临床药师对肿瘤患者的药物重整实践

陈 敏，张国伟，杜 鸣，夏 飞，许 鑫，胡光煦，廖亚玲，高礼杰#

(1.湖北省第三人民医院药学部，湖北 武汉 430033； 2.广州军区武汉总医院药学部，湖北 武汉 430070)



临床药师对肿瘤患者的药物重整实践

陈 敏1*，张国伟2，杜 鸣1，夏 飞1，许 鑫1，胡光煦1，廖亚玲1，高礼杰1#

(1.湖北省第三人民医院药学部，湖北 武汉 430033； 2.广州军区武汉总医院药学部，湖北 武汉 430070)

目的：探讨临床药师在肿瘤患者药物重整实践中的作用，为肿瘤患者提供安全、有效、精准的用药方案。方法：临床药师对5例肿瘤患者用药情况进行分析，制订药物重整方案。结果与结论：针对5例患者的不同情况，临床药师通过询问既往用药史、进行住院期间用药医嘱监护及出院后用药随诊，发现了潜在的药害事件，并对药物选择不当、联合用药不合理等情况进行了干预。协助临床医师优化了用药方案，保障了患者用药合理性。

临床药师； 药物重整； 肿瘤患者； 用药偏差

药物重整(medication reconciliation, Med-Rec)最早由Pronovost等[1]于2003年提出，之后经多次修订，并无统一定义。2006年卫生保健组织认证联合会将药物重整定义为：比较患者目前正在使用的药物与入院前或转科前药物医嘱是否一致的过程[2]。而Sen等[3]则将药物重整定义为：获取患者完整、准确的用药信息并制订用药清单，根据该清单为患者治疗中的各环节提供合理用药方案的过程。研究结果显示，药师参与药物重整、用药教育及出院后电话随诊可有效降低高危患者再入院率和急诊发生率[4]。最新统计结果显示，2011年我国每10万人中有恶性肿瘤患者250例[5]。这些患者中大部分因放疗、化疗需反复住院或转院，在治疗过程中难免存在漏服药物、重复用药或药物相互作用等用药偏差。然而国内针对肿瘤患者开展药物重整的相关文献较少。为减少湖北省第三人民医院(以下简称“我院”)肿瘤科住院患者治疗过程中可能存在的用药偏差，我院临床药师参照卫生保健组织认证联合会的要求，为患者制订药物重整方案，并对药物重整典型案例进行分析，以期为肿瘤专科临床药师开展药物重整提供参考。

1 既往用药偏差重整案例

1.1 查找药害事件

李义秀等[6]引用诺氏评估量表法在肺癌患者中开展药物重整，通过半定量法精准的找出药害性事件诱因。我院临床药师通过对肝癌患者既往用药进行重整，及时发现了1例潜在的药害事件。如某男性患者，61岁，因“肝癌术后2个月余，心慌不适，大便颜色为黑色”入院。入院后血常规检查：红细胞计数3.4×1012/L、血小板计数82×109/L、血红蛋白113 g/L、血糖16.1 mmol/L；便常规：隐血(++)；心率130次/min。入院诊断：肝细胞癌；肝硬化伴食管静脉曲张，脾大；2型糖尿病；消化道出血；心慌原因待查。患者既往无心脏病史，无便血、咯血等症状，故不排除为食管静脉曲张所致消化道出血。临床药师仔细询问患者既往用药史，了解到患者入院前长期应用西洛他唑改善微循环。文献报道，西洛他唑及其代谢产物可阻碍腺苷酸环化酶cAMP的降解、转化，从而升高血小板计数及血管内cAMP水平，抑制血小板聚集，长期使用可增加出血风险[7]。国外文献报道，西洛他唑可加快患者心率，导致心慌不适等症状[8]。故临床药师考虑患者消化道出血、心慌不适可能为西洛他唑所致不良反应，若继续使用西洛他唑可能加重病情，建议暂停西洛他唑，临床医师采纳。停药第5日，患者心慌症状缓解，粪便颜色为黄色，血小板计数有所升高，便常规检查隐血(-)，心率降至90次/min。该案例表明问诊患者既往用药史对于及时发现药品不良反应、提高病因分析的准确性具有重要意义。

1.2 选择合适的镇痛药

某男性患者，39岁，因“肝癌介入术后1年余，腹部胀痛并加重2周”入院。入院后肝功能检查：天门冬氨酸氨基转肽酶330.8 U/L、丙氨酸氨基转移酶308.1 U/L、γ-谷氨酰转移酶756.7 U/L，提示肝损伤严重。患者自诉近期腹部胀痛控制不佳，入院后自行使用双氯芬酸钠止痛且未告知医师，疼痛评分维持在5分左右。临床药师仔细询问患者既往镇痛药使用情况，了解到患者入院前长期应用双氯芬酸钠，疼痛加重时自行加大剂量。临床药师分析后认为，患者一直以来疼痛控制不明显考虑可能为双氯芬酸钠的“天花板效应”。且该药及其代谢产物可通过损伤肝线粒体、促进肝细胞凋亡诱导肝毒性[9]。患者诊断为肝癌，已出现肝损伤，若继续使用该药可能进一步加重肝损伤，故临床药师建议将双氯芬酸钠更换为阿片类镇痛药。但患者因恐惧阿片类镇痛药的成瘾性而拒绝用药。临床药师加强对患者的用药宣教工作：阿片类镇痛药在合理使用的情况下，成瘾性较小，与非甾体抗炎药比较，其止痛效果更强、肝毒性更小。最终患者接受了建议，疼痛评分控制在1～2分，肝损伤也得到进一步控制。该案例为癌性疼痛患者镇痛药选择的重整案例，临床药师通过问诊患者用药史，发现既往用药方案存在的偏差并制订药物重整方案，及时缓解了患者的疼痛，提高了患者的生活质量；通过对患者进行用药教育，增加了其用药依从性，保障其使用药物持续性。

2 住院期间用药偏差重整案例

2.1 避免药物相互作用

某男性患者，83岁，因“滤泡性淋巴瘤综合治疗5年余，胸闷、喘气加重2 d”入院。入院诊断：滤泡性淋巴瘤；消化道恶性肿瘤；骨继发恶性肿瘤；慢性肾衰竭。患者既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病史，长期服用普伐他汀、氯吡格雷、单硝酸异山梨酯进行治疗。临床药师对比既往用药清单与当前用药医嘱时发现，患者该次入院应用阿托伐他汀调节血脂。由于氯吡格雷与阿托伐他汀均经过CYP3A4酶的代谢，阿托伐他汀可竞争性抑制CYP3A4酶激活氯吡格雷，从而抑制氯吡格雷活性代谢产物的产生，使其抗血小板活性减弱；而普伐他汀不经过CYP3A4酶代谢，故不影响氯吡格雷的降血小板作用，与阿托伐他汀比较，普伐他汀与氯吡格雷联合应用出现心血管事件的风险更低[10]。临床药师综合考虑后认为，患者高龄且伴有心、肺功能下降，为减少心血管事件风险，建议将阿托伐他汀更换为普伐他汀，临床医师采纳。该案例中，患者基础疾病较多，使用药物种类繁杂，临床药师将患者入院前3个月所用的药物根据病种进行分类并制作药物清单，与当前用药医嘱进行比对后，找出了用药偏差并给予及时纠正，保证了治疗效果，降低了不良反应的发生风险。

2.2 选择合适的抗菌药物

某男性患者，71岁，因“诊断食管癌10 d”入院，拟进行放疗。放疗5次后，患者出现间断发热，体温最高达38.2 ℃，有咳嗽、咳痰症状。血常规检查：白细胞计数17.77×109/L、中性粒细胞计数15.32×109/L、中性粒细胞百分比86.2%；C反应蛋白70.62 mg/L、降钙素0.501 ng/ml；血培养检查：肺炎克雷伯菌,超广谱β-内酰胺酶(extended spectyumβ-lactamases,ESBL)(+)，对左氧氟沙星、环丙沙星、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、庆大霉素、亚胺培南及美罗培南敏感，头孢他啶中介，余耐药，菌血症诊断明确。由于合并感染性疾病不利于放疗，故暂停放疗，给予头孢他啶联合左氧氟沙星抗感染治疗。5 d后，复查血常规和C反应蛋白，各指标稍有下降但仍高于正常上限，降钙素无明显变化，咳嗽、咳痰及发热症状未缓解。临床药师查看既往用药清单，发现患者入院前有反复应用抗菌药物史，且与当前所选用药物的抗菌谱相似，考虑抗感染效果不明显可能与细菌耐药相关。《中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识(2014版)》规定，碳青霉烯类抗菌药物为产ESBL的菌血症患者经验性治疗的首选药物，在耐药率低的区域，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂也可作为选择[11]。故临床药师建议将抗菌药物调整为含β-内酰胺酶抑制剂复方制剂或碳青霉烯类，临床医师采纳建议，给予美罗培南抗感染治疗。7 d后，血培养检查为正常菌群，血常规中异常指标、C反应蛋白及降钙素原各指标均明显下降，未再出现咳嗽、咳痰及发热症状，感染控制后继续进行放疗。临床药师通过药物重整，了解了患者抗菌药物用药历程，结合患者当前的病情，及时调整抗菌药物品种，有效控制了感染，降低了感染疾病对放疗产生的影响。

2.3 出院后用药偏差重整案例

某女性患者，47岁，因“乳腺癌术后复发3年”于2016年8月24日入院。患者主诉右肩部及右上肢肿胀感，有手指麻木不适。实验室检查：糖蛋白抗原CA15-3 33.6 U/ml、糖类抗原CA199 46.43 U/ml、癌胚抗原11.8 μg/L、铁蛋白361.2 ng/ml。给予多西他赛120 mg联合卡培他滨500 mg进行第1个周期化疗，化疗后，患者肩部及右上肢肿胀稍有好转，出院。临床医师嘱患者于9月16日返院进行下个周期的化疗。但患者因忙于其他事情未能如期至医院进行化疗。临床药师电话随诊得知患者欲延长化疗间隔。临床药师综合考虑认为，多西他赛是通过阻断细胞有丝分裂及G2/M期来抑制肿瘤细胞[12]，若延长化疗周期间隔，将导致肿瘤细胞对药物的敏感性减弱，故建议患者按时化疗，患者采纳，及时返院治疗。临床药师对患者的化疗周期进行监护，并在出院后进行电话随诊，及时了解了患者化疗后的反应并保证了后期化疗的持续性，避免了因化疗不规律导致的治疗失败。

综上所述，临床药师积极发挥自身作用，通过多种方式进行及时、有效的药物重整实践，可提高治疗效果、保证合理用药。 Sebaaly等[13]调查显示，药师对住院患者开展药物重整可有效规避用药差错，减少患者医疗费用。但目前我国药物重整实践仍存在较多问题，如医务人员药物专业知识不足、任务分配不明确、缺乏协作能力、各级医疗机构对药物重整理解存在差异[14]；未制订统一、标准的工作流程；住院医师和护士完成大部分药物重整工作等，需要不断进行完善。相关调查结果显示，临床药师完成药物重整工作更有助于降低药疗偏差的发生率、获取更精准的药物信息[15]。因此，临床药师应不断丰富自身知识，转换思维，以便更好地完成药物重整工作，促进临床合理用药。

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Medication Reconciliation Practice for Cancer Patients by Clinical Pharmacists

CHEN Min1, ZHANG Guowei2, DU Ming1, XIA Fei1, XU Xin1, HU Guangxu1, LIAO Yaling1, GAO Lijie1

(1.Dept.of Pharmacy,the Third People’s Hospital of Hubei, Hubei Wuhan 430033, China; 2.Dept.of Pharmacy, Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Command, Hubei Wuhan 430070, China)

OBJECTIVE: To probe into the effect of clinical pharmacists in medication reconciliation practice on cancer patients, and provide safe, effective and precise medication regimens for cancer patients. METHODS: Medication on 5 cancer patients was analyzed by clinical pharmacists, so as to formulate medication reconciliation regimen. RESULTS & CONCLUSIONS: For different situations of 5 cancer patients, clinical pharmacists had found latent adverse drug reactions after inquiring about medication history, monitoring on medical orders during hospital stays and post-discharge follow-up clinics, and carried out intervention on inappropriate drug selection and irrational drug combination, so as to assist clinicians with optimizing medication regimen and ensure rational drug application for patients.

Clinical pharmacists; Medication reconciliation; Cancer patients; Medication deviation

R969.3

A

1672-2124(2017)07-0989-03

2017-02-06)

*主管药师。研究方向：临床药学。E-mail:383193522@qq.com

#通信作者：主管药师。研究方向：医院药学。E-mail:gaolijie@sina.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.07.042