基于“玄府”学说探析“逆流挽舟”法之组方思路

李冀，何君，于金洋

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

理论探讨

基于“玄府”学说探析“逆流挽舟”法之组方思路

李冀，何君*，于金洋

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

立论玄府学说，从理法方药四个层次对“逆流挽舟”法进行解析，提出“逆流挽舟”法实系开通玄府之治。进而阐发“逆流挽舟”法是一种普遍的治疗法则和组方思路，尤其是对于疾病的某些特定阶段有其特殊的指导意义。

逆流挽舟;开玄府;逐邪气;升降出入

1 “逆流挽舟”法治痢

“逆流挽舟”法系从败毒散而出，其特点是用轻清宣散之风药，以解肠道玄府之闭郁。此法既可用于痢疾气分证，又可用于痢疾血分证。痢疾血分证取法“逆流挽舟”为历代医家治痢共识。《太平惠民和剂局方·泄痢方》中收载的痢圣散子乃此法治痢之方。又金代李东垣所著《兰室秘藏·泄痢门》所载升麻补胃汤“治……肠澼下血，唧远散漫如筛……血色紫黑，病名湿毒肠澼”，其方组成为“白芍药，一钱五分、升麻、羌活、黄芪，以上各一钱，生地黄、熟地黄、独活、牡丹皮、炙甘草、柴胡、防风，以上各五分。当归身、葛根，以上各三分，肉桂 少许 ”;又载益智和中汤“治肠澼下血，或血色紫黑，腹中痛，腹皮恶寒，右手关脉弦，而喜热物熨之，内寒明矣。”其方组成为“肉桂，一分，桂枝，四分，牡丹皮、柴胡、葛根、益智仁、半夏，以上各五分，当归身、炙甘草、黄芪，以上各一钱，白芍药，五分，干姜、少许”［1］。至明代缪希雍在《先醒斋医学广笔记·痢》则云:“其证大都发热，头痛，口渴，烦躁，下痢，溺涩，”“治法当清热解毒表散为急，如升麻、葛根、柴胡、黄芩、黄连类。”［2］清初喻嘉言首倡“逆流挽舟”法，重推败毒散。其后有徐灵胎在《徐大椿医学全集·痢疾》载人参败毒散和加味防风汤，后者的组成是:“麻黄、钱半、苍术、钱半、川芎、钱半、防风、钱半、白芍、钱半，酒炒、藁本、钱半、桔梗、八分、白芷、钱半、甘草、八分”。徐氏解释道:“肠胃受风不能化气而糟粕不传，故下痢不止而头痛身热。防风散风邪以胜湿，麻黄开腠理以逐邪，羌活散太阳之邪，白芷散阳明之邪，川芎行营卫之气，白芍敛胃肠之阴，苍术燥湿强脾气，藁本升阳散外邪，桔梗开提肺气，甘草甘缓和中。使风散湿除则肠胃清和而振传送敷化之机。”［3］至晚清蒋宝素先生，可谓对于治痢独具手眼者，其在《问斋医案》中对痢疾的认识和治疗有着精辟的见解:“经以肠澼便脓血，即痢之赤白，乃暑湿君火为患，广肠生痈，与溃疡同法，故有身热，脉浮大，噤口不能食之忌。”“白痢乃热伤气分，犹痈疽出白脓之理;赤痢热伤血分，阴络受戕，甚于白痢，防成休息;痢成口噤，本是危疴。”［4］这段论述基本概括了痢疾的发生、发展、转归。对于治疗，蒋氏认为:在气分用“白丑末、白头翁、黄芩、金银花、生木香、尖槟郎、桂府滑石、炙甘草”;在血分用“赤芍、当归、黄连、黑山栀、川黄柏、犀角片、大生地、制军”［4］。在气分以黄芩之苦燥，槟郎、木香之辛散，白丑之荡涤，白头翁、金银花清热解毒，力图速去其邪，防其闭郁成毒，确为正治之法;在血分以栀子金花汤合犀角地黄汤侧重于以方示法，告诫学人病入血分，除正治之外，当须防其变证。是故以芩、连清热泻火解毒;生地、赤芍以清热凉血以解毒;一派苦寒恐其冰伏邪气，凉遏玄府，故佐以辛温之当归。用制军者，盖为酒军，取其凉血止血，荡涤邪气，而假酒之辛散以不致凉遏。佐以山栀、犀角既助芩连以清热解毒，透邪外出，又防热入心包于未然。用药虽与败毒散异，而其组方思想仍宗“逆流挽舟”。在该书中蒋氏载有一则医案颇堪玩味:“痢疾挟表，宜先服人参败毒散。人参、白茯苓、柴胡、羌活、独活、前胡、枳壳、桔梗、炙甘草。昨服人参败毒散，得汗表解，痢益甚，腹痛，后重赤多，不欲食，防成口噤，香连顺气汤加减主之。赤芍、当归、川黄连、生木香、尖槟榔、炙甘草、黄芩、生大黄、细滑石。昨服香连顺气汤略加减，痢之赤白畅行，腹痛里急后重俱减，饮食亦进，再以东垣法善后。人参、黄芪、炙白术、炙甘草、当归身、陈橘皮、柴胡、绿升麻、生木香、生姜、大枣。”书中又说:“疟疾转为痢为逆，乃暑毒湿热痰滞下注，不致噤口为妙，河间法挽之。赤芍药、当归身、川黄连、云木香、尖槟榔、炙甘草、生大黄、黄芩、金银花。”［4］用于救逆挽之之法，不用羌、独等辛温而用芩、连、金银花等苦寒辛透之品，及时防止逆传心包所见之高热、昏迷、惊厥等类似温病之证，可谓深明“逆流挽舟”法者。

从以上方剂与治验可知，治痢疾血分之便脓血取法“逆流挽舟”者，乃是历代医家之共识，其源流久远，应用也不局限于败毒散一方。该法的明确提出，提高了对痢疾辨证论治水平，完善了痢疾的治法。

2 “逆流挽舟”法的拓展

“逆流挽舟”法不局限于治疗痢疾，而是一种普遍适用的治病思想和组方思路。邪气伤人，多由表及里，故正气祛邪，则是由里及表。组方用药虽各有所异，其目的亦皆是祛邪外出。故所谓“逆流”者，即逆邪气深入之势，所谓“挽舟”者，即驱邪气以外出，其在本质上属于“祛邪”之法。“逆流挽舟”法实系开玄府逐邪气之治，又与广义的“祛邪”有所区别。“逆流挽舟”法主要针对邪气对玄府的深度闭郁，致使气血津液营卫精神不得正常升降出入，其特点是“开”和“通”。该法的重要的临床价值在于指导一些特殊的证候或疾病的某一特定阶段。约之有三:

其一，外来实邪对玄府的闭郁或痹阻之证。外来实邪之中以寒、热(火)、暑、湿四邪最易闭郁或痹阻玄府。此四邪侵袭人体，其患之特点为闭郁，其治之核心为开逐。人体功能的正常则有赖于气血津液的正常运行，气血津液的正常运行又有赖于玄府之正常启闭。故寒邪束表者，治以麻黄汤;直中三阴，真阳衰微者，治以回阳救急汤，而特别强调“入麝三厘”，斩关直入，速奏其功;寒湿闭郁神窍者，治以苏合香丸;温热伤气分者，治以银翘散;热入营血者，治以清营汤，仍强调“透热转气”;热伏阴分者，治以青蒿鳖甲汤，以青蒿之辛，开启血分闭郁之玄府，以“先入后出”，使伏热得透，诸凉血药得入;热闭神昏者，治以安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等。所用方剂虽针对病因而辨证论治，但无不强调启闭开窍，用药皆具有辛散宣透之特点，故其治实属开玄府逐邪气之治。

其二，内生病理产物停聚之证。临床所见之包块、瘤肿，属于中医学癥积的范畴，常责之于痰、瘀。玄府是气血津液升降出入的场所，若其闭郁则气血津液运行失常，停聚于局部而成痰、成瘀。痰、瘀又能加重对玄府的闭郁，如此恶性循环则怪证蜂起，故有怪证多痰、多瘀之说。其治虽为化痰软坚、活血化瘀，但无不佐以理气之品。盖理气之品味辛气锐更擅冲破郁闭积聚，使玄府启闭正常而痰瘀得以周流运化。是故治痰基础方二陈汤，以陈皮行气解郁，半夏化痰散结，配伍精当，故为千古名方;治妇人素有癥块，妊娠胎漏不止之桂枝茯苓丸，方用桂枝以辛通玄府以助瘀血运化;治风寒湿痹或中风之小活络丹，以辛烈之二乌、乳、没开玄启闭合南星之化痰、地龙之通络，使痰瘀得化而肢体筋脉颓势得振;治阴疽之阳和汤，方用麻黄、白芥子以冲破阴寒对玄府的密闭以助扶正之品对痈脓的外托。另有临床报道用五积散、阳和汤治疗子宫肌瘤，其理亦不外此。

其三，久病正虚不用之证。此处之不用包含脏腑功能的委顿和四肢经脉的痿弱。脏腑功能的正常依赖于气血津液的濡养和正常气化。若脏腑玄府之闭郁，则影响气血津液的升降出入，进而影响脏腑的正常生理功能。而这种脏腑委顿以脾胃最为突出，兹以脾胃为例予以说明。李东垣堪谓治脾胃之宗师，在其著作《脾胃论》中多处言及“脾虚”“阴火”，并创制补脾胃泄阴火汤、升阳汤、升阳益胃汤、防风通气汤、补中益气汤、调中益气汤等方［5］。纵观诸方，皆有一明显特点，即配伍数味风药。李东垣师从刘河间，而刘河间所倡之“火热病机”，其核心是邪气闭郁玄府，气热怫郁，郁而化火。并且，刘河间认为玄府闭郁是百病之根。是故李氏配伍风药，其一，取风药辛散芳香之性，复脾升清之性以醒脾;其二，使玄府开，气液流行，则脾胃功能健旺使湿浊能化，虚者能补。方中风药寒热并用亦有两种意图。一是，针对实邪非辛不散、非温不化的特点，故配伍辛温之风药;二是，湿郁玄府，恐其有化热之势，故佐以辛凉。如是，则玄府开，闭郁解，脾胃自旺而阴火自除。至于痿弱不用，多责之于虚。由于种种原因使经脉玄府闭郁，气血津液升降出入障碍，继而痰瘀痹阻玄府致其不用。故该证是本虚标实，其治虽在于补虚，然必佐以宣散之品使玄府开通，气液流行，方可使痰瘀得化，络滞得通，虚能受补。正如治疗喑痱重症的地黄饮子中配伍远志、石菖蒲以开窍。

［1］李东垣.兰室秘藏［M］.北京:中国医药科技出版社，2011:75.

［2］缪希雍.先醒斋医学广笔记［M］.北京:人民军医出版社，2012:52.

［3］徐大椿.徐大椿医学全集［M］.北京:人民卫生出版社，1988: 1374.

［4］蒋宝素.问斋医案［M］.北京:学苑出版社，2012:12-17.

［5］李东垣.脾胃论［M］.北京:中国医药科技出版社，2011:38.

R22

A

1002-2406(2017)02-0042-02

李冀(1960-)，男，教授，博士研究生导师，主要研究方向:方剂配伍规律及药效物质基础研究。

何君*(1989-)，男，硕士研究生，主要研究方向:方剂配伍规律及药效物质基础研究。

2016-06-15

修回日期:2016-07-10