升阳益胃汤在肺系病中的应用

● 汤冬亮 孙 朋 王 维 朱 倩 薛汉荣▲

升阳益胃汤在肺系病中的应用

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升阳益胃汤 升阳益卫 肺系疾病

升阳益胃汤乃李东垣所创，为专治肺之脾胃虚方，所治病机为肺脾气虚、内生湿热、外感风寒湿邪。现代临床医生多取李东垣之长而将升阳益胃汤应用于脾胃内伤病症的治疗中，却忽略了李东垣创制本方意为肺脾同治。导师薛汉荣教授临证擅用升阳益胃汤治疗肺脾气虚、内生湿热、外感风寒湿邪之肺系疾病。笔者随师门诊期间，每见其灵活运用本方且收效甚多。故将其临证经验总结如下，以飨同道。

1 证治分析

升阳益胃汤出自李东垣的《内外伤辨惑论》，是李东垣一系列升阳方中非常具有代表性的一首。东垣非常重视脾胃的功能，其倡导脾胃为滋养元气之本，脾胃为精气升降运动的枢纽，内伤脾胃，百病由生。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布五精并行。”如脾胃内伤，中气不足，脾阳不升，脾失健运，脾气不能散精归于肺，土不能生金，肺卫气亦虚，遂机体抗邪能力下降。人体的防御机能与气阳直接相关，卫气是机体抵御外邪的第一道防线[1]。卫气“源于下焦肾，充于中焦脾胃，宣于上焦肺”，故脾胃气虚，卫气失充，肺气虚，卫气失宣，皆可导致邪气更易侵犯肌体。正因于此，李东垣在《内外伤辨惑论》中曰：“何故秋旺用人参、白术、芍药之类反补肺，为脾胃虚则肺最受邪，故因时而补，易为力也。”“夫人之六气，不病则不见，病则一经之气见。足太阴湿土也，手太阴之金应从湿化，而太阴经病阳虚，则手太阴化气于湿土[2]。”所以病人外感的风寒之邪亦会化成湿气；再有肺脾气虚，津液布运失常，津聚成湿，湿为阴邪，易困阻清阳，阳气不升，将导致卫气失充失宣。清阳不升，浊阴不降，郁而化热，湿热相合。脾虚清气不升，木气不达，形成肝郁脾虚，郁而化热。其在《内外伤辨惑论》中又云：“脾胃虚则怠惰嗜卧，四肢不及，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口干舌干，饮食无味，大便不调，小便频数，不欲食，食不消，兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不升故也。”脾胃虚弱，四肢不充，外感风寒化湿或外感风寒湿与体内之湿痹阻经络肌肉，所以怠惰嗜卧四肢不收。秋季燥金之气主令，虽外界湿热少退，但人体阳气随自然界的阳气而收敛，阳敛不化湿，体内湿气渐重，痹着经络肌肉而体重节痛。脾阳气不振，不化水饮，不消水谷，乃口干舌干，饮食无味，不欲食，食不消，大便不调，小便频数。肺脾气虚，卫气失充失宣，风寒湿邪侵袭肌表，遂洒淅恶寒。脾虚清气不升，木气不达，遂肝郁，惨惨不乐。综上诸症分析，本方证实由肺脾气虚，湿浊内停，阳郁化热，卫气不足，风寒湿外袭，浸渍肌腠所致。故当升阳益卫，内清湿热，外散风寒湿。

2 拆方分析

本方药物组成：人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、黄芪、防风、柴胡、羌活、独活、白芍、黄连、泽泻、生姜、大枣。

升阳益胃汤中人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏为六君子汤方，健脾益气、理气化湿除痰，重在脾虚之本，使脾胃健运化滋元充卫气。黄芪、白术、防风为玉屏风散组方，意在益气固表。白术、白芍、防风、陈皮为痛泻要方组方，补脾柔肝、祛湿止泻。柴胡、羌活、独活、防风除湿升阳，外散风寒。茯苓、泽泻、黄连相配清利湿热。羌活、独活、防风、白芍配伍：四药皆入营分，羌活、独活、防风外散风寒湿，白芍益阴敛营、散中有收、汗中寓补，相反相成，营卫同治。生姜、大枣：补脾和胃、化气生津、益营助卫。综上分析，升阳益胃汤具有升阳益卫、内清湿热、外散风寒湿的作用。

3 在肺系病中应用的探讨

通过方义分析，升阳益胃汤为虚实并治、攻补兼施的方子。基于升阳除湿、外散风寒的作用，可应用于治疗肺脾气虚、略感风寒湿的虚人感冒、咳嗽病。本方不仅能内化湿邪还能外透湿邪，兼能祛风散寒，这是应用于新感实证的首要依据。羌活、独活、防风、白芍四药入营分，可知能治太阴表证营分感冒，其症状可有发热恶寒、热势不高、有汗或无汗、咳嗽、咯黄白相间痰、流清涕、身困疲乏、体重节痛、口干、饮食无味、小便偏黄频数、大便不调。基于升阳益卫的作用，可应用于治疗肺脾气虚的哮喘、慢性阻塞性肺疾病。薛汉荣教授认为哮喘是卫气不足，不能抵御外邪，外邪引动宿痰所致。本方可以健脾补肺，升举阳气，内清湿热痰，外散风寒湿，适用于肺脾两虚、肾虚不显、外感风寒湿的哮喘发作期。慢性阻塞性肺疾病是多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，痰瘀阻结，气道不畅所致；哮喘则是由于卫气虚弱，外邪引动宿体痰湿，痰湿阻滞气道，气道不畅而作痰鸣气喘。若是证属肺脾气虚、内生湿热也可用升阳益胃汤以升阳益卫、内清湿热。

4 病案

4.1感冒病张某，女，38岁，2016年3月6日初诊。咳嗽1周余，晨起咯黄稠痰，后为白痰，鼻塞，流清涕，无头痛，但怯寒，无胸闷气喘，但咽喉部有痰滞感，食欲不佳，无腹胀，大便平。脉细弱，舌质淡红，苔底白浮黄略腻。处方：升阳益胃汤加三拗汤、苏子。7剂。二诊：咳嗽明显减轻，咯痰减少，仍咯少量白痰，鼻塞、流清涕症除，舌质淡红苔白腻。继服升阳益胃汤7剂痊愈。

按患者鼻塞、流清涕为外感风寒；食欲不佳，怯寒，脉细弱为肺脾气虚；脾气虚，脾失健运，湿气不化，湿郁化热，津液失布，津聚成痰，遂咽喉有痰滞感，晨起咯黄稠痰，余后为白痰；苔底白浮黄略腻为湿郁化热征象。证属肺脾气虚、卫气不足、风寒袭表、湿郁化热。所以以升阳益胃汤外散风寒、内清湿热、补肺脾之气充卫气，三拗汤加强散寒宣肺，苏子加强化痰作用。二诊继续用升阳益胃汤补肺脾之气以升阳益卫。

4.2咳嗽病王某，男，30岁，2017年3月13日初诊。咳嗽10天，咯黄白相间痰，无鼻塞，无流涕，无头晕头痛头重，面色少华，身体困重伴腰痛，神疲乏力，偶有嗜睡，怯寒，无口苦，但口粘，口干欲温饮，纳可，无腹胀，大便稀。舌质淡红，边有齿印，苔白偏厚微黄；脉濡。处方：升阳益胃汤。7剂。回访后咳嗽痊愈。

按证属肺脾气虚，清阳不升，卫气不足，湿郁化热。肺脾气虚，湿气不化，湿聚成痰，痰阻肺气不利而咳，清阳不升而嗜睡，卫气不足而怯寒。以升阳益胃汤除湿升阳益卫。

4.3慢性阻塞性肺疾病廖某，男，85岁，2017年2月17日初诊。近半月咳嗽明显，咳黄白痰，无胸痛但胸闷，无鼻塞但流清涕，怯寒，无腹胀，纳差，大便挂厕，小便偏黄。舌质红，苔底白浮黄腻，脉弦滑。处方：升阳益胃汤加三拗汤、苏叶、苏子。7剂。2017年2月24日复诊：咳嗽症状明显减轻，仍流清涕，咳白痰量多，脚冷，背冷，欲温饮，纳可，二便平，舌质淡，苔底白浮黄腻。处方：升阳益胃汤加三拗汤、苏子、白芥子、莱菔子。7剂。诸症除。

按患者素有慢阻肺病史，肺脾气虚，卫气不足，湿郁化热，湿停成痰。经两次治疗后阳气得升，卫气得充而诸症除。

4.4慢性支气管炎朱某，女，68岁，2017年2月27日初诊。反复咳嗽咯痰5年，一般于早晚咳嗽，咯白色泡沫痰，怯寒，鼻塞，无流涕，但口干欲温饮，无口苦，但口粘，无胸闷偶有气喘，无腹胀，大便稍挂厕，小便偏黄，食欲差，纳食一般。脉浮弱滑，舌质淡红，苔薄白腻微黄。处方：升阳益胃汤加三子养亲汤、三拗汤。7剂。2017年3月6日复诊：诸症好转。继服上药7剂而诸症除。

按患者早晚咳嗽明显，为早晚外界寒气重、自身卫气不足，肺易受风寒之邪侵袭。以升阳益胃汤升阳益卫、抵御外邪，三子养亲汤加重化痰力量，三拗汤加重宣肺散寒力量。

4.5左上肺炎性假瘤术后邹某，女，54岁，2017年3月13日初诊。炎性假瘤术后6月余。面色萎黄，纳差，咽干，无咳嗽，但咯白色粘痰，雨天胸闷，大便稍挂厕，小便偏黄。舌质淡红，苔白腻微黄，脉细弦。处方：升阳益胃汤加小柴胡汤、焦三仙、红景天。剂。2017年3月20日复诊：诸症好转。继服上药7剂而愈。

按证属肺脾气虚，卫气不足，湿聚成痰化热。以升阳益胃汤合小柴胡汤健脾补肺、除湿升阳益卫、清热化痰，焦三仙健脾消积，红景天益气固卫。

4.6哮喘病刘某，男，23岁，2017年1月23日初诊。咳嗽、气喘8年余，近3日受寒，咳嗽，气喘，时咯黄痰，时咯白痰，鼻塞，无喷嚏，无流涕，怯寒明显，无胸闷，腹胀，大便挂厕，小便偏黄。舌质淡，苔薄黄腻，脉弦滑。处方：升阳益胃汤加三拗汤。7剂。2017年1月30日复诊：咳嗽气喘明显减轻，仍咯白痰，鼻塞一症除，怯寒，腹胀减轻，大便稍挂厕，小便黄，舌质淡，苔薄黄。继服升阳益胃汤7剂，诸症除。

按证属肺脾气虚，卫气不足。患者肺脾气虚，内生痰湿，郁而化热，湿困阳气，卫气失充失宣，易感风寒湿邪，风寒湿引动宿体痰湿，痰湿阻滞气道。以升阳益胃汤除湿升阳益卫，三拗汤加重宣肺散寒力量。

[1]薛汉荣.益气温阳护卫汤防治支气管哮喘立法组方思路[J].中医药通报，2007，6(2)：39-41.

[2]姚国美.姚国美医学讲义合编[M].人民卫生出版社，2009：31-32.

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薛汉荣，男，医学博士，教授，博士研究生导师，主任医师。研究方向：中医肺系疾病基础与临床研究。E-mail：xuehanrong99@163.com

1.江西中医药大学2016级硕士研究生(330000)；2.江西中医药大学(330000)