsion surgery. BJU Int 2001; 87(1): 89-92

4 詹天棋. 睾丸扭转18例报告. 中华泌尿外科杂志 2001; 22(2): 98-99

5 宋宁宏. 新生儿睾丸扭转. 国外医学·泌尿系统分册2002; 22(6): 326-327

6 Tryfonas G, Vilaki A, Tsikopulos G, et a1. Late postoperative result in males treated for testicular torsion during childhood. J Pediatr Surg 1994; 29(4): 553-556

7 汤群辉, 王禾, 陈宝琦, 等. 睾丸扭转的诊断和治疗: 附14例报告. 中华泌尿外科杂志 200l; 22(7): 394

8 王衍锋. 13例睾丸扭转的临床分析. 中国民康医学2008; 20(1A): 41

9 孙小林, 钱立新. 彩色多普勒血流显像在睾丸及附睾疾病鉴别诊断中的应用. 南京医科大学学报 200l; 21(5): 449-450

10 Alien TD, Elder JS. Shortcomings of color Doppler sonography in the diagnosis of testieular torsion. J Urol 1995; 154(4): 1508-1510

11 Meza MP, Amundson GM, Aquiline JM, et a1. Color fl ow imaging in children with clinically suspected testicular torsion. Pediatr Radiol 1992; 22(5): 370-373

12 Wu HC, Sun SS, Kao A, et a1. Comparison of radionuclide imaging and ultrasonography in the differentiation of acute testicular torsion and in fl ammatory testicular disease. Clin Nucl Med 2002; 27(7): 490-493

13 方银忠, 张立, 许明, 等. 睾丸扭转的诊治. 中华医学杂志 2002; 82(11): 787-788

14 张心如, 徐佑璋, 张炯. 睾丸扭转手术方式的选择. 临床泌尿外科杂志 2001; 16(10): 446-447

15 梅骅. 泌尿外科手术学. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 1996: 681-684

16 Hadzselimovie F, Geneto R, Emmons LR. Increased apoptosis the contra lateral testis of patients with testieular torsion as a factor for infertility. J Urol 1998; 160(3 Pt 2): 1158-1160

（2016-10-18收稿）

Long-term following up analysis of 16 patients with testicular torsion

Zhang Jian1△, Abulizi simayi2△, Li Jiuzhi2, Ainiwaer Yusufu2, Yang Shuwen3, ABulizi Atawula4, Cui Shujin1, Kong Guangqi1, Ji Zhili1, Xin Zhongcheng5*
1. Beijing Luhe Hospital attached to Capital Medical University, Beijing 101149, China; 2. People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region; 3. the Second Hospital of Hebei Medical University; 4. Luopu County People's Hospital, Uygur Autonomous Region; 5. Peking University First Hospital

Xin Zhongcheng, E-mail: xinzc@bjmu.edu.cn

Objective To improve the diagnosis and therapy of acute testicular torsion.Methods The clinical data of 16 patients with 18 testicular torsion ( 2 patients with bilateral testicular torsion) were retrospectively analyzed in the followup of 3 years to 15 years.Results Of 16 patients, 7 patients underwent suffering testis restoration- fi xation and contralateral preventative testis fi xation, 7 patients suffering orchiectomy and contralateral preventative testis fi xation, 1 patient bilateral orchidectomy for testicle necrosis, and 1 patient left orchiectomy and right testis restoration-fixation. The pathological examination of resected tissue samples showed testis necrosis. 16 patients were followed up for 3 years to 15 years. 1 patient without testis had lower serum testosterone level and no morning penis erection. The other 15 patients did not show signi fi cant serum testosterone abnormality. 8 patients ( 7 patients with suffering testis restoration- fi xation, 1 patient with bilateral testiculartorsion, left orchiectomy and right testis restoration- fi xation ) with 8 suffering testis restoration- fi xation had no recurrence of ipsilateral testicular torsion after surgery, in which l patient had postoperative ipsilateral slight reduction of testicular volume compared with that of the men at same age stage. 14 patients ( 7 patients with suffering orchiectomy, 7 patients with suffering testis restoration- fi xation ) with 14 contralateral testicular preventive fi xation had no ipsilateral testicular torsion, in which l patient had postoperative ipsilateral slight reduction of testicular volume compared with that of the men at same age stage. Semen examination was normal in 11 patients, 2 patients were diagnosed with oligospermia, 1 patients was diagnosed with asthenospermia, 1 patients was diagnosed with oligoasthenospermia, 1 patient without testis was diagnosed with azoospermia. 1 patients (1 patient with azoospermia) had no morning penis erection and severe erectile dysfunction (ED), 2 patients (1 patients with asthenospermia and 1 patients with oligoasthenospermia) had mild ED, 13 patients had no ED. 11 patients gave birth in the follow-up period.Conclusion Color doppler fl ow imaging is reliable for the diagnosis of acute testicular torsion. Early operative therapy is important for the survival rate of testis and its function protection.

spermatic cord torsion; follow-up studies; fertility; erectile dysfunction

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.01.011

R 697.24

△共同第一作者

*通讯作者，E-mail: xinzc@bjmu.edu.cn