金志春助孕安胎思路及辨证遣药经验※

● 徐小芳 金志春▲

金志春助孕安胎思路及辨证遣药经验※

● 徐小芳1，2金志春2▲

金志春教授认为调经、益肾是治疗不孕症的首务。经调胎自成，孕后宜固本安胎。若病急症重，则应遵循“有故无殒，亦无殒”的原则，及时祛邪，母子则安。临证中辨证论治，扶正祛邪，标本兼顾，重视中医补肾调经，同时衷中参西，各取其长，用药精简，并随症加减，临证时每获良效。

助孕安胎 名医经验 金志春 验案

金志春教授系首批全国优秀中医临床人才。其从事中医妇科、生殖医学与性医学临床、科研及教学工作30余年，对妇女经、带、胎、产常见病、多发病的诊治有丰富的经验，临证思路与方法独具特色，尤其对不孕症、反复自然流产等妇科疑难病症有较深的造诣。笔者有幸跟师临证，获益匪浅，现将其助孕安胎思路及辨证遣药经验略述如下。

1 调经种子，经调胎自成

金教授重视月经不调对不孕症患者的影响，其认为经调胎自成。一般而言月经正常，则绝大多数排卵功能正常，相对而言怀孕机率较大。对月经不调不孕者，应先调经，再促排卵。明代王肯堂《证治准绳》云:“妇人无子者，其经必或前或后，或多或少，或经行则痛，或紫或黑，或淡或凝而不调，不调则气血乖争，不能受孕矣。”清代陈修园亦有“妇人无子，皆由经水不调，种子之法，即在于调经之中”之说，即为此理。月经病的发生受多种因素影响，有外因，也有内因，如外感六淫、七情内伤、劳倦过度、饮食所伤、房劳损伤，或先天肾气不足、跌仆外伤等。其病机主要是脏腑功能失调，气血不和，间接或直接地损伤冲任督带和胞宫、胞脉、胞络，或肾－天癸－冲任－胞宫轴失调。对于月经病的治疗，金教授认为应在遵循《内经》“谨守病机”及“谨察阴阳所在而调之，以平为期”理论的基础上，以调经治本为治疗原则，首当分清月经病与它病的关系，辨明致病之根本所在，以达到“治病必求其本”的目的。

案1 张某，女，32岁，于2015年3月17日初诊。主诉:未避孕2年余未孕。患者14岁月经初潮，平素月经周期尚规律，28～32天一行，经期4～10天，末次月经时间为2015年3月2日。既往早孕人流2次，末次人工流产时间为2012年7月，人流术后工具避孕近半年，近2年余未避孕，有正常性生活，未再孕。现病史:患者诉第二次人流术后月经经期延长，8～10天方干净，量偏少，色暗红，夹少许血块，D5～D10为少许褐色分泌物，痛经，偶有乳房胀痛。平时白带量多、色黄，偶有小腹隐痛及双少腹牵拉痛，有时腰骶酸痛，劳累后明显，纳、眠一般，小便黄，便溏、1～2次/天。舌质暗，苔黄腻，脉沉数。妇科检查:外阴(－)，阴道畅，分泌物较多，宫颈轻度糜烂，宫体后位，常大质中，活动度差，双附件增厚，压痛(+)。辅助检查:妇科B超未示明显异常;内分泌、抗生殖免疫抗体、优生四项(弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒)等检查基本正常;白带常规Ⅱ度，脓细胞(+);男方精液常规正常。西医诊断:1.继发性不孕; 2.慢性盆腔炎。中医诊断:1.不孕症(断续);2.月经失调。中医辨证:肾气不足，湿热瘀结。治法:补肾益气，清热利湿，解毒祛瘀。方药:当归10g，川芎 10g，丹参 15g，丹皮15g，赤芍15g，三棱10g，莪术10g，金刚藤30g，皂角刺10g，败酱草20g，黄芩10g，黄柏 10g，菟丝子15g，补骨脂10g，川续断15g，桑寄生15g，黄芪15g，党参15g，白术10g，山药15g，延胡索 15g，砂仁10g。每日1剂，水煎，早晚温服。嘱患者服药期间避孕。

2015年4月14日复诊:末次月经时间为2015年4月1日，8天干净，月经量较前增多，小腹疼痛及腰酸症状较前改善，经前乳房胀痛，二便尚正常，舌质略暗，苔薄黄腻，脉沉弱数。守前方去砂仁，加香附15g，嘱再服1个月后复诊。

2015年5月12日三诊:末次月经时间为2015年4月30日，7天干净，量可，色红，少许血块，经期小腹隐痛，白带正常，纳眠可，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉沉弱。上方去丹参、丹皮、败酱草、黄柏，改赤芍为白芍15g，加枸杞15g。28剂。

2015年6月9日四诊:末次月经时间为2015年6月1日，7天干净，量可，色红，无血块，无痛经，偶有腰酸，二便正常。复查白带常规正常。上方去三棱、莪术、金刚藤、皂角刺、延胡索，加女贞子15g、旱莲草15g、熟地15g、山茱萸10g。28剂。告知患者现可以试孕。

2015年7月7日五诊:停经37天，无腹痛，无阴道流血，纳眠可，二便调，舌质红，苔薄黄，脉沉细数。今晨自测尿妊娠试验阳性，查血β－HCG 5502.1mIU/mL。守上方去川芎，加知母15g、地骨皮15g。7剂。嘱患者监测血β－HCG、雌激素、孕激素。门诊继续随诊2个月，于我院查早孕常规超声示胎儿发育正常。

按 此患者系多次人流术后出现慢性盆腔炎、月经不调而致不孕，病程日久，病机复杂，以肾虚为本，湿热瘀结为标。方用菟丝子、补骨脂、川续断、桑寄生、山药补肾益精血;党参、黄芪、白术健脾生气血，益后天养先天;当归、川芎养血活血;丹参、丹皮、赤芍凉血活血祛瘀;黄芩、黄柏清热燥湿;金刚藤、败酱草利湿去浊，解毒散瘀;皂角刺、三棱、莪术活血散瘀结;延胡索行气活血止痛。全方攻补兼施，标本同治。待患者炎症消除，腰痛及下腹疼痛等症状消失，月经恢复后再助孕，故能有子。金教授认为对于非急性的盆腔与子宫内膜炎症，中药消除炎症比西药更合适，不易引起二重感染，效果相对要好。同时，其强调中药治疗慢性炎症不能单纯清热解毒，要辨证用药，灵活加减，对于病程长、疼痛明显者可考虑加用化瘀药，因久病必瘀，往往效果较好。

2 预培其损，补肾为要

金教授认为不孕之因虽繁而首当责之于肾。妊子方面肾之重要性，中医学早有论述，诚如《灵枢·经脉》所言“人始生，先成精，精成而脑髓生”，夫胎孕的形成，在于“两神(精)相博，合而成形”，《素问·上古天真论》曰:“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，天癸之源，阴阳之宅，生殖之精，均源于肾”，精藏于肾，成孕之际，有赖父母肾精的壮旺而相结合;受孕之后，仍藉母体肾气的充盛封藏以支持其安稳地发育成长［1］。《妇人大全良方》曰:“夫人以肾气壮实，冲任荣合，则胎所得，如鱼处渊。”傅山《傅青主女科》中所载“经水出诸肾”“经本于肾”“夫胎之成，成于肾脏之精”亦指出了肾与月经、妊娠的密切关系。张锡纯《医学衷中参西录》亦云:“男女生育，皆赖肾气作强，肾旺自能荫胎也。”［2］肾藏精，主生殖，肾所藏之精气是胎孕的物质基础。冲为血海，任主胞胎。肾气受损，则冲任不固，不能固摄胎元，胚胎不能着床故不孕。对于不孕症的治疗，金教授认为应以预培其损为治疗原则，创立以补肾为主的中医序贯疗法应用于该病，即孕前采用补肾益气活血法辨证调理以助孕，此为“预培其损”的第一个阶段;孕后采用补肾益气养血法滋肾培源以安胎，此为“预培其损”的第二个阶段，临床运用效果甚佳。

案2 刘某，女，29岁，2015年4月14日初诊。主诉:IVF－ET 3次失败。患者13岁月经初潮，平素月经周期规律，28～31天1行，经期4～5天，末次月经2015年4月2日。患者现结婚5年，2010年10月因左侧输卵管妊娠于当地医院行开腹手术将左侧输卵管切除，术后避孕套避孕半年余，之后未避孕，有正常的性生活，2年未再孕。2013年6月于我院HSG示:右侧输卵管不通。2014年1月于湖北省人民医院取卵10枚，配成8个，移植鲜胚2个，未着床。之后分别于2014年5月及2015年1月各移植冻胚1次，均未着床。现有冻胚2个，要求移植前中药调理，遂前来求治。诊见:情绪低落，面色晦暗，脸颊色斑较多，近1年余月经量较前减少，色暗红，较多血块，月经周期第1天小腹疼痛，热敷后可稍缓解，伴乳房胀痛。平时神疲倦怠，头昏，偶有腰酸及小腹刺痛，觉阴道干涩，白带量少，怕冷，纳一般，多梦，二便调。舌质暗，苔薄白，脉沉弱。妇科检查无异常。双方染色体正常，优生四项(弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒)、抗生殖免疫抗体、性激素、甲状腺功能检查均未示明显异常。西医诊断:继发性不孕。中医诊断:不孕症。辨证:肾亏血瘀，冲任失调。治法:补肾活血，调补冲任。处方:①平时方:当归10g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，枸杞子15g，白芍15g，菟丝子15g，补骨脂10g，川续断15g，桑寄生15g，女贞子15g，旱莲草15g，黄芪15g，党参15g，白术10g，丹参10g，仙茅10g，仙灵脾15g，香附15g，郁金10g。28剂。②经期方:当归10g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，三棱10g，莪术10g，益母草15g，川牛膝15g，桂枝15g。5剂，日1剂，水煎服，早晚温服。告知患者服药方法并对其进行心理疏导，同时嘱患者服药期间避孕。

2015年5月12日复诊:末次月经时间为2015年5月1日，月经量较前增多，色红，少许血块，精神、饮食可，怕冷症状较前改善，舌质略暗，苔薄黄，脉沉弱数。平时方守上方去郁金，加丹皮15g、黄芩10g。28剂。经期方同前，继服1个月。

2015年6月9日三诊:精神佳，面色较前明显改善，月经量可，色红，少许小血块，无痛经，偶有轻微腰酸，纳眠可，二便调，舌质红，苔薄白，脉沉弱。平时方去桃仁、红花、丹参、丹皮;经期方同前。告知患者其全身状况较好，可行ET。

2015年8月11日四诊:末次月经时间为2015年7月1日，于2015年7月21日行ET，今为ET后第21天，偶有恶心，无呕吐，纳差，眠可，二便尚正常，舌质红，苔薄黄，脉沉弱。今日查血 β－HCG 7013.0mIU/mL，B超示:宫内无回声区(0.8cm×0.8cm×0.7cm)，双附件未见明显异常。治法:补肾益气，养血安胎。处方:当归10g，枸杞子15g，白芍15g，菟丝子15g，补骨脂10g，川续断15g，桑寄生15g，女贞子15g，旱莲草15g，黄芪15g，党参15g，黄芩10g，白术10g，山药15g，熟地15g，山茱萸15g。14剂，每日1剂，水煎，早晚温服。嘱患者不宜过量运动，注意休息。

2015年8月25日五诊:患者诉今为ET后第35天，当日B超检查示:宫内妊娠，孕囊2.8cm×2.3cm ×1.5cm，其内可见卵黄囊、胚芽及心管搏动。查血β－HCG 97220.1mIU/mL。守上方，随症加减继续用药1月余，我院查早孕常规超声提示胎儿发育正常。

按 胚胎反复移植失败属于中医学“不孕症”的范畴，但其临床过程及病理变化却有别于传统不孕症，较为复杂。在体外授精－胚胎移植中，借助体外受精技术，使精卵结合过程在体外实现，反复超促排卵易造成卵巢或子宫内膜功能的损伤，因此单纯采用传统不孕症的治法很难得到理想的结局［3］。本例患者就诊时已行IVF－ET 3次均未着床，综合病史和患者临床表现，金教授予以补肾为主的中医序贯疗法治疗。移植前以补肾活血、调补冲任为大法，方用菟丝子、补骨脂、枸杞子滋补肝肾，温补肾阳，生精益髓，阴阳双补;白芍滋阴养血;川续断、桑寄生补益肝肾;女贞子、旱莲草滋补肝肾;黄芪、党参、白术健脾益气;桃仁、红花助当归活血祛瘀，川芎加强行气活血止痛之效，丹参性微寒，助当归活血祛瘀以生新，全方共奏补肾、益气、活血之功。移植后以补肾益气，养血安胎为大法，在前方基础上去丹参、川芎、桃仁、红花行气活血之品，加熟地养血及黄芩清热安胎，主要偏于养血，使先后天肾精、气血相互资生充养，相互促进，则胎元健固。金教授强调中医中药在不孕症治疗中具有一定的作用，在某些方面有一定的优势，在辅助生殖技术中辅以补肾中药可以通过多环节、多靶点改善其妊娠结局。

3 有故无殒，化瘀安胎

金教授认为辨证分型施治是中医中药治疗的精髓，强调“有是证，用是方”，安胎亦然。妊娠期虽为一个特殊的生理阶段，若病急症重，则应详察细辨，当机立断，及时祛邪，母子则安;若优柔不决，困束于妊娠禁忌药，将导致母病及子，甚则母子俱伤。诚如张介宾《妇人规》中所言:“盖胎气不安，必有所因，或虚或实，或寒或热，皆能为胎气之病，去其所病，便是安胎之法。故安胎之方，不可执，亦不可泥其月数，但当随证、随经，因其病而药之，乃为至善。”即《内经》所谓“有故无殒，亦无殒也”，同时，临证须遵循“衰其大半而止”的法度，中病即止，不可久服。对于母体胞宫素有癥瘕痼疾或孕后跌仆闪挫，瘀血形成，瘀阻胞宫、冲任，新血不得归经，胎元失养而不固，以致胎动不安、胎漏甚至滑胎者，金教授认为从瘀论治，化瘀保胎亦不失为安胎治疗的一种方法。

案3 吕某，女，30岁，2015年3月10日初诊。主诉:停经38天，阴道不规则出血2天。患者14岁月经初潮，平素月经周期尚规律，28～32天一行，经期5～7天，量偏少，色暗红，偶夹有小血块，痛经(+)，偶有乳房胀痛。末次月经2015年2月1日。24岁结婚，结婚后工具避孕2年余，之后开始试孕，先后出现三次不良妊娠，即2011年12月停经45天左右出现自然流产;2013年9月停经70余天出现自然流产，自诉孕酮低(具体不详);2014年10月9日停经65天胚胎停育(其中在孕45天时查孕酮15ng/mL)，后两次流产后均行清宫术。现患者停经38天，今晨自测尿妊娠试验阳性，诉2天前逛街后阴道出现少许褐色分泌物，偶为暗红色血，时出时止，伴腰酸，无腹痛、腹坠。平时精神欠佳，易疲乏，头昏心悸，偶有腰腿酸痛及小腹隐痛，白带量少，纳差，眠一般，二便尚正常。舌质淡暗，苔薄白，脉沉弱。妇科检查:妊娠拒内诊。辅助检查:夫妻双方染色体正常，封闭抗体(－)，抗心磷脂抗体(+)，抗核抗体(－)，优生四项(弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒)、抗生殖免疫抗体、性激素、甲状腺功能检查均未示明显异常，女方血型A型，男方精液常规基本正常。2015年3月10日查血β－HCG 4260.0mIU/mL，孕酮20.1ng/mL，雌二醇370.1pg/mL，D－二聚体0.52。西医诊断:先兆流产。中医诊断:胎漏(脾肾亏虚，冲任不固)。治法:补肾和血，固冲安胎。处方:当归10g，川芎10g，白芍15g，枸杞15g，黄芩10g，白术15g，熟地15g，山药15g，山茱萸 10g，党参15g，黄芪15g，菟丝子15g，补骨脂10g，女贞子15g，旱莲草15g，川续断15g，桑寄生15g，杜仲15g，仙鹤草15g。14剂，水煎服，每日1剂。另予以西药:补佳乐3片口服tid;黄体酮针80mg肌注qd。嘱患者监测血β－HCG、雌激素、孕激素，保持心情舒畅，不宜过度焦虑，注意休息，避免劳累及剧烈运动。

2015年3月24日二诊:现孕52天，诉上次就诊后阴道褐色分泌物逐渐减少，3天后完全干净，近1周偶有恶心、干呕，无腹痛，偶有轻微腰酸，纳一般，多梦，小便正常，大便不成形，1～2次/天。舌质暗红，苔薄黄腻，脉沉弱。今查血 β－HCG 95978.0mIU/mL，孕酮 69.0ng/mL，雌二醇1642.1pg/mL，D－二聚体0.50。B超示:宫内妊娠，可见卵黄囊、胚芽及心管搏动。子宫动脉阻力指数:左侧0.69，右侧0.72。守上方去仙鹤草，加远志15g、酸枣仁15g、茵陈30g、益母草5g。14剂。西药:补佳乐及黄体酮针同上继用。

2015年4月7日三诊:现孕66天，觉口干，偶有恶心、呕吐，呕吐胃内容物，无咖啡样物，无腹痛，无阴道流血，无腰酸，纳一般，眠可，二便尚正常，舌质略暗，苔薄黄，脉沉弱。今查孕酮67.3ng/mL，雌二醇2354.1pg/mL，血β－HCG 152098.0mIU/ mL，D－二聚体0.46。守上方去杜仲，加玄参15g、麦冬15g。14剂。西药:补佳乐2片口服tid;黄体酮针60mg肌注qd。

2015年4月21日四诊:现孕80天，偶有恶心，晨起偶呕吐，无腹痛，无阴道流血，纳尚可，眠一般，二便正常，舌质红，苔薄黄，脉沉弱。今查孕酮66.1ng/mL，雌二醇2504.1pg/mL，血β－HCG 163976.0mIU/ mL，D－二聚体0.35。复查子宫动脉阻力指数:左侧0.56，右侧0.62.上方去益母草、茵陈。14剂。西药:补佳乐同上继用;黄体酮针40mg肌注qd。

2015年5月5日五诊:现孕13+3W，偶有恶心，无呕吐，无腹痛，无阴道流血，纳尚可，眠可，二便正常，舌质红，苔薄黄，脉沉弱。今查血β－HCG 151976.0 mIU/mL，孕酮61.5ng/mL，雌二醇2414.8pg/ mL，D－二聚体0.26。2015年5月4日我院早孕常规超声提示胎儿发育正常。守上方去远志、酸枣仁，加栀子15g。14剂。西药:补佳乐1片口服tid;黄体酮针20mg肌注qd。嘱患者1周后可停用西药。门诊随访患者于2015年11月足月剖宫产喜得一子。

按 胎漏、胎动不安为临床常见病，病因多种，治疗非易事。本例患者既往有多次自然流产史，此次妊娠又出现阴道出血、腰酸等先兆流产的征象，综合患者的病史及临床表现，辨证为脾肾亏虚，气血不和，冲任不固。方用仙鹤草止血;杜仲强腰膝，补肝肾，固经安胎;黄芩清热安胎;菟丝子、补骨脂、枸杞子滋补肝肾，温补肾阳，生精益髓，阴阳双补;白芍滋阴养血;川续断、桑寄生补益肝肾，安胎元;熟地、山茱萸、女贞子、旱莲草滋补肝肾;黄芪、党参、白术、山药健脾益气以载胎;当归养血活血;川芎化瘀安胎。全方共奏补肾和血，固冲安胎之功。根据患者平素月经情况和就诊时症状及舌脉象，结合西医辅助检查结果，金教授认为瘀亦是该患者此次胎漏致病因素之一，中医药从瘀论治，临证时适当加用当归、川芎、益母草等平和活血祛瘀之药，可改善子宫供血及内膜微循环，从而促进胚胎生长发育。虽然目前国内外对黄体酮制剂在妊娠早期的使用颇有争议，但金教授指出该患者既往多次不良妊娠时孕酮水平均较低，对于此类患者，根据监测血值，必要时合理应用天然黄体酮制剂，有利于胚胎的存活，利大于弊。

［1］秦明春，匡继林，尤昭玲.尤昭玲教授临床安胎思路及用药经验［J］.湖南中医药大学学报，2010，30(3):53－54.

［2］张锡纯.医学衷中参西录［M］.山西:山西科学技术出版社，2009:422.

［3］周 华，齐 聪.齐聪教授治疗妇科病的学术思想总结［J］.时珍国医国药，2015，26(2): 466－468.

湖北省自然科学基金重点类项目(No.2015CFA100)

▲通讯作者金志春，男，主任医师。主要从事中医与中西医结合妇科学、男女不孕不育治疗与性医学研究。E－mail:jzcbb@163.com

1.湖北中医药大学2014级硕士研究生(430065);2.湖北省妇幼保健院(430070)