《医学传灯》火证论治思路探析*

高加炜 温成平 李海昌

浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

医籍研读

《医学传灯》火证论治思路探析*

高加炜 温成平#李海昌

浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

文章探究清代医家陈岐《医学传灯》中有关火证论治思路。基于《医学传灯·火证》篇原文，结合古代医籍，分析其论治思路。陈岐于火证分为实火、虚火、相火、郁火；以脉证判断病势预后；遣方用药依实则泻之、虚则补之、郁则发之之法，多考虑脏腑病位，重视顾护阴液。陈岐之论总体借鉴前人之言，亦有个人独到之处，对临证有一定指导意义。

医学传灯 火证 论治思路

火为中医致病因素“六淫”之一。火证，指外感火热之邪，导致阳热偏盛，以发热、口渴、便秘、尿黄等为主要表现的证候[1]。《内经》已有对火邪致病的相关论述，《素问·至真要大论》言：“诸热瞀瘛，皆属于火。……诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。……诸逆冲上，皆属于火。……诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。”即认为目眩、四肢抽搐、神志异常以及气逆症状与“火”有关，亦提出“火郁”与“疮疡痈肿”（《素问·六元正纪大论》）有关。治法方面，《内经》提出“火郁发之”，为中医有关火证治法的雏形。至汉代张仲景《伤寒论》则以“伤于寒”论治，后至金元时期，“火证”之论又有较大发展，刘完素在其著作《素问玄机原病式》中于《内经》病机十九条基础上加上“躁扰狂越……嚏呕，疮疡，喉痹，耳鸣及聋……皆属于火”，此外，他认为情志过极而化火，在治疗上提倡寒凉药物的使用。李东垣提出“阴火”理论，他认为湿热相合，阳气渐虚，阳弱则阴盛，阳本根于阴，故应泻阴中之火而制之，于方剂其创补脾胃泻阴火升阳汤。这些皆发展了火证理论。

《医学传灯》为清代医家陈岐所著，全书包含33种内科杂病诊治方药以及其个人证治经验。笔者现将其《火证》篇中诊治及用药思路归纳如下，以期对临床诊治火证有所启发。

1 辨证思路

1.1 以脉象断证之顺逆：文中曰：“火证之脉，洪数为顺，细数无力则凶，亦有火盛之极，而脉反沉小伏匿者，即大易。”脉数主热（火），洪脉为充实有力，来盛去衰之脉，亦主热盛，细脉则主虚。此处“洪数为顺，细数无力则凶”，体现“脉证相应”之思路，“火为热之极”，故火证之脉当数，而脉之洪细，应是正气衰微对疾病进展顺逆之影响。脉洪，正未必虚，为邪正相争之时；脉细，则正已虚，火邪进一步传变。“火盛之极，脉反沉小伏匿”，沉脉、伏脉为脉位深沉之脉，沉脉主里证，伏脉主邪气内闭，此处“火盛之极”，即邪气极盛之时，此时见沉脉，为邪气已入里，正气已虚，邪气极盛而正虚，是为危证。此篇仅此句言脉象，辨病势盛衰，可见作者从脉判断火证之预后的思想，且此句为开篇之句，亦可明作者重视病势之盛衰。

1.2 证分实火、虚火、相火、郁火：关于实火，文中言：“实火，心火燔灼，胃火助之，元气未损，真精未亏，或因饮酒之蕴热，或因暴热之外侵，目赤，喉痛，胸满，气喘。”从症状来看，此证为实证，邪盛正未虚，外来热邪侵袭，病位在心、胃，症状为目赤，喉痛等。笔者认为此条源自《内经》，《素问·阴阳应象大论》曰：“火生苦，苦生心，心生血。”心在五行与火相对，可见心与火之联系。病机十九条说“诸热瞀瘛”与“诸逆冲上”皆属于火，“瞀”为目眩之意，“诸逆冲上”可与胸满、气喘等气机不畅之症相对。可见，实火证与《内经》的联系较为密切。

关于虚火，文中云：“虚火，东垣之论，确不可易，东垣曰：饮食所伤，劳倦所损，或气高而喘，身热而烦。症似白虎，但脉来洪大，虚而不长，不可以实火投治，当有补中益气汤，补其中气则自愈矣，倘以实火治之，立见危殆。”此证陈氏忠于李东垣之论，认为病因为伤于饮食、劳倦，“气高而喘，身热而烦”与李东垣《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中相关论述一致。然则此证与李东垣论之不同在于脉证，陈氏认为此证虽似白虎汤证（大汗、脉洪、面赤、恶热），然脉证不同，白虎汤为辛凉重剂，寒凉之力较甚，此虚火证之脉虽洪，然虚而无力，若投白虎汤，则辛凉太过，因此陈氏从李东垣之论。

关于相火，文中云：“相火者，生于虚无，寄于肝肾之间，乃元气之贼，无时而不熬煎真阴，阴虚则病，阴绝则死。”此相火之证，笔者认为乃下焦之火，因陈氏言其“寄于肝肾之间”，可知病位在于肝肾，且此证耗伤真阴，故其与消渴症状类似，近年来亦有文献[2]认为糖尿病病机为“内热伤阴耗气”，可与此互参。

关于郁火，文中云：“郁火者，腹中作痛，肌表热，四肢热，摸之烙手，此因过食生冷，郁遏阳气于脾土。”此证按原文所述，为过食生冷，使脾之阳气不运而致。脾主四肢，脾阳困遏，则热于四肢。阳主推动，阳气被遏，气机运化不利，不通则痛，故腹痛。

2 处方特点

2.1 实火者宜清：原文所载三方（黄连清心汤、柴胡泻肝汤、黄芩清肺汤）皆为清泻之法，偏清中上焦之火，三方均含山栀、连翘二味，山栀能泻心、肺、三焦之火，清代汪昂所著的《本草备要》中言其“泻火从小便出”；连翘亦能泻火，且具轻宣之力。此二药相合，为三方泻火之基。泻火之余，陈氏亦十分重视顾护津液，原文中黄连清心汤、柴胡泻肝汤均含当归；黄芩清肺汤含麦冬,当归、麦冬均能润燥。此外，柴胡泻肝汤中之龙胆草、柴胡，为泻肝火；黄芩清肺汤中之桔梗、桑皮，为泻肺火；可见陈氏于泻不同脏之火亦有用药考量。

2.2 虚火者宜补：虚火之证，陈氏从李东垣之法，以补中益气汤为主。补中益气汤为东垣名方，东垣言其主治饮食劳倦伤及脾胃，致心火乘中焦之热证。方中升麻、柴胡，皆能引气上升；黄芪、甘草、人参三味甘温除热；白术除胃中热，当归和血脉，陈皮能理气。诸药相合，达甘温除热之功。

2.3 相火者宜滋：此法用于原书所述相火之证，陈氏认为相火寄于肝肾之间，煎熬真阴，原书载投之以滋水地黄汤，方药为熟地、山药、白茯苓、丹皮、山萸、泽泻、麦冬、白芍、玄参。肝肾位居下焦，肾储藏先天之精，相火耗伤真阴，故治以滋阴防其耗竭。笔者观其方，认为其包含了六味地黄丸与增液汤，并加一味白芍，六味地黄丸出自北宋医家钱乙所著的《小儿药证直诀》，具有滋肾阴之效；增液汤出自清代医家吴瑭所著的《温病条辨》，用治阳明温病，阴虚，多日不大便者，方中所用玄参、麦冬，皆为滋润生津之药。此二方相合，则滋阴生津之力尤甚，外加白芍，亦有敛阴之力。因此，全方具滋肝肾之阴之效。

2.4 郁火者宜散：郁火证，原文载缘由过食生冷，郁遏脾阳所致，陈氏处以清阳散火汤，具体方药为山栀、黄芩、白芍、白芷、紫苏、川芎、枳壳、桔梗、甘草、白茯苓。此方中，山栀能泻三焦之火，黄芩能泻中焦脾胃之火，此二药为本方泻火的主要组合；白芷、紫苏皆为辛散之品，桔梗亦能载药上行，散火郁，枳壳破气消积，上四味为本方发散郁火之主要药味；白芍敛阴以防发散太过，川芎亦能润燥，茯苓功可健脾。纵观全方，以发散为主，辅以泻火敛阴，达散郁火之功，其中亦见“火郁发之”之意。

3 结语

笔者认为，陈岐于火证之辨证思路总体源于《内经》和李东垣之论；其独到之处在于以脉证判断疾病预后。火证之病位，于文中方药可知，实证主要在心肺二脏，虚证在脾肾二脏。陈岐有关火证之治法思路，于其方药，笔者总结为实则泻之、虚则补之、郁则发之三法。其用药多考虑脏腑，重视护阴，亦有借鉴前人经验之处。总体而言，陈岐火证之论治思路大体借鉴前人，亦有自己独到之见解，对临证有一定指导意义。以上为笔者读书之心得体会，望与同道互参。

[1]朱文锋，庄泽澄，吴承玉.中医诊断学[M].北京：中国中医药出版社，2007：157.

[2]丁英钧，王世东，王颖辉，等.糖尿病“内热伤阴耗气”基本病机探讨[J].中医杂志，2008，49(5)：389-391.

2017-02-21

告读者

国家重点基础研究发展计划（973计划）项目“上火”的机理与防治研究，编号：2014CB543000

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