带下病从脾从湿论治质疑

丁春明，柳心，桑希生

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

争鸣与商榷

带下病从脾从湿论治质疑

丁春明，柳心，桑希生*

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

带下病是妇科常见病。唐宋以前，古人对于这一疾病的认识是基于胞宫血分及邪气。然而后世，尤其明清以来的许多医家将其与脾与湿密切联系起来。一直到现在，中医界仍普遍认为带下俱是湿，与脾相关，笔者通过文献理论的研究，对此提出质疑。

带下；脾；湿

古语有云：十女九带，可见其发病之多。带下一词在古代有广义和狭义之分。广义是泛指妇科诸病，《史记·扁鹊仓公列传》云：“扁鹊名闻天下，过邯郸，闻贵妇人，即为带下医”[1]。此处带下即是指妇科诸病。而所言带下三十六疾者，《济阴纲目》提到“为十二癥、九痛、七害、五伤、三固。十二癥者，是所下之物……而仲景所说，三十六种疾，皆由子脏冷热劳损而夹下起于阴内也”[2]。其实认为三十六疾均是带下病的不同症状表现。这与现行中医所指带下病基本相同，相当于现代医学的妇科盆腔炎，主要表现为带下量、色、气味的改变，小腹坠胀疼痛，同时可有月经紊乱，腰疼，腹部包块及不孕等，还可伴有情志以及身体其他方面的不适。目前中医学者多认为其是湿，与脾相关，而此理论认识是金元以后以机械的五行论为依据生成的。针对这一问题，笔者通过阅读文献和跟师学习，经过深入思考，对于带下病从脾从湿论治提出质疑。

1 带下病从湿论治质疑

1.1 生理性带下的认识

生理性带下，是指健康妇女阴道中排出的一种色白稠厚或透明粘稠的液体，无异常气味，其量适度，具有湿润阴道、排泄废物、抑制病原菌生长的作用。对此，古人也有类似的认识，如王孟英云：“带下，女子生而即有，津津常润，天赋之恒”[3]。对于其性质，有人认为是津液的一部分，而笔者认真阅读古籍后发现，古人基本是将其认定为精液，在精血层面。《灵枢·五癃津液别》云:“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而下流阴股”[4]。《医阶辨证》更明确指出“带下所下白液淫淫，是带脉之精液下流”[5]。可见，生理性带下有濡润女性生殖道的作用，其为精液，属精血层面，而非津，更与湿无关，所谓“带下者，精血也”。

1.2 病理性带下与“湿”

疾病诊断中，定性很重要。带下病中的带下，已经失去了濡润防御的作用，我们称之为病理性带下。所谓病理性带下，即指带下的色、量、味发生改变，是很多临床带下病的一个突出症状表现。巢氏《诸病源候论》云“带下者，由劳伤过度，损动经血，致令体虚受风冷，风冷入于胞络，搏其血之所成也……致令胞络之间，秽液与血相兼，连带而下。冷则多白，热则多赤，故名带下”[6]。又言“经血受风邪则成带下”[6]。至宋朝时认识基本相同，总以病理性带下为邪伤胞络，精血被伤而成，即“秽液与血相兼带而下”。在后世的一些书籍中亦有类似的认识或者说是更直接的表述，像《诊家枢要》中所说“尺微，败血不止。男为伤精尿血，女为血崩带下”[7]。《医宗金鉴》也说：“更审其带久淋沥之物，或臭或腥秽，乃败血所化”[8]。据此我们可以明确地了解到，病理性带下为败血。而金元时期，刘完素在 《黄帝素问宣明论方》中提出“故下部任脉湿热甚者，津溢涌，而溢以为带下”[9]。首次在带下病中提到“湿”。但其所言湿热是指湿郁使热更不得出，湿其实是加重病情的一个因素。明末傅青主明确提出“夫带下俱是湿症”[10]。此时所言湿主要是指病机之湿，现在中医界普遍认可这个观点，将带下视为湿。

显然，带下为湿这一观点是在金元以后才出现的，主要原因是后人机械的认识和对五行论的过分推崇，这一点从《素灵微蕴》不难看出“夏病赤带……此缘脾土湿陷，风木疏泄……土败湿滋……故精液淫溢而不收也。……男子淋浊遗精，女子崩漏带下，病悉同源。用燥土温中、疏肝清下、蛰火敛精之法，数日而瘳”[11]。这一五行论的认识已经完全脱离了一开始的邪气精血理论，终不免形而上学，华而不实。自此以后，带下为湿属于脾病范畴延续至今，并成为大学教材的病机原理。

2 带下病从脾论治质疑

对于疾病的诊断，同定性一样，定位也非常重要。对于带下病的病位，唐宋以前就已经有了很清楚的认识。《脉经》中论述带下病时，认为其“病位在下焦，为病属带下，当以带下治之”[12]。至隋唐时期，巢元方在《诸病源候论》中指出：“带下之病……病在子脏，胞内受邪”[6]，将其病位明确定在胞宫。一直到清朝，被视为当时医学教科书式的《医宗金鉴》中仍认为“带下者……是胞中病也”[8]。带下病，古人有言因其在带脉之下而得名，其病位在下焦，在胞宫。

然而在宋朝以后许多医家的著作中，我们不难发现其认识已经脱离了一开始的理论定位，多认为在脾或与脾有很大相关性。如《难经正义》言：“(带脉)环腰贯脐，居于身之中，又当属脾，故脾病则女子带下，以其属脾，而又下垂于胞中，故随带而下也”[13]。并无确实可信的依据，只因其居于身之中，便属于脾，将下焦病谈为中焦病。傅青主更是直言“凡带症多系脾湿”[10]，将带下病与脾密切联系在了一起。究其认识，因为脾主运化，津液不得运化而生水湿，水湿下驱而成带下，而这些事实上已经脱离了正确灵活的临床认知。当下中医界对于带下病的认识依然承袭着这些观点，很明显已经完全脱离了病在下焦、胞宫的正确认识。

3 带下病与邪气、精血的关系

总而言之，生理性带下为精血，病理性带下为败血。内伤带下病多日久而成，其病位在胞络，在血分，《医宗金鉴》言“带下者……血受其邪”[8]。此病皆因邪气伤人，伏留于胞宫，使精血被伤败而下，日久精血耗损所致。《伏邪新书》提出“阳明伏热与两厥阴、冲、任、带三脉合病……女子天癸不调或崩或漏或带下”[5]。

因为邪气存在，精血耗伤，所以日久多表现出诸多虚弱症状，此是因实致虚，正如古人所说“大实有羸状”。同时可伴有身体及情志方面的诸多不适改变。如《金匮要略》的描述，“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年……此皆带下，非有鬼神，久则羸瘦，脉虚多寒”[14]。书中描述了带下病的多种临床表现，从上焦至中焦至下焦，或为躯体不适，或为情志改变，症状表现千变万端。从此处我们可以看出，如果没有对于理论的正确深入理解、思考和仔细的临床观察，很容易只见树木，不见森林，根据其中某些或某个症状而作出错误判断，这也就是辨析及正确认识其病位病性的重要意义。

综上，笔者对于目前中医界带下病从脾从湿论治提出质疑，不是否定中医药对于带下病的疗效，而是为了进一步说明目前普遍的理论认识及临床方面的不合理性，以便使带下病在定位定性认识上更加准确，从而取得更好的临床疗效以及进行更进一步的探索研究。

[1] 司马迁.史记[M].北京：中华书局，2011：2438.

[2] 武之望.济阴纲目[M].北京：人民卫生出版社，2006：72-73.

[3] 王孟英.王孟英医学全书[M].太原：山西科学技术出版社，2015：489.

[4] 河北医学院.灵枢经校释[M].北京：人民卫生出版社，2009：431.

[5] 裘庆元.三三医书[M].北京：中国中医药出版社，2012：124,192.

[6] 巢元方.诸病源候论[M].北京:中国医药科技出版社，2012:211,218.

[7] 李玉清.滑寿医学全书[M].北京:中国中医药出版社，2006:210.

[8] 吴谦.医宗金鉴[M].太原:山西科学技术出版社，2011:459.

[9] 宋乃光.刘完素医学全书[M].北京:中国中医药出版社，2006:59.

[10] 傅山.傅青主女科[M].北京:人民卫生出版社，2006:1,5.

[11] 孙治熙.黄元御医学全书[M].北京:中国中医药出版社，1996:459.

[12] 福州市人民医院.脉经校释[M].北京:人民卫生出版社，2009:483.

[13] 裘庆元.珍本医书集成[M].北京:中国中医药出版社，1999:158.

[14] 张仲景.金匮要略[M].北京:学苑出版社，2007:124-125.

R271.13

A

1002-2392(2017)06-0131-02

2017-04-03

2017-05-10

丁春明(1990-)，男，硕士研究生，主要研究方向:中医病因病机。

*通讯作者：桑希生(1967-)，男，教授，硕士研究生导师，主要研究方向:中医病因病机。