内眦赘皮手术的治疗进展

布希

内眦赘皮手术的治疗进展

布希

内眦赘皮矫正术是解决内眦赘皮最有效的方法，对于改善眼部外形及面部整体形态常常可以达到良好的效果。目前手术方法较多，各种改良术式不断出现，本文就内眦赘皮矫正术的进展进行综述。

内眦赘皮；手术；整形

内眦赘皮又被称之为蒙古皱褶，是位于内眦角的呈垂直向或者斜向走形呈半月形的皮肤皱襞，在亚洲地区人群中约50%的存在内眦赘皮，而在单睑人群中甚至有超过70%的有内眦赘皮[1]。由于内眦赘皮的存在不仅遮盖了正常的内眦角，而且引起睑裂长度的缩小，同时可造成内眦间距的增宽，甚至遮挡部分视物，对于年幼者易被误诊为假性内斜视。内眦赘皮的存在不仅仅影响容貌和外观，甚至还可以影响视物，影响生活[2-4]。

单纯的内眦赘皮，尤其是轻症者没有任何不适的症状，对于外貌影响也不大，可以不治疗，如果有美容的需要或者症状严重者可以采取手术矫正的方法[5]。既往认为内眦赘皮是内眦部的皮肤过多导致，因此有学者根据此理论将赘皮切除，但是手术后效果维持时间较短，不久于原来的手术部位形成瘢痕，导致赘皮又复发[1]。还有学者切除鼻背部的竖向梭形的皮肤，但是手术后局部瘢痕逐渐拉伸，新的内眦赘皮重新出现，效果较差。以上几种手术方法目前基本不再应用。随着对内眦赘皮解剖学等理论研究的深入，内眦赘皮形成的主要解剖学基础是内眦部的垂直方向的皮肤缩短，而水平方向的皮肤相对松弛，根据新的理论研究认识，治疗的共识认为应增加垂直方向的皮肤长度，从而尽量的缓解位于垂直方向的皮肤的张力，并进行了手术的实践和探索，效果较好[6-7]。本文就内眦赘皮矫正术的进展综述如下。

1 经典的内眦赘皮矫正手术方法

1.1 “Y-V”成形术

对于内眦赘皮较为严重的以及存在内眦间距增宽的病例可采用此法[8]。本手术的原理是牵拉内眦赘皮向鼻侧，将皮肤拉至内眼角能够充分的显露，根据术前设计将新的内眦点标出，做Y字形的切口，V字形的缝合，假如患者同时存在内眦间距增宽，也可以使用缝线法使得内眦韧带折叠缩短。以后有学者陆续进行了改良，Zhao YQ等[9]是通过将手术切口延续至睫毛根部，从而使得手术瘢痕减轻。

1.2 “Z”成形术

是矫正内眦赘皮众多手术方法中最常用者，多种类型的内眦赘皮均可以采用此法。将内眦赘皮的所在位置设计为纵轴，沿着纵轴切开皮肤，在切口上、下两端分别做一切口，两切口与弧形皮肤切口夹角为45°～60°，并且互相平行，方向相反，即为Z字形的皮瓣。将皮肤、皮下结蹄组织与内眦韧带的粘连处进行充分的分离以及松解，将Z字形的两个皮瓣调换位置，根据实际情况可以给于皮瓣修整后缝合，两个皮瓣换位后，内眦处的皮肤张力重新得到了分布。Z成形术中，两个皮瓣的大小、长度、角度可以根据内眦赘皮的类型、严重程度灵活设计，根据Z瓣设计的不同和Z瓣的数量可以分为双Z字或多Z字成形术[10]。Chen M等[11]对Z成形术与Y-V成形术矫正内眦赘皮的效果进行了比较，研究结果认为两种手术方式均能达到良好的效果，Z成形术矫正的幅度可能大于Y-V成形术，但即便如此，Z成形术仍然存在术后回退的可能。在临床工作中，诸多术者设计的对称或不对称的Z成形术，应用于矫正内眦赘皮或结合重睑矫正术，取得了满意的临床效果[11-16]。

1.3 “Mustarde”法

此方法适用于小睑裂综合征合并上睑下垂、内眦间距增宽的情况。该方法是基于Y-V成形术与Z成形术结合形成的。具体方法是在内眦部做四个皮瓣，将皮肤以及皮下结蹄组织与深层组织充分分离，将皮瓣换位后缝合。虽然此法效果良好，复发率较低，但是手术操作复杂，损伤的范围及程度较大，术后瘢痕较重，部分病例效果不佳，患者满意度并不高[17]。

1.4 倒L形切除术

手术原理较简单，具体操作亦不复杂，国内学者较多采用。具体方法为行倒L形切开内眦赘皮，顺着切口延长下睑缘切口，将皮肤以及皮下结蹄组织与深层组织充分分离，如果发现眼轮匝肌存在错位生长，则予以切除，最后行倒L形切除皮肤，适当显露泪阜，新的内眦角形成。

2 改良的内眦赘皮矫正手术方法

通过上述皮瓣转移的方法虽然可以矫正内眦赘皮，但在矫正中、重度内眦赘皮时，存在切口瘢痕明显及术后内眦角回缩的问题[18]。国内外学者从解剖学角度对内眦赘皮形成的原因提出了新的看法，发现眼轮匝肌深浅头肌纤维于内眦起始处错位、错构，以及眼轮匝肌和纤维脂肪性组织过多引起的内眦部皮肤异常张力都是重要的原因，随之各种改良的矫正方法也不断地出现[1,5,15,19-22]。

2.1 横切法

口腔科对于舌系带过短畸形的患者采用横行切口，纵行缝合法以矫正此畸形，将此方法应用于内眦赘皮，于内眦部做一横行的切口，然后将皮肤以及皮下结蹄组织与深层组织的粘连修剪、松解、充分分离，最后纵行缝合，新的内眦角形成，由于没有采用皮瓣切开以及转位，因此术后瘢痕的产生可减少。

2.2 深部组织固定法

有研究认为，内眦部位皮下结蹄组织过多，皮下眼轮匝肌走形错位、张力异常从而导致内眦赘皮。根据此学说，认为通过将皮下过多的结蹄组织切除，走形错位以及张力异常的眼轮匝肌部分的切除可以将内眦赘皮矫正，同时将皮肤与皮下深层的结蹄组织较好的固定，以达到将皮肤表面的张力减小的目的，从而能够减轻手术切口部位的瘢痕[19]。有学者采用手术中充分暴露内眦韧带，术毕缝合时将皮肤以及皮下组织一同缝挂在内眦韧带上，可以降低术后复发率，取得了一定的效果。

2.3 深层组织祛除术

为达到减轻皮肤垂直方向的张力的目的，既往采用Z字形的皮瓣等皮瓣转位手术。国内外学者通过解剖学角度对内眦赘皮形成的原因有了新的认识，内眦部张力异常、走形错位的眼轮匝肌牵拉皮肤，深层皮下结蹄组织过度增生等均与内眦赘皮形成相关。将赘皮下肥厚的皮下结蹄组织以及错位的轮匝肌切除，切口缘缝挂上深层组织，矫正内眦赘皮效果较满意[19]。Liu HP等[23]采用切除赘皮下轮匝肌的方法治疗内眦赘皮，取得了良好的效果。

2.4 鼻侧腱膜固定法

将内眦切口皮肤及皮下组织与内眦韧带的粘连进行松解，并将错位的轮匝肌、肥厚的皮下结蹄组织予以切除，依靠鼻侧腱膜来固定新内眦点的皮肤。适用于内眦赘皮为轻度以及中度的患者，虽然本法理论上没有行多个皮瓣，没有增加皮肤切口，瘢痕的产生没有增加，但是在实际临床应用中对重度的内眦赘皮效果并不确切[2]。

2.5 内眦韧带固定或折叠术

通过对抗眼轮匝肌的水平张力以达到维持内眦角的形态是内眦韧带的主要功能。内眦韧带周围的结蹄组织较厚，其前支止于鼻侧的骨膜突起，变异少，位置清晰。因此通过将内眦部皮肤以及皮下组织缝合固定于内眦韧带的起点处，能够有效的保护周围重要的血管及神经免受损伤，同时操作亦不复杂，术后矫正的效果确切，复发率亦不高[24]。

内眦韧带固定术是指将内眦韧带固定在鼻侧骨膜或腱膜上。内眦韧带折叠术是指通过将内眦韧带部分折叠，达到减小其韧带长度的目的。这两种方式均通过将最大张力放置于皮下，以减少皮肤的水平张力，既避免术后复发，又能减少局部瘢痕的形成，同时泪阜显露完全，最大程度保证了内眦赘皮矫正术的术后效果[25]。

具体手术方法为沿着术前设计的内眦部的皮肤切口，充分分离皮下结蹄组织，暴露内眦韧带，继续分离韧带周围的结蹄组织至鼻内侧的骨膜，显露鼻侧筋膜，根据设计缩短的内眦韧带的距离，将鼻侧筋膜与新的内眦点皮下组织作褥式缝合。由于内眦韧带折叠术在深层组织内操作，能够将皮肤表面的张力化解于深层组织之中，术后皮肤切口的张力不会太大，瘢痕亦不明显。

2012年，LaiCS等[25]的研究认为，当韧带长度超过5mm时，可进行韧带折叠缝合。因此并不是每个患者行内眦赘皮矫正术时均需折叠缩短内眦韧带，只有当内眦韧带长度太长远远超过5mm时，可考虑将内眦韧带缩短处理，不应损伤其下方的泪囊和内眦部血管，同时应注意不可将其缩短过多，以免造成术后内眦过于尖锐。

3 展望

既往的理论认为内眦赘皮是内眦部皮肤松弛、过多引起，新的研究认为内眦部垂直方向的皮肤过少、水平方向的皮肤相对过多，即分布不均的皮肤是赘皮形成的主要因素[26]。随着对内眦部解剖学等研究的深入，认为内眦部皮下结蹄组织的肥厚，与内眦韧带的粘连较紧密，以及轮匝肌走形错位引起内眦赘皮。内眦赘皮最有效的方法仍然是手术，各种术式较多，改良方法亦不断涌现，但是手术组织的损伤、皮瓣错位缝合的张力、术后的瘢痕、赘皮的复发仍然困扰着我们，因此需要对内眦赘皮形成的理论更深入的探索，期望产生更合乎生理解剖，损伤更小，术后瘢痕更轻的手术方法[15,21]。

在临床工作中应根据其内眦赘皮的局部解剖成因以及严重程度来选择合适的术式，在明确内眦赘皮的原因、程度的前提下，应选择尽可能减小术后的瘢痕并能取得较好的手术疗效的方式，减轻切口的张力，减轻术后的瘢痕，以达到更佳的效果。

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Progressof surgical treatmenton epicanthus

BUXi.
Peking University Third Hospital,Beijing 100191,China

Epicanthoplasty is themosteffectiveway to treatepicanthus,and it is also a fair choice to improve the eye shape and face shape.Thereweremany differentprocedures for it,so did themodified ones newly arising in constant.To sort itout,the progress of epicanthuscorrection surgerywas reviewed in thisarticle.

epicanthus；surgery；plastic

R777.1

A

1002-4379（2017）03-0207-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.03.019

北京大学第三医院外科，北京100191

布希，E-mail:zsypuec@163.com