下睑内翻倒睫矫正术后并发症的预防和处理

赵素焱，田彦杰

下睑内翻倒睫矫正术后并发症的预防和处理

赵素焱，田彦杰

目的探讨下睑内翻倒睫术后并发症发生的原因、预防及处理。方法回顾性总结因下睑倒睫并发症就诊的患者共68例102眼，其中术后出血2例2眼，下睑外翻4例4眼，切口愈合不良3例6眼，下睑倒睫复发59例90眼。对于下睑外翻和伴有明确下睑松弛的老年性下睑倒睫的患者采取了下睑全层缩短术，对于复发性先天性下睑倒睫采取下睑赘皮切除法予以矫正。结果术后下睑外翻及57例复发性倒睫均得以矫正，随访4个月至6年，无并发症发生。2例先天性的下睑倒睫术后内眦近下泪小点附近部分倒睫矫正不足，经再次手术得以矫正。结论根据每个患者的具体情况术前采取个体化的手术方式，术后针对不同病因予以妥善处理是减少术后并发症尤其是预防倒睫复发的关键。

下睑内翻倒睫；术后并发症

下睑内翻是指下睑缘向眼球方向内卷的常见眼睑位置异常的一种疾病，睑内翻使下睑缘皮肤或睫毛摩擦角膜结膜表面，轻者有异物感，疼痛，流泪等症状，重者可导致角膜的浸润溃疡，甚至角膜白斑，深浅层有大量新生血管而导致失明[1]。下睑内翻倒睫的原因很多，而以先天性下睑赘皮倒睫及老年性退行性下睑内翻最为常见，本组倒睫复发的病例也只选择了这两类患者，矫正下睑内翻倒睫的手术方法多种多样[2-7]，术后并发症也时有发生，术后并发症的处理尤其是术后倒睫复发者大多需要再次手术，增加了患者的痛苦和手术难度，因此提高手术成功率减少并发症的发生至关重要。我们对近年来处理下睑倒睫矫正术后并发症的病例资料进行了总结，分析报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

自2010年10月至2016年8月因下睑倒睫并发症在北京大学第三医院眼科就诊的患者68例102眼，其中术后出血2例2眼；下睑外翻4例4眼；切口愈合不良3例6眼；下睑倒睫复发59例90眼，其中11例16眼患者的前一次倒睫矫正手术是在我院完成的，48例74眼患者的前一次手术是在其他或当地医院完成的。59例术后复发的倒睫患者中，因下睑赘皮且前次手术方式为缝线法矫正者有41例71眼，其中男性18例31眼，女性23例40眼，年龄为5-42岁，距离前次倒睫矫正术的时间最短6个月，最长32年；老年性痉挛性下睑内翻倒睫有18例19眼，其中男性8例9眼，女性10例10眼，年龄为？岁距离前一次手术时间最短1个月，最长2年，其中前一次手术在我院完成的老年性痉挛性内翻倒睫复发的患者有5例6眼，手术方式为下睑轮匝肌缩短术，而来自其他医院的老年性的下睑倒睫复发患者13例13眼的前次手术方式不详。

1.2 治疗方法

术后出血：压迫止血并绷带包扎，如压迫止血无效，自原切口打开寻找活动性出血点，结扎止血，并给予绷带加压包扎，口服云南白药等措施。

切口愈合不良：适当晚拆线，或者术后给予局部促进伤口愈合的药物如重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶（贝复新）或者疤痕宁，可有助于切口的愈合以及疤痕的减轻。

下睑外翻：多在术后短时间出现，观察3个月仍不恢复的话，则给予下睑全层缩短术予以矫正：将近外眦处的下睑切开并去除一以睑缘为基底的三角形全层眼睑组织，三角形基底的长度以眼睑紧贴眼球达到适当张力为度，以5-0丝线将睑板切除断端缝在外眦韧带下支残端上，6-0可吸收缝线将下睑缩肌和眶隔缝于外眦韧带下方的残余眶隔上，以6-0尼龙线在灰线处上下睑对合缝合，以重建外眦，术后7天拆线。

倒睫复发：对于下睑赘皮导致的先天性复发性下睑倒睫我们采取了下睑赘皮切除法，用龙胆紫在眼睑赘皮的褶皱处做皮肤标记线，局部浸润麻醉后，在距睑缘1.5-2mm与睑缘平行切开皮肤，切口从内眦部向颞侧延伸达下睑全长，在颞侧稍向颞下方倾斜使得切口与标记的皮肤皱褶线处相交，将标记线与切口之间的皮肤及其下方肥厚的轮匝肌一并切除，切除之肌皮瓣呈新月形或“L”形，在倒睫较为严重的下睑中内侧，可将切口下方的睑板前组织部分去除以暴露睑板或板前筋膜，将眼轮匝肌和皮肤复位，观察下睑位置，此时下睑皮肤应当平整，下睑赘皮得以矫正，睑缘位置良好。以6-0尼龙线间断缝合皮肤切口，在缝合中内侧的切口时尽量带深部的睑板板层或板前筋膜组织，如果缝合后见内眦处的睫毛仍有倒睫倾向时可以辅以局部的灰线切开使局部睑缘向下移位后再重新缝合，术后7天拆线。

2 结果

2.1 术后出血

本组2例术后出血患者，1例为75岁女性，一例78岁男性，既往均有高血压病史30余年，术中局部麻醉药中常规加了肾上腺素，术后未给以绷带局部加压包扎，术后出血分别发生在术后4小时及6小时，追问病史其中1例术前曾服用活血化瘀中药，此例患者经压迫止血并绷带包扎后得以控制，另外一例压迫止血无效，自原切口打开在缩短的轮匝肌断端发现活动性出血点，经结扎止血，并給予绷带加压包扎，口服云南白药等措施后，出血控制。

2.2 切口愈合不良

3例切口愈合不良患者均为6岁以下儿童，1例在半年前、2例在1年前分别在当地医院做下睑缝线术矫正倒睫，此次1例术后5天拆线后发现切口愈合不良，给予局部促进伤口愈合药物后1周，切口愈合，未发生明显瘢痕增生。2例术后7天拆线后发现切口愈合差，追问家族史发现其母亲为瘢痕体质，与前例同样处理2周后愈合，局部瘢痕不明显。

2.3 下睑外翻

本组4例4眼下睑外翻的患者均为老年性下睑痉挛性内翻倒睫行下睑轮匝肌加强及松弛皮肤切除术后，其中男性患者1例，女性3例，年龄在72-83岁，其中2例2眼考虑下睑去皮过多导致，观察3个月后恢复，另外2例2眼观察3个月后没有好转迹象，给予眼睑全层缩短术予以矫正。

2.4 倒睫复发

对于先天性下睑倒睫术后复发的处理，采取下睑赘皮的切除法矫正，效果确实，本组39例69眼均获得完全的矫正。本组老年性下睑痉挛性内翻倒睫术后复发的患者均合并有下睑松弛，因此，对于这些倒睫复发的病例，详细检查眼睑的张力状态，再次手术时采取了下睑全层缩短术以恢复下睑的张力，手术方式与矫正下睑外翻的术式相同，本组18例19眼采取这种处理后均获得矫正。

2.5 随访

术后观察4个月至6年，4例4眼下睑外翻及57例88眼下睑倒睫术后均未再复发，且眼睑皮肤切口处瘢痕不明显。有2例2眼先天性下睑倒睫部分复发，均为在近内眦的下泪小点前方有2-3根倒睫，由于倒睫仍对角膜有损伤，在显微镜下加以局部睑缘前层后退术[8]得以矫正，术后继续观察2年未再复发。

3 讨论

对于高龄患者的手术，术前详细询问病史非常重要，一般在全身病情允许的情况下，在术前一周应停用阿斯匹林等抗凝药物，但有些患者服用中药的情况可能会被忽略，而中药里有些药物的活血化瘀作用同样会引起术中及术后的出血。另外，老年人的血管弹性较差，尤其是有高血压病史的患者，由于局麻药中常规加了肾上腺素（我们常规用的2%利多卡因5ml中加入肾上腺素8滴），术中不出血，而在肾上腺素作用消失后，血管扩张发生出血[9]，因此，对于有高血压病史的高龄患者术前详细询问用药情况，术中局麻药中适当少加肾上腺素，术后局部绷带加压包扎及冰敷[10]等，是降低和防止术中及术后出血的有益措施。

以往对因赘皮导致的先天性下睑倒睫多采用下睑穹隆皮肤缝线法手术[11-12]，但手术后易于复发，因此，我们主张对于这类倒睫患者首选下睑赘皮切除法予以矫正[7]，本组中的复发性倒睫病例中有41例71眼患者的前一次手术方式均为缝线法，此次复发后经下睑赘皮切除之后倒睫得以矫正，但对于在内眦附近下泪小点前方的倒睫，由于术区距离下泪小点过近，为避免损伤泪点有时术后局部倒睫可能矫正不足，如果倒睫不再造成角膜的损伤可以不必再次手术，否则需要再次手术进一步矫正，对于只有局部几根倒睫的复发患者可以采取局部睑缘前层后退术，效果确实且避免了再次皮肤切口的可能。

本组中有1例切口愈合不良的患者是在术后5天拆线发生的，考虑拆线过早所致。对于既往从未接受过任何切开法手术的幼年患者，术前需要详细地询问家族中是否有瘢痕体质患者，对此类患者更不宜过早拆线，另外术后局部应用促进伤口愈合药物[7]对于这类患者的切口愈合以及防止瘢痕形成也大有益处。

老年性下睑内翻倒睫最常见而简捷的手术方法有眼轮匝肌缩短法（Wheeler术），外眦部梭形皮肤切除术（Fox术）[13]以及在此基础上的一些改良手术[14-16]。老年人皮肤弹性较差，因此在去除下睑皮肤时一定掌握宁少勿多的原则，并且去皮量的多少要在局部注射麻醉药之前设计，否则在组织肿胀的情况下确定去皮量容易产生误差。本组中有2例因去皮过多发生了下睑外翻，经过3个月的观察都恢复了正常，所以对于怀疑因去皮过多产生的外翻不要过早干预，随着局部瘢痕的软化大部分能够自行恢复避免了再次手术。但有些患者因为合并了下睑水平向的松弛，外翻难以恢复，则需要手术矫正下睑的松弛，此外，我们发现本组的18例19眼的老年性复发性倒睫的患者均有下睑张力差的因素存在，是否存在下睑的松弛状态可通过下睑复位试验和下睑牵拉试验进行判断：下睑复位试验的方法是将下睑向下牵拉时如果存在下睑的松弛，则松开牵拉后下睑不能自动回复到原下睑的正常位置；下睑牵拉试验是指将下睑向前牵拉离开眼球，测量眼球与睑缘中点的距离，如果距离大于8mm，则说明存在下睑水平向松弛[17]。对于老年性下睑痉挛性内翻倒睫的患者术前一定要评估下睑的张力状况，对于伴有下睑松弛的患者最好在第一次手术的同时予以矫正，从而避免并发症的发生及减少患者需要经受再次手术的痛苦。我们采取了全层眼睑缩短术矫正老年性复发性下睑倒睫以及倒睫术后并发的下睑外翻，恢复了下睑张力，此方法简单实用，既能矫正内翻又能矫正外翻[18]，而且手术切口在外眦的皮肤皱褶处术后瘢痕不明显，易为患者接受。

总之，手术前详细的询问病史及家族史、细致的眼部检查，从而选择最适合每个患者的个体化手术方式，术后针对患者不同年龄及体质采取不同的处理，是减少术后并发症发生的关键所在。

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Prevention and treatment on com plications due to lower eyelid entropion trichiasis surgery

ZHAO Suyan,TIAN Yanjie.
Third Hospitalof Peking University,Beijing 100191,China

OBJECTIVE To discuss the causes,prevention and treatment of the complications due to lower eyelid entropion trichiasis surgery.METHODS A retrospective studywas carried out consisting 68 cases（102eyes）with complications due to the surgery.These complications included 2 cases（2eyes）of bleeding,4cases（4eyes）ofectropion,3cases（6eyes）ofabnormalhealing and 59 cases（90eyes）of recurrence.Lower eyelid ectropion patients and senile lower eyelid entropion trichiasis patientswith flaccid lower eyelid were treated with lower eyelid shortening.The overriding fold of skin in congenital recurrent entropion was removed as its therapeutic strategy. RESULTS Allectropion and 57 casesof recurrent trichiasiswere cured,4months to 6 years following-up showed no relapse.Entropion inmedial canthalapproximate to lower lacrimalpunctum nothaving been fully settled in two cases（4eyes）of congenital entropion were solved by reoperation.CONCLUSIONS Individualized surgical planning and cause-targetingmanagementafter surgery forevery patientwas the key to decrease surgical complicationsespecially the recurrence ofentropion trichiasis.

entropion and trichiasisof lowereyelid;surgicalcomplications

R777.1+5

B

1002-4379（2017）031-0178-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.01.010

北京大学第三医院眼科，北京100191

赵素焱

E-mail：zuypuec@163.com